1 INTRODUCAO E DOENCAS GLOMERULARES

Prévia do material em texto

NEFROLOGIA - introdução e doenças glomerulares
Introdução 
- O rim tem em sua estrutura o córtex e medula. As pirâmides de malpighi são estruturas que tem 
em sua base (apontando para o córtex), a papila renal. A papila desagua a urina nos cálices 
menores que, unidos, formam o cálice maior. A união dos cálices maiores forma a pelve renal, 
que direciona a urina para as vias urinares. A pelve renal nada mais é que a porção mais 
proximal do ureter, um pouco dilatada. 
- A papila renal é a última porção do parênquima renal, logo, o ultimo local a ser perfundido no 
órgão, o que o torna mais suscetível a eventos necróticos por mal perfusao - necrose de papila, 
que pode ser causada por uso excessivo de AINE, diabetes. 
- A vascularização renal é realizada pela arterial renal, que se ramifica intensamente com o 
objetivo de realizar a função de filtração/excrecao do órgão. Várias doenças podem 
comprometer a função de excreção por prejudicarem a vascularização. 
• Arterias renais se ramificam em arterias interlobares, arqueadas (ou arciformes), 
interlobulares e, por fim, dão origem às arteriolas aferentes, ramos das interlobulares 
que se enovelam para formar glomerulos e dao origem às arteriolas eferentes. As 
arteríolas eferentes é que se capilarizam para oxigenar o parenquima renal. 
• Primeiramente, entao, o rim realiza sua funcao primordial, a filtração / excrecao, para 
entao, depois, receber a oxigenacao. A arteriola eferente se capilariza para perfundir e 
oxigenar o parenquima renal, desde o córtex ate a medula renal. 
• A estrutura que dá formato e contem o glomerulo (“novelo de arteriola aferente”) é 
chamada de Capsula de Bowman. Há em torno de 5 milhões de glomerulos. 
• Do glomerulo sai o tubo contorcido proximal, alta de henle, tubo contorcido distal e, 
entao o tubo coletor.
- A unidade funcional do rim, ou seja, a menor porção do órgão que é capaz de realizar suas 
funcoes, é o nefron.
Glomerulos 
- O glomerulo é revestido pela Capsula de Bowman, formado por epitelio em dois folhetos, 
interno e externo. O folheto interno contem processos podocitários que revestem a membrana 
basal e o endotelio dos capilares glomerulares. 
- As camadas glomerulares são: endotelio, membrana basal e epitélio (formado pelos podoitos). 
A membrana basal não recobre apenas uma alca capilar do glomerulo, ela é continua e pode 
recobrir várias alças capilares. 
- O epitelio - podocitos - tem prolongamentos primários e secundários que, ao envolverem as 
alças capilares, formam uma barreira fisica, mecanica, as fendas de filtraçao. 
- O endotelio dos glomerulos é completamente fenestrado, permite que o sangue tenha contato 
com a membrana basal (“uma nuvem que reveste os capilares”) e, entao, com os podocitos.
• a membrana basal é a única estrutura continua do glomerulo, pois o endotelio é 
fenestrado e os podocitos tem processos descontinuos. 
• há um tecido de sustentação entre as alcas capilares, o mesangio, que tem 
relação muito intima com o endotélio.
• Estrutura glomerular: capilar com endotelio fenestrado, membrana basal 
continua, epitelio (processos podocitarios). 
• Tudo o que passa para o filtrado glomerular tem que vencer essas três 
camadas. 
- As patologias podem atacar o glomerulo em três maneiras classicas: depósitos subendoteliais, 
na membrana basal ou subepiteliais. 
• Exames de imunofluorescencia são usados para identificar o local de deposição 
de anticorpos dentro do glomerulo. 
• Padrões glanulares de imunofluorescencia dizem respeito a depósitos 
subendoteliais, subepiteliais ou mesangiais. 
• Padrões lineares de imunofluorescencia são reveladores de depósitos 
imunológicos na membrana basal de glomerulos. A membrana basal é a única 
estrutura contínua, o que permite essa deposição regular. 
- Quando o rim é agredido, as lesões caminham para 5 tipos de quadros patologicos: 
1. Síndromes glomerulares
2. Síndromes tubulares
3. Síndromes vasculares
4. Distúrbios hidroeletroliticos / acido-básicos
5. Síndromes uremicas
Síndromes glomerulares 
- Uma vez que o glomerulo é danificado, lesionado, cinco formas de acometimento podem se 
manifestar:
1. Síndrome nefrítica
2. Alterações assintomaticas
3. Glomerulonefrite rapidamente progressiva
4. Síndrome nefrotica
5. Trombose glomerular - síndrome hemolitico uremica
Síndrome nefrítica 
- Também chamadas de GNDA ou glomerulites, são inflamações do glomerulo, que é invadido 
por leucócitos que iniciam processo de obstrução das fendas de filtracao. O primeiro sintoma 
do paciente, potanto, é a oliguria. 
- A glomerulonefrite pós estreptococica (GNPE) é a principal causa de síndrome nefritica, mas 
causas não estreptococicas incluem as doenças infecciosas (virais, bacterianas ou 
parasitarias), doenças sistêmicas (LES, goodpasture, doença de Berger) ou, ainda, causas 
primarias. 
• Por ser a principal causa, a GNPE é considerada SINONIMO de síndrome nefrítica.
• Doença de Berger - alterações urinarias assintomaticas 
- A ingesta hídrica continua normal, o que, aliado à oliguria, 
gera congestão volemica.
- A congestão volemica leva a hipertensão arterial volume 
dependente e, entao, edema pressórico.
- Hematuria - mais de 3 hemacias por campo em grande 
aumento (400x) - pode ser de origem não glomerular ou 
de origem glomerular. 
• A hemacia presente nos capilares glomerulares, ao passar através das fendas de 
filtração durante um quadro inflamatório (sindrome nevrítica) sofre dano, tornando-
se dismorfica. Ou seja, quando há condição de inflamacao glomerular, o aumento da 
permeabilidade das fendas permite a passagem de hemacias, mas causando dano 
a elas, o que gera hematuria dismórfica (eritrocitos dismórficos). 
• Hematuria dismorfica é sinônimo de síndrome nefrítica. 
- Leucócitos também passam através das fendas glomerulares, o 
que gera piuria. Como os leucócitos são celulas com núcleo, não 
sofrem dano nessa passagem. 
- Cilindros celulares 
• Cilindros hialinos são proteinas de Tamm Horsfall produzidas pelas alças de henle 
agrupadas - não tem significado clínico. 
• Cilindros hemáticos são formados quando hemacias aderem a essas proteínas e 
são característicos de síndrome nefrítica
• Cilindros hemáticos são sinônimos de síndrome nefrítica. 
- Proteínuria - acima de 150mg de proteínas totais e máximo de 3,5g 
em 24h - é padrao de síndrome nefrítica (Proteínuria nefrítica), já que 
há aumento da permeabilidade capilar glomerular. 
- Ureia e creatinina aumentadas - retenção de escorias nitrogenadas. 
SÍNDROME NEFRÍTICA
oligúria 
congestão volemica 
hipertensão arterial sistêmica 
edema 
hematuria dismórfica 
EAS = URINA TIPO I = 
EXAME QUALITATIVO DA 
URINA = EXAME PARCIAL 
DE URINA = EXAME 
SUMARIO DE URINA
Laboratório
hematúria 
piúria - leucocitúria 
cilindros hemáticos 
proteinúria nevrítica 
Ureia, creatinina 
aumentadas
Glomerulonefrite pós estreptococica (GNPE) ou glomerulonefrite difusa aguda 
- Consequência tardia da infecção, seja cutânea ou laringea, por estreptococo beta hemolitico do 
grupo A, Streptococcus pyogenes (cepa específica), pois, a resposta imunológica ao agente 
acaba por causar lesão ao glomerulo.
- Apos infecção laringea (faringoamidalite), cerca de 1 semana decorre ate a manifestação renal 
de síndrome nefritica. Apos infecção cutânea (impetigo), 2 semanas. 
• Faringoamidalite bacteriana - petequias no palato, adenomegalia cervical, exsudato 
purulento em tonsilas - não é o tipo mais comum, mas, quando ocorre deve ser 
tratada para evitar as complicacoes. O risco de GNPE é de 15%.
- Na glomerulonefrite pós estreptococica, a clinica é manifesta por oliguria, HAS, edema e 
hematuria, síndrome nefritica, APENAS.
• Diante de um paciente com síndrome nefritica, a necessidade é de determinar se 
aquela síndrome é GNPE, pois, neste caso, o prognostico é bom e não há 
necessidade de tratamento. 
- Para diagnosticar GNPE - critérios clínicos e laboratoriais:
• Houve faringite ou piodermite recente?
• O período de incubação é compatível? 1 ou 2semanas?
• A infecção foi estreptococica? Para isso, realizo 
rastreamento sorologico - anticorpos anti-estreptolisina 
O (ASLO) ou anti-DNase B.
• Houve queda do complemento - queda transitória do C3? 
Pois há consumo de C3 por 8 semanas. 
- O prognostico da GNPE é muito bom. É uma condição transitória e autolimitada, por isso não 
há necessidade de tratamento, mas sim acompanhamento de perto apenas para avaliar a 
possibilidade de complicações e intervir precocemente nesses casos. 
- Complicações que podem ocorrer são edema agudo de pulmao, encefalopatia hipertensiva, e 
insuficiência renal aguda, que ocorrem em 1 - 5% dos casos. 
O complemento nas Síndromes Nefriticas 
GNPE BAIXO
INFECÇÃO NÃO GNPE BAIXO
LES BAIXO
DOENCA DE BERGER NORMAL
DOENCA DE GOODPASTURE NORMAL
VASCULARES NORMAL
Faringe: ASLO 90% 
Pele: anti-DNAse B 70% / 
ASLO 50%
- O primeiro sinal clínico de melhora é a reversão da oligúria após um máximo de 7 dias. A 
hipocomplementemia dura até 8 semanas. A hematúria pode persistir até por 1-2 anos e 
proteinúria leve (<1g/dia) pode perdurar 2-5 anos. 
- A biopsia é indicada quando o quadro foge do padrão e, frente à síndrome nefritica, a hipótese 
de GNPE estiver sendo descartada. 
• Anuria - obstrução ureteral bilateral ou uretral? insuficiencia renal acelerada?
• Oligúria persistente por mais de 1 semana
• Hipocomplementemia persistente por mais de 8 semanas
• Proteinuria na faixa nefrótica (maior)
• Hematuria macroscópica persistente por mais de 6 semanas
• Evidencia clinica ou laboratorial de doença sistêmica - outras manifestações 
associadas ao quadro de síndrome nefrítica que excluem GNPE - como: rash 
cutaneo, esplenomegalia, FAN positivo. 
- A GNPE, a biopsia encontra padrao proliferativo difuso: todo o glomerulo está acometido e 
vários glomerulos estáo inflamados com aumento no número de celulas, pois há recrutamento 
de celulas ao local - as alterações de biopsia sao, portanto, muito inespecíficas.
- A microscopia eletrônica mostra a deposição de celulas e imunocomplexos, o que forma 
abaulamentos na membrana basal, depósitos subepiteliais - gibas. 
- Não há necessidade de tratamento específico da GNPE, e a terapia é com base nas 
consequencias, incluindo:
• Restrição hidrossalina 
• Diuréticos - furosemida - para aliviar casos em que ha hipertensão volume-
dependente e edema a fim de espoliar o excesso volêmico.
• Vasodilatador direto - hidralazina - em casos refratários à terapia com furosemida. 
• Diálise, se necessário, em casos graves e selecionados
• Antibioticoterapia 
- Há beneficio para pacientes com GNPE? NÃO, pois não há infecção renal.
- A terapia precoce previne a GNPE? NÀO!
- Esta indicada a profilaxia na GNPE? NÁO, pois não há maior risco de 
desenvolver GNPE em pessoas que tenham tido anteriormente e, caso a 
pessoa desenvolva GNPE novamente, não será pior que o episódio anterior. 
- O uso de antibióticos é indicado SIM, pois o paciente com GNPE é um 
potencial carreador e “vetor" de cepas nefritogênicas do Streptococos 
pyogenes, o que faz com que o uso de antibióticos nessas pessoas seja um 
beneficio epidemiológico. 
Alterações urinarias assintomaticas 
- Doença de Berger é a principal representante: uma nefropatia por IgA, doença primária dos 
glomerulos. Nessa doença, há deposito de IgA no mesangio. 
- Clinicamente:
• 50% dos pacientes é de surtos de hematúria recorrentes, autolimitados e precipitados 
por fatores desencadeantes, como: febre, infeccoes, exercícios, estresse. 
• 40% dos pacientes não tem clinica aparente, são 
assintomaticas, com hematuria microscópica persistente. 
• 10% tem síndrome nefrítica, porem que não respeita 
período de incubação e sem redução no complemento. 
- Diagnostico de certeza é realizado através da visualização de 
depósitos de IgA no mesangio, através de biopsia. Em 50% dos 
pacientes, no entanto, o IgA serico se encontra aumentado e na pele tambem, o que pode 
ajudar. 
- Tratamento: acompanhamento, uso de IECA (captopril, enalapril) para poupar os glomerulos, e, 
eventualmente, corticoterapia ou imunossupressao em casos mais graves. 
- Prognostico é de falência renal em menos de 5% dos casos, de cura espontânea em outros 
menos de 5% dos casos, 50% oscilam toda a vida. Os que preocupam são os menos de 40% 
dos casos em que há progressão para perda da função renal em 20 anos. 
- Fatores de mau prognostico incluem: idade avancada, sexo masculino, hematuria 
microscopica, HAS, proteinuria acima de 1g/dia, creatinina > 1,5mg/dL. 
- Para esses pacientes com fatores de mau prognostico, há certas terapias que 
podem ser utilizadas, como corticoterapia em casos específicos. 
Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) 
- A síndrome nefritica surge agudamente e caminha rapidamente para a perda completa da 
função renal. 
- Creatinina aumenta rapidamente, desenvolve-se anuria, anasarca pode ocorrer. 
- Há necessidade de intervenção precoce, com uso e corticoides e imunossupressores. 
- Há presença de crescentes (glomerulo grave!!) em mais de 50% dos glomerulos.
- Crescentes são formadas pelo extravasamento aumentado de celulas, formação 
de redes de fibrina e acabam por “esmagar” os tufos glomerulares,
- Quando a agressão ao glomerulo é na membrana basal, a formação de crescentes é facilitada, 
logo, a GNRP é mais provável em lesões à membrana basal. 
- Etiologia de GNRP:
A purpura de Henoch-
shonlein tem artrite, dor 
abdominal, purpura e 
deposito de IgA em 
mesangio.
• A Doença de Goodpasture é uma doença autoimune em que o organismo produz 
anticorpos contra a membrana basal glomerular, anti-MBG, e representa 10% dos casos 
de GNRP. 
• 45% dos casos são aqueles em que pacientes com GNPE, Berger, LES caminham para 
a progressão rápida. 
• 45% dos casos, são doenças pasci-imunes
- Doença de Goodpasture: rara, 20-40 anos, predileção por homens (6:1), tabagistas. Há 
anticorpos anti membrana basal glomerular, o que estimula a formação de crescentes. O 
anticorpo anti-MBG também atinge a membrana basal alveolar, o que torna o quadro clínico 
caracteristico. 
- Síndrome pulmão-rim (sindrome de goodpasture): hemorragia pulmonar e 
glomerulonefrite. 
- Diagnostico: dosagem de anti-MBG, biopsia renal (depositos de anticorpos na 
membrana basal - pardrão linear na imunofluorescencia). 
- Tratamento: plasmaférese, corticoide + imunossupressor.