AULA 10- DM

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EC Adulto e Idoso
AULA10 : DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
Definição: Síndrome de etiologia múltipla decorrente da falta e/ou incapacidade da insulina em exercer suas funções. 
Caracteriza-se por hiperglicemia e por distúrbios no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas.
carboidratos
glicose
corrente sangüínea
células
Insulina
energia
Pâncreas
(ilhotas de Langerhans)
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de Diabetes Gestacional
Parâmetros bioquímicos para o controle metabólico (glicêmico) do diabetes mellitus.
Classificação:
1- De curto prazo – glicosúria, cetonúria e glicemia capilar;
2- De médio prazo – exame de proteína sérica glicada;
3- De longo prazo – hemoglobina glicada ou glicohemoglobina.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA O DIABETES MELLITUS
1- Antidiabéticos orais: utilizados quando os níveis glicêmicos não atingem os níveis desejados após o uso das medidas dietéticas e do exercício.
Classificação dos antidiabéticos orais(de acordo com seu mecanismo de ação)
1- Agentes que retardam a absorção pós-prandial de glicose. Ex: Inibidores da alfaglicosidase (arcabose)
2- Agentes que aumentam a secreção de insulina. Ex: Sulfoniluréias, Metiglidina
3- Agentes que reduzem a resistência à insulina. Ex: Biguanidas e Trazolidinedionas.
Contra-indicações no uso das SULFONILURÉIAS:
DM tipo1
DM em pacientes com pancreatite crônica e/ou pancreatectomizados;
Gravidez
Contra-indicações no uso das SULFONILURÉIAS:
Grandes cirurgias, infecções severas, trauma;
História de reação adversa a sulfoniluréias ou similares (sulfonamidas)
Acidose ou estado pré-acidótico;
Pacientes com redução da função hepática e renal.
Efeitos colaterais:
Hipoglicemia, principalmente com o uso da Clorpropamida, com risco maior para pacientes idosos, quando omitem refeições ou com função renal comprometida;
Aumento de peso; Intolerância digestiva;
Reações cutâneas;
Leucopenia;
Anemia hemolítica.
Biguanidas (metformina)
1- Mecanismo de ação: 
	As biguanidas associadas as sulfoniluréias podem causar um efeito redutor da glicose maior que qualquer um dos medicamentos em isolado (efeito hipoglicemia aditiva). Apresenta uma baixa incidência de complicações cardiovasculares em pacientes obesos e com IAM.
2- Indicações de uso:
DM tipo 2 obeso, com hiperglicemia não controlada com dieta e exercícios;
DM tipo 2, associada a sulfoniluréias, quando há falha secundária deste fármaco.
3- Contra-indicações:
DM tipo 1; Gravidez; Pacientes com disfunção renal; Doença arterial periférica; Uso abusivo de bebida alcoólica.
4- Efeitos colaterais:
Acidose lática
Náuseas, vômitos e diarréia.
Terapia com Insulina
A insulina é um hormônio produzido pelas células beta das ilhotas de Langerhans no pâncreas, cujas funções consistem em reduzir os níveis sanguíneos de glicose depois das refeições por facilitar a captação e utilização da glicose pelas células musculares (glicogênio), adiposas (triglicerídeos) e hepáticas (proteínas).
Terapia com insulina
Cuidados
	Utilizar seringa descartável e apropriada para a administração de insulina; 
	Manipular o frasco de insulina delicadamente, sem agitá-lo, pois isso pode provocar alteração na ação do medicamento; 
	Manter a insulina sob refrigeração não muito intensa – entre 2º e 8ºC.
Orientações
	Inserir a agulha de insulina na posição de um ângulo de 90º, após a realização de um leve pinçamento da pele, garantindo que a insulina seja injetada no tecido subcutâneo;
Evitar o massageamento do local da aplicação.
Terapia com insulina
Orientações
	Observar os locais apropriados para a aplicação;
	Fazer o rodízio das áreas de aplicação, evitando o uso do mesmo local, antes de 2 semanas;
	Dividir cada região em pequenas partes com distância mínima de 1 cm (um ou dois dedos), formando vários pontos distintos em cada região de aplicação.
Terapia com insulina
Conservação
O melhor local para o armazenamento não é a porta da geladeira. 
Evitar:
	Congelamento (temperaturas inferiores a 2ºC);
	Evitar exposição ao sol (degradação);
	Não deixar o frasco em temperatura elevada. Nos locais sem geladeira, o frasco dever ser mantido em ambiente fresco e a insulina dever ser utilizada em um prazo máximo de 6 meses.
 Permitido:
	As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na gaveta de legumes ou primeira prateleira (refrigeração não muito intensa – entre 2º e 8ºC);
	A insulina que está em uso poderá ser mantida em temperatura ambiente (15ºC a 30ºC), por até um mês. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de água.
	Validade mantida fechada, conforme fabricante, após aberto 4-6semanas
Insulina de Ação rápida ou Insulina Regular (marcada com R no frasco)
Insulina de ação intermediária ou insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) 
Insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina)
Insulina Glargina
Adaptado de: Hahr AJ, Molitch ME. Optimizing Insulin Therapy in Patients with Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus: Optimal Dosing and Timing in the Outpatient Setting. Disease-a-Month. 2010;56:148-162; Sociedade Brasileira de Diabetes. Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2015. Posicionamento Oficial SBD no
 02/2018, São Paulo.
HIPOGLICEMIA
LIPODISTROFIA
HIPERGLICEMIA MATINAL – 
Efeito SOMOGY (glicemia normal ou elevada na hora de dormir ,uma diminuição ás 2-3h nos níveis hiperglicêmicos e um aumento subsequente causado pela produção dos hormônios contra-reguladores)
FENÔMENO ALVORECER (glicemia relativamente normal até aproximadamente 3h da manhã, quando o nível começa a se elevar)
Complicações da Insulinoterapia
COMPLICAÇÕES DO DIABETES
AGUDAS:
	HIPOGLICEMIA,
	CETOACIDOSE DIABÉTICA,
	COMA HIPERGLICÊMICO
	HIPEROSMOLAR NÃO-CETÓTICO
COMPLICAÇÕES DO DIABETES
AGUDAS:
HIPOGLICEMIA:- (valores abaixo de 80 mg/dl). A primeira ação é do sistema simpático e nas hipoglicemias mais severas a ação é do do SNC.
HIPOGLICEMIA: 
Sinais e sintomas
Descarga adrenérgica: Tremores; Sudorese intensa; Palidez; Fome intensa.
b) Neuroglicopenia: Visão borrada; Tonturas; Cefaléia; Convulsão; Perda de consciência; Coma.
HIPOGLICEMIA: CONDUTAS
Fornecer 20 ml de glicose a 50 % EV e / ou 1 mg de Glucagom IM ou SC. Encaminhar ao hospital
Definição: A CAD é causada por uma ausência ou quantidade acentuadamente inadequada de insulina, ilização periférica de glicose, principalmente nos músculos. 
	A combinação de deficiência de insulina com aumento de hormônios contrarreguladores provoca a liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise), os quais, no fígado, serão oxidados em corpos cetônicos (ácidos β-hidroxibutírico e acetoacético) em um processo estimulado, principalmente, pelo glucagon e pelo aumento da relação glucagon/ insulina, bem como pela diminuição da atividade da malonil coenzima A, uma enzima que modula o transporte dos ácidos graxos livres para dentro da mitocôndria dos hepatócitos para oxidação no sistema microssomal. Assim, todo esse processoculmina em cetonemia e acidose metabólica (C). 
Cetoacidose Diabética (CAD)
Cetoacidose Diabética (CAD)
Aspectos clínicos
Hiperglicemia;
Desidratação e perda eletrolítica;
Acidose.
Achados diagnósticos:
Glicemia entre 250 a 800 mg / dl;
Bicarbonato sérico entre 0 a 15 mEq / l;
Valor de pH entre 6,8 a 7,3;
PCO2 entre 10 a 30 mmHg (nível baixo de PCO2 reflete a tentativa de compensação respiratória → Respiração de Kussmaul);
Cetoacidose Diabética (CAD)
Tratamento:
	Correção da hiperglicemia (Administração de insulina – geralmente administrada por via intravenosa em uma velocidade lenta e contínua.);
	Manutenção das vias respiratórias pérvias e, em caso de vômitos, indicação de sonda nasogástrica;
	Correção da desidratação – Administração de soro fisiológico a 0,9 % para reposição hídrica e excreção da glicose em excesso pelos rins;
	Reposição de eletrólitos – Reposição de potássio para evitar arritmias;
	 Correção de distúrbios acidobásicos;
Cetoacidose Diabética (CAD)
Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não –cetótica
Definição: Condição grave em que a hiperosmolaridade e a hiperglicemia predominam, com alteração do sensório e, ao mesmo tempo, a cetose é mínima ou ausente, sendo que o defeito bioquímico básica é a falta de insulina, por aumento da resistência.
Manifestações clínicas: 
Desidratação profunda (mucosas secas, turgor cutâneo deficiente);
Taquicardia; Hipertensão;
Alterações sensoriais; Convulsões;
Hemiparesia.
Tratamento
Reposição hídrica;
Correção do desequilíbrio eletrolítico;
Administração de insulina 
6. Referências 
Brunner & Suddarth - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica; 13ª ed
Enfermagem Em Cardiologia - Sandra Underhill Motzer & Susan L. Woods & Erika S. Sivarajan Froelicher,3ª ed, 2017
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018 / Organização José Egídio Paulo de Oliveira, Renan Magalhães Montenegro Junior, Sérgio Vencio. -- São Paulo : Editora Clannad, 2017.
CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2019, Sociedade Brasileira de Diabetes, SP, Brasil