PRONTUÁRIO MÉDICO

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Prontuário Médico
●O prontuário médico ou prontuário do paciente é um documento de preenchimento obrigatório, que deve ser realizado desde o primeiro contato do indivíduo com o profissional de saúde.
●O prontuário médico é um documento único, de elaboração obrigatória, destinada ao registro ordenado de todas as informações referentes aos pacientes e o local em que vivem, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência → tem como objetivo principal assegurar serviços de saúde de modo contínuo, eficiente e com qualidade, juntamente com informação retrospectiva, corrente e prospectiva.
↳Os registros no prontuário servem para a continuidade do tratamento do paciente e são importantes para a saúde pública, o ensino e a pesquisa, sendo um indicador de qualidade de assistência restada na prática clínica, além de ser utilizado como instrumento de defesa legal.
● “É vedado ao médico: deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente”
Código de Ética Médica, capítulo X, artigo 87.
●A responsabilidade pelo prontuário médico cabe:
↳I. Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento;
↳II. À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida.
↳III. À hierarquia médica da instituição constituída pelas chefias de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico.
●O prontuário médico é um conjunto de documentos padronizados e ordenados, no qual deve ser registrado o atendimento médico de uma pessoa numa Instituição de Saúde ou consultório médico. Nele devem constar:
↳Identificação dos indivíduos: nome completo, data de nascimento, nome da mãe, sexo, naturalidade, endereço completo;
↳Anamnese: queixa e duração, história pregressa da moléstia atual, interrogatório sobre os diversos aparelhos, antecedentes pessoais e familiares, hábitos e estilo de vida, condições socioeconômicas e culturais;
↳Evolução: diária desde a internação até a alta (que pode ser por cura, óbito, transferências), resumo da alta ou do óbito;
↳Procedimentos: discriminação de todos os procedimentos realizados e identificação dos profissionais responsáveis, com nome, número do conselho de forma legível e assinatura. O uso do carimbo não é obrigatório por lei, mas é aconselhado.
→Importante: o nome completo do paciente deve constar em todas as folhas do prontuário.
●O preenchimento do prontuário médico é obrigação e responsabilidade intrasferíveis do médico, fazendo-se exceção aos hospitais de ensino, nos quais alunos de Medicina o fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos.
● Os prontuários em suporte de papel devem ser guardados por um prazo de 20 anos, a partir do último registro, e só podem ser eliminados após o arquivamento dos dados por microfilmagem ou de outra forma (Resolução CFM n°1.331/89).
●O que NÃO deve ser feito no Prontuário:
↳Escrever de forma ilegível;
↳Escrever a lápis;
↳Usar corretivos;
↳Cometer rasuras;
↳Fazer anotações que não se referem ao paciente.
●Código de Ética Médica (2009) - Capítulo IX
Quanto ao sigilo profissional, é vedado ao médico:
↳Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.
↳Parágrafo único. Permanece essa proibição: 
a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; 
b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; 
c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.
↳Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.
↳Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
●O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções.
↳O dever legal configura-se quando compulsoriamente, o segredo médico tem de ser revelado por força de disposição legal. Exemplos: atestado de óbito, notificação compulsória de doenças, comunicação de crime de ação pública (arma branca ou de fogo), e as lesões corporais graves.
●O paciente ou seu responsável tem direito ao acesso ao prontuário, bem como explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
●Em caso de retificações, aconselha-se a escrever entre parênteses indicações como “sem efeito”, “digo” ou expressões análogas e, a seguir, escrever a correção.
● “É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco papeletas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos”. (Código de Ética Médica – Capítulo III Art. 11).
●Resolução CFM nº 1.638/02
Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente.
●Devem constar no prontuário único do paciente:
↳Atendimento de urgência, de internação e de ambulatório;
↳Exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultrassonográficos e outros) e seus respectivos resultados;
↳Descrição cirúrgica e anestesia;
↳Resumo de alta;
↳Boletins médicos;
↳Tratamentos médicos de fisioterapia, psicologia, enfermagem, terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição, entre outros.
→Deve ter linguagem clara e concisa, evitando códigos pessoais, taquigrafia e grafia ilegível.
●O prontuário em suporte de papel ainda é muito utilizado, principalmente no sistema público de saúde.
↳O método tradicional de registrar o histórico do paciente não necessita de treinamento e, a curto prazo, é mais barato. Porém, não existe um padrão para criar um prontuário e cada profissional pode adotar o modelo que desejar. Ele também tem pouca durabilidade, pois se desgasta com o tempo.
●O prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é um instrumento de alta qualidade, sigiloso, atualizado e disponível, comportando todos os arquivos de consultas, procedimentos, resultados de exames, relatórios cirúrgicos, anestésicos, entre outros. Todos os dados armazenados têm maior legibilidade, acurácia e exatidão.