Métodos de Diagnóstico de Cárie

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NUNES, Marjorie Adriane da Costa. Metodos convencionais e atuais de diagnostico de carie. São luis: UNICEUMA.2019
Inspeção visual e tátil: É o Método de detecção de lesões mais usado e o único capaz de responder a todos os parâmetros no diagnóstico de cárie. Além disso, por este método é possível avaliar o Índice de Placa Visível e Índice de Sangramento Gengival (IPV/ISG) que podem estar associados a lesões interproximais.
Para a detecção de lesões cariosas, o exame deve ser baseado principalmente na avaliação visual cuidadosa sobre uma superfície bem iluminada, limpa e seca, pois a saliva pode mascarar diferenças na reflexão da luz entre a estrutura do dente cariado e saudável, o que dificulta a observação de alterações na cor e brilho na superfície do esmalte.
Ao longo de muitos anos, os dentistas, durante sua formação, eram ensinados a utilizar um explorador de ponta fina em regiões suspeitas de lesões de cárie. Porém a sondagem com o uso de um explorador pode não aumentar a precisão do exame, além da possibilidade de transferência de microorganismos cariogênicos de um sítio para outro e, por fim, pode romper a integridade da superfície de uma lesão incipiente de esmalte, transformando uma lesão subsuperficial passível de remineralização em uma lesão cavitada, acelerando o desenvolvimento da lesão cariosa. O uso do explorador no diagnóstico de cárie deve ser restrito à remoção cuidadosa de placa e resíduos que podem estar depositados na superfície dentária, especialmente nas fissuras, antes do exame visual, usando sempre uma sonda com ponta romba.
Embora o exame clínico convencional seja ainda o método mais utilizado para a detecção de cáries, deve-se salientar que as lesões de superfície livre são mais facilmente diagnosticadas, sendo o método limitado na detecção de lesões não-cavitadas nas superfícies oclusais dos dentes posteriores e lesões interproximais, necessitando do auxílio de exames complementares.
Método de separação dental
Para auxiliar a inspeção visual em lesões nas faces interproximais, pode ser utilizado o método de separação dental. Nesta técnica, um separador elástico ortodôntico pode ser aplicado por 48h na área de contato das faces proximais, facilitando as avaliações clínicas e de sondagem. No entanto, este método pode criar algum desconforto e requer uma visita extra. Estudos têm demonstrado que a separação dos dentes detectaram mais lesões de esmalte nãocavitadas em comparação ao exame visual-tátil, sem separação ou radiografiia interproximal.
DIFICULDADES RELACIONADAS AO MÉTODO Falta de sintomas nos estágios iniciais da doença Baixa sensibilidade (capacidade de detectar a doença onde ela realmente está presente) do exame clínico visual comumente utilizado Baixa reprodutibilidade do exame clínico visual comumente utilizado Alta subjetividade
Indices de diagnostico da carie
A subjetividade inerente ao exame visual é uma preocupação ao usar esse tipo de método na clínica. Os índices são recursos que ajudam nesse sentido. São sistemas com critérios de codificação das características das lesões. Têm como objetivo padronizar o exame de diagnóstico e fazer com que os dentistas falem a mesma linguagem. Isso é interessante não apenas por garantir que os dentistas façam o diagnóstico melhor, mas também porque facilitará a comunicação entre diferentes profissionais. Os índices também podem funcionar como um checklist para que não se esqueça de avaliar algum aspecto importante. Isso é válido para as lesões de cárie que requerem atenção a uma série de aspectos, antes que se decida por um tratamento.
· CPOD/ceod 
Introduzidos por Klein e Palmer (1937), ainda são utilizados por serem versáteis e simples quando aferidos por examinadores treinados. Entretanto, apresentam limitações, principalmente como medida de severidade da cárie. Tais índices são bastante utilizados, principalmente em levantamentos epidemiológicos de grande porte, devido à praticidade, baixo custo e rapidez na sua execução.
· SISTEMA DE NYVAD 
Utilização de critérios de codificação de sinais sugestivos de lesões de cárie enfatizando:
Atividade da lesão 
 Integridade da superfície 
 Textura 
 Translucência/opacidade 
 Local da lesão
 Cor da superfície
· ICDAS II 
· Utilização na prática clínica, em pesquisas e no ensino 
· Variações sutis entre as superfícies dentárias
· Relaciona com sua profundidade histológico
· LAA
Lesion Activity Assessment (LAA) é um critério adicional que foi criado para complementar o ICDAS. Baseia-se na combinação de parâmetros clínicos relacionados à lesão, como aparência visual da lesão (ICDAS), propensão local à estagnação de placa e textura da superfície. Para cada um deles, há pontos específicos para serem atribuídos, sendo a soma desses pontos a forma de classificação dessas lesões quanto à atividade.
Quando utilizar cada um? O índice ICDAS detalha melhor as características clínicas das lesões cariosas, facilitando sua classificação quando se trata de detecção e profundidade. Já para avaliar textura, coloração e localização das lesões com relação ao acúmulo de biofilme, ambos LAA e Nyvad são mais indicados.
Radiografia convencional 
Na prática clínica, os exames radiográficos têm sido largamente empregados há muitos anos e constituem meios auxiliares de diagnóstico efetivo de lesões cariosas interproximais e oclusais. Para lesões proximais, este método é superior ao exame clínico visual. Por meio deste exame verifica-se a extensão de lesões, sendo um auxiliar na decisão de um procedimento invasivo ou de controle. A técnica de escolha é a Bitewing, também conhecida como interproximal. Quando bem executada, fornece informações valiosas para complementar o diagnóstico, pois a radiografia interproximal permite uma melhor estimativa da profundidade de cáries proximais e oclusais em dentina do que a radiografia periapical e a inspeção clínica isoladamente.
Radiografia digital: Vantagens:
· Aquisição de imagem em tempo real 
· Diminuição nas doses de radiação 
· Possibilidade de manusear as imagens pela utilização de cores 
· Compartilhamento da imagem 
· Desvatagens 
· Rigidez e a espessura dos sensores 
· O alto custo inicial do sistema 
· Tempo desconhecido de utilização do sensor 
· A extensão ou paleta de imagens digitais é normalmente limitada a 256 tons de cinza
RADIOGRAFIA DE SUBTRAÇÃO DIGITAL
Esta técnica não irá necessariamente melhorar a detecção de uma lesão de cárie, mas sim proporcionar informações importante sobre as alterações que ocorrem ao longo do tempo e é, portanto, adequada para a monitoramento do comportamento lesão. O procedimento é feito utilizando-se duas imagens radiográficas digitais obtidas em intervalos de tempo diferentes, com a mesma geometria de projeção, espacialmente e densitometricamente alinhadas utilizando-se um software específico.
Quando as duas imagens são registradas e a intensidades dos pixels correspondentes são subtraídas dos valores da escala de cinza, uma imagem de diferença uniforme é produzida, o que resulta em uma nova imagem que representa as diferenças entre os dois, chamada imagem de subtração. Se as duas imagens digitais são idênticas, este método irá produzir uma imagem sem detalhes (o resultado é zero). No entanto, se a cárie regrediu ou progredido nesse meio tempo, o resultado será diferente de zero. Quando há regressão cárie, o resultado será um valor acima de zero (aumento de valor es de pixel). Em caso de regressão da cárie, o resultado é o oposta e o resultado será um valor abaixo de zero (decréscimo nos valores de pixel)
Desvantagem: Sensível a qualquer ruído físico que ocorra entre as radiografias e mesmo pequenas alterações levam a grandes erros nos resultados
Métodos atuais de detecção de lesões cariosas
A doença cárie pode se manifestar clinicamente de forma sutil ou mesmo subclinicamente. O profissional deve se atentar para um diagnóstico precoce, possibilitando um tratamento conservador ao invés de invasivo. Os mais diversos e modernos métodos de detecção de cárie vêm sendo desenvolvidos com objetivo detornar mais preciso o diagnóstico de cárie dental. O método de detecção de lesões cariosas deve apresentar algumas características imprescindíveis para ser considerado adequado: ser confiável, não invasivo, capaz de detectar lesões de cárie em estágio inicial e capaz de diferenciar lesões reversíveis das irreversíveis.
Além de custo acessível, conforto para o paciente, rapidez e facilidade de execução, deve ainda ser viável a todos as faces dos dentes com a mesma eficácia. Dentre os métodos atuais disponíveis, podemos citar:
· DIAGNOdent 
É um dispositivo que se presta ao diagnóstico de cáries por meio da emissão de Fluorescência induzida por laser (comprimento de onda: 655 nm). A emissão de fluorescência da superfície é analisada e quantificada
Ao ser incidida na superfície dental, parte da luz laser é absorvida pelo dente e parte é refletida; a intensidade de luz refletida é proporcional à quantidade de mineral existente na estrutura dental; portanto, mudanças na estrutura do dente associadas com a progressão do processo de cárie promovem o aumento na quantidade de luz emitida.
· Esmalte sadio --> pouca deflexão
· Esmalte alterado--> difração e dispersão
A fluorescência refletida pela superfície dentária é indicada como um número entre 0 e 99 na tela do dispositivo
Números maiores são uma indicação de uma área de maior perda mineral. Embora o DIAGNOdent seja considerado uma ferramenta valiosa no diagnóstico da cárie dentária, existem algumas preocupações quanto à sua precisão, por exemplo, não há relação entre o número mostrado pelo DIAGNOdent e a profundidade da perda 
Pode ser utilizado para diagnóstico de lesões oclusais, de superfície lisa ou em regiões proximais
FATORES QUE INTERFEREM
· Presença de pigmentações, cálculo, pasta profilática 
· Calibração do aparelho – deve ser calibrado a cada nova leitura de superfície 
· Variação dos valores em que deve-se considerar perda mineral em esmalte e em dentina
· Quantificação da Fluorescência induzida por Luz de Xenônio (QLF) 
· É uma ferramenta quantitativa 
· As Imagens fluorescentes são capturadas e ferramentas do software quantificam os seguintes parâmetros: 
· perda mineral 
· profundidade 
· extensão e severidade da lesão 
· Utiliza fluorescência Induzida por luz halógena de alta intensidade (370 nm)
· PODE SER UTILIZADO PARA: 
· Detecção de cárie incipiente em superfícies lisas e oclusais 
· Lesões de cárie secundárias 
· Lesões de cárie radicular 
· Desmineralização em torno de aparelhos ortodônticos 
· Quantificação de placa bacteriana 
· Monitoramento durante remoção de tecido cariado
· DESVANTAGENS
· O QLF sofre interferência de vários fatores de confusão: pigmentações, presença de saliva, desidratação e angulação 
· Demanda muito tempo para captura e análise das imagens, o que pode limitar suas aplicações
· Transiluminação por Fibra Óptica (FOTI/DIFOTI)
· Utiliza-se Luz branca de alta intensidade - o esmalte cariado e a dentina aparecem como sombras 
· É o método mais apropriado para superfícies proximais, mas pode ser usado para todas as superfícies 
· Não é um método quantitativo e as decisões de diagnóstico e tratamento dependem de interpretação do profissional
· É um dispositivo que registra as imagens em um computador para diagnóstico quantitativo e prognóstico em odontologia. Essas imagens podem ser arquivadas e reavaliadas. Baseia-se na propagação da luz logo abaixo da superfície do dente e pode ser usado para determinar a profundidade da lesão. Neste sistema, a luz fornecida por uma fibra ótica é coletada no outro lado do dente por um sistema de espelho e gravado com uma câmera de imagem CCD, instantaneamente. Assim, as imagens DIFOTI podem ser adquiridas de forma repetitiva, mantendo ajuste de vários parâmetros de controle de imagem. 
· A informação adquirida é enviada para um computador para análise com algoritmos, que produzem imagens digitais que podem ser visualizadas pelo dentista e pelo paciente em tempo real ou armazenado para avaliação posterior.
· Mensuração de Condutância Elétrica (ECM) 
· É um Método quantitativo que utiliza corrente alternada e mede resistência granular do tecido dentário. A porosidade diminui a resistência elétrica mais que o tecido dentário sadio. O dispositivo mostra um número que traduz a resistência elétrica da área
· Alta sensibilidade (cerca de 0,90) 
· Baixa especificidade 
· O método não apresentou vantagens em comparação aos métodos convencionais 
· Não pode ser aplicado nas superfícies proximais
· Laser de Radiometria Fototérmica
É um novo sistema que utiliza base de laser de radiometria fototérmica (o Canary System, Quantum Dental Technologies), detectando luminescência e mudança na temperatura para quantificar alterações de mineralização. Mais pesquisas sobre essa tecnologia são necessárias.
 Energia óptica absorvida em energia térmica - modulação na temperatura da estrutura dentária 
 Conversão de energia óptica absorvida em energia radiativa