Traumatismo cranioencefálico

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Traumatismo cranioencefálico
Caso clínico: paciente GJK, acidente de trânsito, onde seu carro colidiu com um poste à altura do hospital da Restauração, onde está internada na UTI deste mesmo hospital. No momento, encontra-se em ECG, entubada, em AVM (modo PCV), sedada e dois estagiários do décimo período estão discutindo para que possam atender:
A PIC irá guiar a terapêutica, pois ela está intimamente relacionada com o oxigênio e o CO2. O fisioterapeuta vai mexer com a concentração desses gases a partir da mudança de parâmetros no ventilador mecânico, alterando a hemodinâmica cerebral. 
· AVE leva a HIC
· TCE LEVA A HIC
· HIC
TCE x HIC
Quais as principais causas de HIC secundária ao trauma de crânio?
· Hematoma epidural ou subdural;
· Hemorragia encefálica por contusão;
· Edema cerebral (principal causa)
Fisiologia da hipertensão intracraniana
Teoria de Monro-Kellie
“a soma dos volumes intracranianos dos elementos do sangue, cérebro e líquor é constante e qualquer um dos componentes será compensado pela diminuição dos outros, caso contrário a PIC aumenta”
PIC = Pcérebro + Psangue + Plíquor
O AUMENTO EM UMA DESSAS PRESSOES PROVOCA O AUMENTO DA PIC; O PCT COM AVEH OU TCE FARA DRENAGEM VENTRICULAR EXT PARA DIMINUIR A PRESSÃO DO LIQUOR PARA MANTER A PIC, OU AINDA SE FAZ A RETIRADA DE UMA PARTE DA CALOTA CRANIANA ; O AUMENTO DA PIC PODE OCORRER AINDA COM LGUMAS MANOBRAS COM A TOSSE, VALSALVA, POREM NÃO HAVERA AUMENTO DA PIC POR MUITO TEMPO, ELA SE NORMALIZA RAPIDAMENTE.
Um aumento da PIC em poucos segundos é frequentemente uma resposta ao estresse provocada por tosse, aspiração traqueal, assincronia paciente-ventilador ou, simplesmente, um posicionamento inadequado da cabeça. NO PACIENTE CRITICO
A MONITORIZAÇAO DE PIC DEVERA SER FEITA SE O PCT TIVER ESCALA DE COMA DE GLASGOW MENOR QUE 8, ACHADOS PATOLOGICOS NA TOMOGRAFIA E COMATOSO.
A RESOLUÇÃO PARA PIC ALTA SERA A DRENAGEM VENTRCULAR EXTERNA QUE ELIMINA O LIQUOR, ALÉM DE MIONITORAR A PIC.
A DRENAGEM É FEITA GERALMENTE EM PCTS COM HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA E EM TCE, ELA É FEITA ATRAVÉS DA INSERÇÃO DE UM CATETER INTRACRANIANO E PERMITE A MONITORIZAÇÃO E DENAGEM DO LIQUOR SE NECESSARIO, A PPC DEVE SER MANTIDA NA FAIXA NORMAL E GARANTINDO A OFERTA DE O2, ESSA DRENAGEM É CAPAZ DE SALVAR A VIDA DO PCT SE FEITA NO OMENTO E DE MANEIRA CORRETA.
PERFUSÃO x FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL x HEMODINÂMICA
O FLUXO SANGUINEO CEREBRAL É DIRETAMENTE PRPORCIONAL A PPC E INVERSAMENTE PROPORCIONAL A RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL, ESSE FLUXO DEVE SER MANTIDO DE 50 – 70 ML POR 100 GRAMAS DE TECIDO CEREBRAL E VAI SER REGULADO PELO CO2, O2 E SIMPÁTICO, POR OUTRO LADOPPC É TIDA COMO A DIFERENÇA ENTRE PAM – PIC (>60 MMHG) ELA NÃO PODE SER MUITO ALTA (AUMENTA FSC) E NEM MUITO BAIXA (DIMINUI O FSC = HIPOXEMIA), EM RELAÇÃO A RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA ALGUNS FATORES DEVEM SER LEVADOS EM CONSIDERAÇÃO COMO: O DIÂMETRO DOS VASOS E A VISCOSIDADE DO SANGUE (CONCENTRAÇÃO DE HEMÁCIAS). EM SITUAÇÕES DE HIPERTENSÃO SISTÊMICA HAVERÁ AUMENTO DO FSC E HIPOTENSÃO OCORRE A REDUÇÃO DO FSC.
Como medir a oxigenação cerebral?
· Saturação jugular de oxigênio: medido por meio de um cateter inserido na veia jugular interna e introduzido a partir desta até o bulbo jugular; titular os parâmetros ventilatórios em função dos limiares de isquemia de cada paciente; 55 – 75%;
· Pressão tissular de oxigênio: 35 – 55 mmHg; equilíbrio entre a oferta e consumo de oxigênio
· Extração cerebral de oxigênio
SE A SATURAÇÃO VENOSA DE OXIGÊNIO ESTIVER MENOR QUE 50% E/OU A PRESSÃO TISSULAR DE OXIGÊNIO É MENOR QUE 10MMHG OU SE TEM A OFERTA REDUZIDA DE O2 OU SEU CONSUMO EXAGERADO. A REDUÇÃO DA OFERTA DE O2 PODE RESULTAR DO AUMENTO DA PIC (REDUÇÃO DA PPC= REDUÇÃO DO FSC), OU REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL, OU REDUÇÃO DA PACO2, ALÉM DISSO PODE TER UMA REDUÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE CO2 NO SANGUE; JÁ O AUMENTO DO CONSUMO DE OXIGENIO PODE RESULTAR DE FEBRE E CONVULSÃO (AUMENTO DO METABOLISMO). EM AMBAS AS SITUAÇÕES O METABOLISMO CEREBRAL ESTARÁ PREJUDICADO.
CO2 e regulação do FSC
OS GASES ESTÃO INTIMAMENTE RELACIONADOS COM O FSC, POIS ALTERAM O DIÂMETRO DOS VASOS; ENTÃO A PACO2 (VASODILATAODOR) ALTA CONFERE AUMENTO DO FSC, MAIOR CHANCE DE EDEMA CEREBRAL!!!! 
Oxigênio e o FSC
· Hipoxemia grave (PaO2<60mmHG) = vasodilatação cerebral 
· Hiperóxia (PaO2 >300 mmHg) = vasoconstrição cerebral
· O OXIGÊNIO É UM VASOCONSTRITOR (MAS EM VALORES MUITO ALTOS) APENAS EM >300 MMHG, ENTÃO É MAIS FÁCIL SE TER ALTERAÇÕES NO FSC PELO CO2! A HIPOXEMIA GRAVE >60MMHG PODE LEVAR A VASODILATAÇÃO CEREBRAL!
A HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA LEVAM A UMA VASODILATAÇÃO CEREBRAL, QUE LEVA A UMA HIPEREMIA, AUMENTA A PIC, DIMINUI A PPC QUE LEVA A UMA ISQUUEMIA SECUNDÁRIA. DESSA FORMA, SE TEM QUE MONITORIZAR MUITO BEM OS GASES (VOLUME MINUTO) PARA MELHORAR A HIPERCAPNIA E DIMINUIR A VASODILATAÇÃO. PARA A HIPOXEMIA (AUMENTAR FIO2 E PEEP)
Possíveis mecanismos de interação pulmão-cérebro após uma lesão cerebral traumática
Lesão cerebral traumática = isquemia do tecido cerebral + aumento da PIC = liberação de catecolaminas + reação inflamatória = aumento da permeabilidade pulmonar + aumento de neutrófilos e macrófagos nos alvéolos + depleção do surfactante (PULMÃO DURO E DIFÍCIL DE VENTILAR)
A LESÃO CEREBRAL PODE REPERCUTIR NO SISTEMA RESPIRATÓRIO DO PACIENTE!!!
PEEP x HIC
PEEP = diminuir RV cerebral + aumentar PIC
Melhora oxigenação cerebral o que poderia diminuir a PIC
*utilizar valores próximos de 10 cmH2O NÃO TERIA TANTA REPERCUSSÃO NA PAM E ASSIM NO FSC
A PEEP SERÁ UMA ESTRATÉGIA PARA AJUDAR A AUMENTAR A OXIGENAÇÃO DO PACIENTE, AJUDA A VENTILAR MUITO. 
Ventilação mecânica no paciente com hipertensão intracraniana
· Modo ventilatório PCV ou VCV? O VOLUME CORRENTE TEM QUE SER MUITO BEM MONITORADO PARA EVITAR HIPERCAPNIA (VASODILATAÇÃO) E EM PCV FICA MAIS DIFÍCIL CONTROLAR O VOLUME CORRENTE, E PARA GARANTIR O VC SE USA VCV
· Volume corrente (volume minuto atual x PaCO2 atual / PaCO2 desejada)
· Fração inspirada de oxigênio (menor fiO2 possível para manter saturação acima de 95%)
Devemos utilizar a manobra de hiperventilação?
· Conceito – HIPERVENTILAR PARA DIMINUIR A PACO2, MAS HOJE NÃO É TÃO UTILIZADA PELO SEU EFEITO REBOTE (DIMINUIR MUITO O FSC PODE TER ISQUEMIA E EDEMA DEPOIS)
· Sempre monitorizar a ECO2 (24-42%; SvO2 55-75%; PtiO2 35-50 mmHg). Estes valores indicam uma boa perfusão e neuroproteção
· A hiperventilação pode levar a uma redução do FSC e isquemia principalmente após nas primeiras 24h pós lesão
· ALGUMAS SITUAÇÕES AINDA SE FAZ HIPERVENTILAR ESSE PACIENTE: SEM ALTERNATIVAS PARA REDUZIR PIC; HERNIAÇÃO CEREBRAL
Normoventilação é considerada uma técnica de neuroproteção ou no máximo uma hiperventilação leve (PaCO2 até 30 cmH2O)
Outros cuidados: aspiração traqueal NÃO VAI ASPIRAR POR MÍNIMAS COISAS POIS AUMENTA A PIC DEVIDO A TOSSE (SER RÁPIDA, BOA E EFICAZ) SINAIS PARA FAZER DESOBSTRUÇÃO (QUEDA DE SATURAÇÃO, RUÍDOS ADVENTÍCIOS SUGESTIVOS DE SECREÇÃO, FR, DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E PRESENÇA DE SECREÇÃO NO TUBO, AUMENTO DE RESISTÊNCIA E DENTEAMENTO DA CURVA FLUXO-TEMPO NA PARTE EXPIRATÓRIA, desmame (PIC< 20 mmHg e PPC> 60mmHg), fisioterapia motora NO INÍCIO SÓ POSICIONAMENTO E ÓRTESES PARA NÃO AUMENTAR A PIC (PRINCIPALMENTE ATÉ ÀS 72H) ALÉM DO MAIS ELE ESTARÁ ALTAMENTE SEDADO NESTE PERÍODO PARA EVITAR CONSUMO DE O2, posicionamento no leito (30 – 45°) FACILITAR A DRENAGEM, órteses funcionais
· Calcular VC ideal
· Calcular fio2 ideal