Abortamento e Gravidez ectópica

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Abortamento 
Conceito: 
Considera-se aborto a expulsão ou extração de 
feto com menos de 500 gramas ou abaixo de 
20/22 semanas de gestação. 
Pode-se ser dividido em: 
• Precoce (antes de 12 semanas) – não 
há partes ósseas; 
• Tardio entre 12 e 20 semanas. 
• Espontâneo 
• Provocado – estupro, risco de morte 
materna avaliada por 2 médicos e 
anencefalia. 
Sinal cardinal no abortamento é o 
sangramento vaginal. 
 
Incidência 
Subclínico – a gestante muitas vezes nem sabe 
que está gravida, apenas teve “atraso 
menstrual” e nem percebeu. 
Clínico = 10-15% das gestações. 
• 80% antes das 12 semanas de 
gestação. 
• Se BCE ou BCF presentes <10% 
Etiologia 
Esporádico ou habitual (>3 abortamentos). 
• Esporádicos – 50 a 80% são por 
anormalidades cromossômicas, 
principalmente aneuploidias, 
trissomias e monossomias. 
• Habituais – 3 ou mais abortamentos na 
mesma gestante. Pensar em: 
incompetência istmo cervival, 
síndrome do anticorpo antifofolípide. 
Classificação clínica: 
• Abortamento evitável / ameaça de 
abortamento 
• Completo 
• Incompleto 
• Inevitável 
• Retido 
• Séptico 
• Infectado (sem disseminação 
sistêmica) 
• Gestação anembrionada 
Fazer diferenciação porque cada um tem uma 
conduta diferente, então o que vamos ter de 
diferenciação: 
Abortamento espontâneo: 
• incidência alta – 15 – 20% das gestações. 
• Fatores de risco: n° de gestações (multíparas é 
mais comum), precocidade da gravidez, idade 
materna (>35 anos) e no 1º trimestre vai ter 
incidência de alteração no cariótipo (50% com 
alterações), alterações anatômicas do útero da 
mãe, substancias tóxicas, tabagismo, estresse, 
radiação. 
Ameaça de abortamento: 
QC: paciente tem sangramento, mas o feto tem 
vitalidade, sem alterações de colo uterino, e 
gestação abaixo de 20-22 semanas. 
Caracteriza-se pelo sangramento vaginal, com 
colo impérvio e ausência de atividade contrátil 
uterina dolorosa. 
Excluir outras causas como pólipos, carcinoma 
de colo uterino, sangramento da parede 
vaginal. 
Estas pacientes devem ser monitoradas com 
Beta-HCG e ecografia. 
Conduta: Em caso de feto vivo orientada a 
repouso e uso de anti-espasmódicos (apesar de 
nenhum trabalho bem ter mostrado seus 
Isabela Terra Raupp 
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benefícios). Sendo o mais importante confortar 
a gestante. 
Não vamos considerar> 22 com dor, porque 
consideramos parto prematuro. 
Abortamento completo: 
Paciente em casa, com cólica muito forte e teve 
sangramento moderado em coágulo/massa e a 
partir dali o sangramento reduziu e a cólica 
também. No exame, percebemos que o útero 
teve involução e o colo está fechado. Faz o 
ecocardiograma para ver vitalidade fetal. 
Pedimos para paciente observar o 
sangramento e o diagnostico é de abortamento 
completo. 
Incompleto/inevitável: 
Paciente já chega sangrando com colo pérvio 
com certa dilatação e se observa restos 
ovulares saindo no exame especular ou na luva 
com o toque. 
 Paciente já tem modificação do colo, pode ser 
mais tardio com o colo fino e modificado e as 
vezes já rompeu bolsa e o feto ainda tem 
vitalidade. 
Conduta: Paciente deve ser hospitalizada, 
solicitar hemograma, tipagem sanguínea e se 
necessário reserva de CHAD. 
 Fazer US para diagnostico, se o feto está na 
cavidade uterina. 
 Temos que fazer esvaziamento da cavidade 
<12 semanas, não precisa usar nada ou pode 
fazer curetagem ou AMIU (Aspiração manual 
intrauternina) que é o mais indicado e fazer 
esvaziamento. Se não fizer, há risco de infecção 
e hemorragia. 
Quando > 12 semanas e feto retido, ou colo 
fechado deve-se usar o misoprostol 400mcg a 
cada 4 horas via 
vaginal até a 
expulsão do feto e 
após realizar a 
curetagem ou AMIU. 
Fazer 
imunoglobulina anti-
RH para pacientes RH 
negativas. 
Infecção ou sangramento excessivo 
Sempre pedir hemograma, tipagem sanguínea 
– reposição de sangue! 
Séptico/infectado 
Geralmente acompanhado de manipulação 
uterina. Antigamente era mais comum pela 
tentativa de aborto com materias 
contaminados e as pacientes chegavam 
perdendo a vida em estado grave. 
A infecção inicia no endométrio e dissemina 
para o paramétrio, peritônio, linfáticos e 
circulação sistêmica. 
Ele pode ser retido, incompleto ou completo. 
QC: são febre, dor à mobilização uterina, 
irritação peritoneal e saída de secreção 
purulenta. 
Conduta: Devemos repor volume e solicitar 
provas de função renal, hemograma e tipagem 
sanguínea. 
Antes de realizarmos a curetagem uterina 
devemos iniciar uma cobertura com 
antibióticos (geralmente predomínio de 
bactérias gram negativo e anaeróbias). Usa-se 
geralmente penicilina cristalina, gentamicina e 
metronidazol. 
Retido: 
Com o uso da US, o diagnóstico passou a ser 
mais precoce (abortamento antes de quadro 
de sangramento), se faz também controle 
ecográfico ou beta-HCG diminuindo. 
Deve-se fazer tipagem sanguínea e Rh e no 
fechamento do diagnóstico. 
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 Temos que preparar o colo, porque ele está 
fechado e não está preparado para o 
abortamento. Quando o feto já é > 10 semanas 
a gente precisa esvaziar, então usamos 
misoprostol vaginal 800 mg diários (4 de uma 
vez ou separados), pode repetir em 2 dias se 
houver necessidade, mas raramente acontece. 
Se não tiver como encaminhar para cariótipo, 
precisamos descartar mola hidatiforme pelo 
anatomopatológico. 
Aborto provocado 
O aborto, no Brasil, é legal somente nos casos 
de gestação decorrente de estupro, gestação 
que coloca em risco a vida materna e nos casos 
de feto com anencefalia. Mas ainda é uma 
prática comum de interrupção de gestações 
indesejadas. 
Aborto de repetição 
É definido como 3 ou mais abortos 
consecutivos e devemos indicar para procurar 
a causa, mas pode começar com 1 em mulheres 
com idade mais avançada. 
0,5 a 3% dos casais tem aborto de repetição e 
50% deles conseguimos identificar a causa. 
- Fatores genéticos: Se tem o cariótipo do 
abortamento, devemos fazer cariotipagem dos 
pais para ver se tem alteração de catiotipo dos 
pais e saber a chance de futuros abortamentos. 
Ocorre em cerca de 3 a 8%. 
- Fatores anatômicos: Ocorre em Cerca de 9 a 
16% das mulheres com abortamento de 
repetição. Os defeitos mais comuns são: 
sinéquias uterinas, septo uterino, útero em T, 
útero bicorno. Diagnóstico pela histeroscopia. 
Tratamento controverso. Pode-se realizar a 
cerclagem uterina. 
- Incompetências istmo cervivais: principal 
causa de abortamento tardio (2° trimestre) – 
perda de líquido e sangue (ruptura de bolsa) 
sem dor praticamente e chega com colo 
dilatado e feto expulsando. Se chegar com 
modificação menor, pode tentar realizar 
cerclagem, mas a indicação é que em gestação 
futura em torno de 14-16 semanas, fazer 
cerclagem no colo uterino para fazer com que 
segure mais tempo, pode ter parto pré-termo, 
mas com feto viável. 
história de parto prematuro entre 32 e 34 
semanas e no PA sem dor, com história de 
sangramento <20 semanas, no toque vai ter 
bolsa herniada integra e colo abrindo. A partir 
do momento que o feto começou a crescer, o 
colo não consegue segurar a gestação e 
começa a abrir. 
Tratamento: na segunda gestação, após fazer 
um US de 12 semanas que mostre vitalidade do 
feto, se faz cerclagem (pontos perto do útero e 
amarrar eles, evitando parto prematuro). 
- Fatores endocrinológicos: mais comum 
nestes casos é a insuficiência de corpo lúteo, 
que produz ambiente desfavorável a 
implantação do blastocisto. Investiga-se com 
biópsia endometrial na fase lútea tardia e uma 
diferença de 3 dias ou mais faz o diagnóstico. 
Tratamento com progesterona. 
- Fatores imunológicos: Presença de 
anticorpos antifosfolipídeos (anticorpo lúpico 
anticoagulante e anticorpo anticardiolipina) é 
detectada em 15 a 20% das pacientes com 
abortamento habitual. Síndrome do anticorpo 
antifofolípide– colo normal, causado por 
trombofilia autoimune. Clínica: tromboses, 
abortamentos espontâneos, distúrbios 
neuropsiquiátricos. Diagnóstico com critérios 
bem, definidos. 
 Tratamento – iniciar desde o início da 
gestação: AAS 100 mg/dia parar 5 dias antes e 
Heparina em baixa dose até 24 h antes do 
parto. 
 
- Infecciosa: Doxaciclina para prevenir 
principalmente em diagnostico de clamídia – 
discutido = fazer antes do ciclo menstrual para 
prevenir. 
 
 
 
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Gestação ectópica 
Conceito 
Considera-se como gestação ectópica toda 
gravidez com implantação fora da cavidade 
endometrial. Podendo ocorrer nas trompas, 
ovários, cavidade abdominal, colo uterino, etc. 
Acredita-se numa incidência em torno de 1 a 
2%. 
Localizações comuns 
 
Fatores de risco 
- Doença inflamatória pélvica prévia 
-Cirurgia tubária prévia 
-Gestação ectópica prévia 
-Técnica de reprodução assistida 
-Falha de métodos anticoncepcionais (DIU e 
laqueadura tubárea) 
-Tumores anexiais 
-Tabagismo 
-Idade materna avançada (> de 35 anos) 
 
Quadro clínico 
• dor abdominal 
• atraso ou irregularidade menstrual 
• dor lombar – sangramento 
pressionando o retroperitônio 
• dor em região escapular – irritação 
pélvica 
• abdome agudo 
• Lipotimia 
• Pode causar choque hipovolêmico 
Diagnóstico 
• Palpação de massa axial. 
• Pede beta-HCG e se correlaciona com 
achados do US. 
• A culdocentese (aspiração do saco) só 
tem valor se for positiva e só faz 
diagnóstico de hemoperitôneo. 
• Em gestações normais o beta-HCG 
deve subir em 48 horas no mínimo 
66%; nas gestações ectópicas como a 
invasão trofoblástica é menor a 
produção de beta-HCG é menor. 
• Com o US já se diagnostica 
precocemente: com 4 -5 semanas 
temos que ver saco gestacional e com 
5 tem que ver resquício do embrião e 
com 6 semanas tem que ter resquício 
de batimento cardíaco. 
Diagnóstico diferencial 
DD: DIP, apendicite, torção de cisto ovariano, 
cisto hemorrágico, patologia de trato urinário, 
gestação em abortamento. 
Sangramento e ruptura de cisto de corpo lúteo 
hemorrágico, vai cursar com sangue na 
cavidade e beta-HCG positivo e só 
espessamento endometrial. Tratar com 
analgesia para o sangue ser absorvido 
 
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Conduta 
1 – Laparoscopia com salpingostomia linear 
no bordo antimesosalpinge com sucção do 
material e hemostasia. 
Em casos de diagnóstico precoce, se não 
rompeu e faz sucção de material e só cauteriza 
o que está sangrando. 
 
 
 
2- Drogas locais e sistêmicas – metotrexate 
As gestações ectópicas cervicais são melhor 
tratadas com metotrexato local ou injeções de 
soluções hipertônicas. 
Protocolo de tratamento de gestação ectópica 
com metotrexato intramuscular: 
- Provas de função hepática, hemograma e 
plaquetas, beta-HCG quantitativo. 
- Dia 1 administra-se 50mg/m2 IM. 
- Dia 4 realiza-se beta-HCG. 
- Dia 7 novo beta-HCG, se tiver queda inferior a 
15%, administra-se nova dose de 50mg/m2. 
Quimiotópico que age em células de 
multiplicação rápida e interrompe o 
crescimento fetal e a medicação acaba sendo 
melhor se comprometimento de estruturas 
tubarias. Cada vez usado mais. 
3- Laparotomia com salpingectomia ou 
salpingoplastia tira a trompa. Em pacientes 
com sangramento ativo, hipotensas o 
tratamento é a laparotomia. Se a gestação 
ectópica for rota, a melhor conduta, é a 
salpingectomia. Nos outros casos é indicado a 
salpingostomia linear com esvaziamento do 
conteúdo. Em uma paciente 
hemodinamicamente estável realiza-se a 
laparoscopia. 
gestação abdominal 
Preocupa se o feto está maior ou se há invasão 
trofoblástica em órgão ou outro lugar. 
Nos casos de gestação abdominal retira-se o 
concepto, mas deixa-se a placenta pelo risco de 
sangramento no seu sítio de implantação.