Neoplasia de pâncreas

Prévia do material em texto

LOURDES LARYSSA
LUANA GONÇALVES
Câncer de
Pâncreas 
PEDRO ANTONIO
RENATHA LIMA
Introdução
O adenocarcinoma de pâncreas (principal neoplasia maligna do pâncreas), é um dos tumores
de maior mortalidade dentro da Oncologia;
Apenas 6% dos indivíduos permanecem vivos após cinco anos do diagnóstico pois as
manifestações da doença geralmente ocorrem só no estágio IV (fase com implantes
secundários);
O termo neoplasias pancreáticas exócrinas inclui: neoplasias malignas ductais, acinares e de
células tronco (pancreatoblastoma). Correspondem à maioria das neoplasias de pâncreas.
Fonte: ANATPAT, 2023.
Epidemiologia e Fatores de risco
Os principais fatores de risco são: idade avançada, sexo masculino, etnia negra,
pancreatite crônica (especialmente a forma hereditária), tabagismo, DM e
obesidade, exposição a derivados do petróleo, baixo consumo de frutas, legumes e
verduras, história familiar e síndromes genéticas como PAF, Síndrome de Peutz-
Jeghers, Lynch tipo III e ataxia-telangiectasia.
Apenas o consumo de álcool não é um fator de risco, apenas quando se desenvolve
pancreatite crônica.
Dica clínica: o DM pode ser uma manifestação precoce da doença (DM de início
súbito), principalmente com queixas gastrointestinais vagas (como uma síndrome
dispéptica). A piora sem explicação do DM em um paciente previamente compensado
também pode ser uma manifestação precoce. 
Alterações genéticas e Patogenia
Mutações no K-ras (oncogene) são encontradas em mais de 90% dos ACP. Lesões precursoras
como a neoplasia intraepitelial pancreática também contém essa mutação comumente. É o
gene tipo como precursor da sequência displasia-AC in situ;
Genes outros como o HER2/neu (oncogene) estão envolvidos. Esse em específico é
responsável pela síntese de um receptor de EGF constitutivamente ativado;
Cerca de 75% das neoplasias pancreáticas se originam no epitélio ductal da porção exócrina
do pâncreas (adenocarcinoma ductal), enquanto o adenocarcinoma de células acinares é
menos frequente (possui prognóstico melhor);
70% dos ACP se encontram na cabeça/processo uncinado, 20% no corpo e 10% na cauda. Na
microscopia. não há diferenças entre os locais de acometimento;
Fonte: Google Imagens, 2023
Manifestações clínicas
Tríade clássica: perda de peso, dor abdominal e icterícia colestática. Só surge em quadros
avançados de doença, até ⅔ dos pacientes iniciam com sintomas vagos como hiporexia e
desconforto abdominal;
A icterícia e síndrome colestática (colúria, acolia fecal e prurido) geralmente só surgem nas
neoplasias de cabeça de pâncreas. Tumores de corpo e cauda se manifestam com perda de
peso e dor inicialmente;
A dor abdominal geralmente é epigástrica, constante e de caráter inespecífico– pode irradiar
para dorso. A perda ponderal pode ser devido a hiporexia ou esteatorreia.
Dica clínica: o súbito aparecimento/agravamento da DM no paciente idoso, tabagista e com
queixa de desconforto abdominal, deve-se investigar neoplasia de pâncreas
Diagnóstico
Dilatação biliar + massa na cabeça do pâncreas? Seguir com TC
Dilatação da árvore biliar + cálculos biliares? Seguir com CPRE
USG de abdômen
Tamanho do tumor, acometimento linfonodal, presença de
metástases à distância
Essencial para definirmos irressecabilidade;
PET-scan pode ser empregado da diferenciação de CA de pâncreas
e a forma pseudotumoral da pancreatite crônica
TC de abdômen com contraste
Quando a TC não identifica massa pancreática
Busca diagnósticos diferenciais (outros tumores periampulares!)
Podemos associar o procedimento a uma USG endoscópica
CPRE
Marcadores tumorais
O CA 19-9?
 
Diagnóstico
Carboidrato secretado
com a mucina
Varia em função da
carga tumoral
Pode estar aumentado
em doenças benignas e
malignas do pâncreas,
fígado e vias biliares;
Útil no acompanhamento
dos pacientes que JÁ
RECEBERAM O
DIAGNÓSTICO
E o diagnóstico histopatológico?
Não é obrigatório antes de realizarmos a cirurgia!
 
Se ressecável, o diagnóstico do CA será empírico e a
confirmação histopatológica será feita com a peça cirúrgica!
Estadiamento
 
Tratamento 
Sem invasão e sem metástase + risco cirúrgico permissivo → tratamento cirúrgico 
Invasão < 180º das artérias e > 180º das veias e/ou lesões hepáticas ≤ 1 mm (metástase?) → tratamento
neoadjuvante QT 
Com invasão e/ou metástase - invasão ≥ 180º das artérias, linfonodomegalia além do hilo hepático, ascite
ou metástase à distância → tratamento paliativo 
Tratamento cirúrgico
Minoria atinge sobrevida de 5 anos (10-15%) 
Adenocarcinoma na cabeça do pâncreas 
Sobrevida ~22 meses 
Cirúrgica clássica de Whipple: ressecção de vesícula biliar, colédoco distal, 15 cm proximais do jejuno,
duodeno completo, estômago distal (incluindo o piloro), cabeça do pâncreas até a VMS
Anastomoses: pancreatojejunal, hepaticojejunal, gastrojejunal (alça única de Child)
Whipple modificado 
Ultrarradical - adiciona ressecção da veia porta, pancreatectomia subtotal, linfadenectomia
retroperitoneal
Preservação do piloro - preserva estômago, piloro e uma mínima porção do duodeno: menor
incidência de ulceração marginal e gastrite alcalina, sem aumento aparente da taxa de
recorrência 
Pós-operatório: dois drenos são inseridos: um em torno da anastomose pancreatojejunal e outro em
torno da hepaticojejunal para detecção precoce de eventual deiscência 
Adenocarcinoma na cauda do pâncreas - raros → pancreatectomia distal subtotal + esplenectomia 
 
Tratamento paliativo
Controle da dor - analgésicos, refratários: bloqueio do plexo celíaco
Controle da colestase - prurido
Stent biliar - plástico ou metálico - patência de 3 e 5 meses, respectivamente
Condição cirúrgica → derivações biliodigestivas: coledocoduodenostomia 
Controle da obstrução duodenal
Stent duodenal 
Gastrojejunostomia
QT e RT paliativas
Ambas: estágio III 
QT: estágio IV 
 
Tratamento adjuvante 
Objetivo: erradicar possíveis micrometástases.
Indicações:
Adenocarcinoma ductal: Recomenda-se QT adjuvante (combinada ou não à RT) para todos os
pacientes com adenocarcinoma ductal pancreático ressecado que não receberam terapia
neoadjuvante, incluindo aqueles com doença T1N0 ressecada.
Carcinoma de células acinares (CAC): QT adjuvante para a maioria dos pacientes com doença
ressecada, com a possível exceção daqueles com tumores T1 bem diferenciados e margens de
ressecção negativos, pois têm prognóstico relativamente favorável.
Momento e duração:
6 meses de QT adjuvante
Início: dentro de 8 semanas após a cirurgia
Antes de iniciar a terapia adjuvante, todos os pacientes devem passar por reestadiamento formal com
TC e nível sérico do marcador tumoral antígeno carboidrato 19-9 (CA 19-9).
 
Neoplasias císticas pancreáticas 
Neoplasia papilar intraductal mucinosa (IPMN):
Tipo mais comum;
Apresenta comunicação do cisto com o ducto pancreático principal (Wirsung).
Manifestações clínicas: Maioria assintomática; Pancreatite de repetição; Dor nas costas, icterícia, perda de
peso, anorexia, esteatorreia e DM são precursores de malignidade. 
Tratamento: Os IPMNs de duto principal são tipicamente ressecados, enquanto os IPMNs de dutos ramificados
são tratados com vigilância ou ressecção. 
Cistoadenoma mucinoso:
Predomina no corpo e cauda pancreática
Mais comum em mulheres
Possui razoável potencial de degeneração maligna
Exames de imagem: se apresenta como grandes espaços macrocísticos; pode apresentar calcificação periférica
tipo "casca de ovo".
Punção por agulha fina durante USG endoscópica: níveis de mucina e CEA encontram-se elevados
Tratamento: pancreatectomia
O prognóstico é excelente se for removido antes da invasão. Como resultado, a ressecção é recomendada em
pacientes com risco cirúrgico aceitável.
 
Neoplasias císticas pancreáticas 
Cistoadenoma seroso:
Mais comum em mulheres
Risco muito baixo de desenvolver malignidade;
Manifestações clínicas: dor abdominal, pancreatite recorrente, obstrução da saída gástrica e/ou massa
palpável;
Icterícia e/ou perda de peso são mais comuns nas lesões malignas.
Exames de imagem: possui aspecto de múltiplospequenos cistos (mais de 6 cistos com menos de 2 cm cada, a
imagem do "favo de mel"), pode ter pequenas calcificações centrais nos septos;
Uma cicatriz central ou calcificação "sunburst" é visível em até 20 por cento dos SCTs e é considerada
patognomônica. 
Punção por agulha fina durante USG endoscópica: níveis de mucina e CEA baixos ou inexistentes
Tratamento: Ressecar se sintomático
 
Referências
FERNANDEZ-DEL CASTILLO, C. Manifestações clínicas, diagnóstico e estadiamento do câncer de pâncreas
exócrino;
ZARTEKA, S.; EISIG, J. N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 2a ed. São Paulo:
Editora Atheneu, 2016.