Reações adversas às drogas

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Reações adversas às drogas
Facimpa 2012
Remédio ou veneno?
Definição
	Qualquer resposta não desejada ou não esperada com o uso de uma determinada droga, seja com finalidade terapêutica ou diagnóstica. 
	São fatos frequentes, afetam de 2 a 30% dos pacientes hospitalizados.
	Incidência aumenta a medida que novos produtos são introduzidos no mercado.
Classificação
Reações previsíveis
superdosagem ou reação tóxica 
efeitos colaterais
efeitos secundários
interação de drogas
teratogênese
dependência
Reações imprevisíveis
intolerância
idiossincrasia
alergia ou hipersensibilidade
Reações 
causadas por
Mecanismos 
não imunológicos
Mecanismos 
imunológicos
Efeitos 
colaterais
intolerância
toxicidade
Efeitos 
idiossincrásicos
Reações 
alérgicas
Superdosagem ou reação tóxica
	toda droga tem uma concentração mínima que produz ação e uma concentração máxima, acima da qual é tóxica. 
	Na posologia isto sempre é considerado.
	Há situações de erro de dose.
	Há casos em que o paciente tem incapacidade de metabolizar ou excretar a droga. Neste caso é preciso ajustar a dosagem.
	Ex: morfina em pacientes com insuficiência hepática. 
Efeitos colaterais
	São efeitos farmacológicos não desejados, porém inerentes ao efeito da droga, mesmo em doses adequadas.
	Não existe medicamento sem efeito colateral.
	Ex: 
	antihistamínico  sonolência
	simpaticomiméticos  taquicardia
 aspirina  queimação gástrica
Efeitos secundários
	Efeitos indiretos relacionados à ação farmacológica da droga.
	Ex: 
	antibióticos  desequilíbrio da flora intestinal  diarréia
Interação entre drogas
	Vários mecanismos possíveis
	Efeitos aditivos ou antagônicos
	Competição pela ligação com proteínas do 	plasma
	Interferência com absorção intestinal
	Interferência no metabolismo
	Alterações no equilíbrio hidroeletrolítico
	Mecanismos desconhecidos
Interação entre drogas - Exemplos
	Sedativos + alcool  depressão do SNC.
	Corticoesteróides + diuréticos  maior perda de potássio.
	Barbitúricos + corticóides   efeito do barbitúrico.
	Inibidor da MAO + pseudoefedrina   da pressão arterial.
	Probenecid + penicilina   meia vida plasmática da penicilina
Interação entre drogas
	Antiácidos + tetraciclina   a absorção de tetraciclina.
	Fluoconazol + anovulatórios  falha na anticoncepção.
Idiossincrasia
	Reação adversa ao uso de certas drogas por algum defeito enzimático que afete o seu metabolismo.
	O estudo destes problemas é chamado de
 
	Ex: pacientes que tem deficiência da 6-fosfato desidrogenase tem icterícia ao ingerir drogas oxidantes (por ex. antimaláricos)
	Testes farmacogenéticos: começam a ser disponíveis. Ex: pesquisa de polimorfismo nos gens CYP 2D6 CYP 2C19 (gens associados aos citocromos P 450).
farmacogenética
8 hs 
4 hs 
intervalo 
terapêutico
Níveis tóxicos 
Metabolizador 
rápido
Metabolizador 
lento
Intolerância
	Há pessoas “intolerantes” a certas drogas, mesmo em doses pequenas.
	Mecanismo é desconhecido.
	Paciente refere náuseas, dores no peito, cefaléia pulsátil, diarréia, dispnéia,  da pressão arterial, etc.
Alergia ou hipersensibilidade
	São reações que tem mecanismo imunológico.
	Características clínicas:
1. Aparecem em pequena parcela dos indivíduos que tomam a droga.
2. Há um tempo de latência entre o início do tratamento e o aparecimento da reação – é o tempo necessário para sensibilização do SI - na 1ª exposição de 10-30 dias (resposta imune primária).
Alergia ou hipersensibilidade
3. Uma vez sensibilizado a reação pode acontecer com pequenas doses e em tempo curto (resposta imune secundária) - tempo pode ser de minutos a poucos dias.
É frequente a eosinofilia.
As manifestações costumam acometer com mais frequência a pele e o sistema respiratório. Porém, qualquer órgão pode ser acometido.
Reação imprevisível 
idiossincrasia 
Reação 
alérgica 
intolerância 
Mediada 
por IgE 
Não mediada 
por IgE 
Ex: reação à aspirina
Ex: penicilina
Ex: vasculite, plaquetopenia, 
reação de contato, etc
Drogas como imunógenos
	A maioria das drogas não é antigênica porque possuem pêso molecular <1000 D.
	Para serem imunogênicas devem se ligar a uma molécula carreadora (as drogas são “haptenos”)
	Na maioria dos casos o antígeno não é a droga em si e sim um de seus metabólitos.
Mecanismos de hipersensibilidade
	As drogas podem causar reações através dos 4 mecanismos de hipersensibilidade (classificação de Gell e Coombs).
	Uma mesma droga pode desencadear reação pelos 4 mecanismos.
	Estima-se que as reações alérgicas representem cerca de 5% de todas as reações adversas a drogas.
Reações tipo I
	Reações do tipo anafiláticas
	Clínica: desde urticária até choque anafilático.
	Ex: alergia a penicilina.
Reações tipo II
	A droga se liga a proteínas na membrana celular (hapteno + molécula carreadora)
	Exemplo: anemia hemolítica causada pelo ácido mefenâmico.
Reações tipo III
	Ex: doença do soro.
	Ex: lúpus induzido por droga
	hidralazina, procainamida, isoniazida, metildopa e quinidina.
	Ex: vasculites por drogas.
Reações tipo IV
	Dermatite de contato por medicamentos.
	Ex: dermatite de contato por prometazina.
Diagnóstico
	Identificar todos os medicamentos tomados pelo paciente, o tempo de uso, a via de administração, se já havia feito uso anteriormente.
	Alergia conhecida a outros medicamentos.
	Mais frequente em mulheres, em pacientes HIV positivos e em pacientes com processos autoimunes.
	Reações alérgicas surgem de preferência com o uso intermitente da droga. É pouco provável com drogas de uso há longo tempo.
História clínica detalhada
Exame físico e exames laboratoriais
mais provável (?)
Interação
medicamentosa
Imunológico
Efeito tóxico
Idiossincrasia ou
intolerância
Diagnóstico
	O mais importante: suspeitar que um sintoma ou sinal pode ser devido ao uso de medicamentos.
	A história clínica e a experiência do médico são os principais elementos para o diagnóstico.
Diagnóstico
	Fatores que o médico deve considerar:
	Tempo entre o início da reação e o uso da droga
	Tipo de lesão e sintomas associados
	Associação com doenças virais
	Uso de outros medicamentos
	História de reações anteriores (pessoal ou familiar)
Tempo de aparecimento
	Tipo de reação	Início após uso do medicamento	Manifestação clínica característica
	imediata	Minutos após – na 1º hora após	anafilaxia
	acelerada	1 a 72 horas	Urticária
Angioedema
Febre
Rash cutaneo
	tardia	Mais de 72 horas	Rash
Manifestações similares à doença do soro
Febre
Reações sistêmicas
Testes diagnósticos
	Testes cutâneos com drogas: não aplicáveis na maioria dos casos. 
	Estão indicados: 
	Tipo prick ou intradérmico: quando se suspeita de mecanismo tipo I.
	Testes de contato: são muito úteis para o diagnóstico de dermatite de contato (tipo IV).
	Teste de provocação: só deve ser feito em casos especiais.
Drogas que mais frequentemente causam reações
	Antibióticos betalactâmicos
	Analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais
	Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
	Antibióticos não lactâmicos
	anticonvulsivantes
	Relaxantes neuro musculares
	Contraste para exames radiológicos
Quadros clínicos - Pele 
	Urticária e angioedema
	Exantemas maculo-papulares
	Dermatite de contato
	Fotodermatite
	Eritema fixo
	Eritema multiforme
	Necrólise epidérmica tóxica
	Eritema nodoso
	Síndrome de Stevens Johnson
	DRESS (Rush cutaneo + eosinoflia + sintomas sistêmicos relacionados à droga)
Quadros clínicos – Sistêmicos
	Doença do soro
	Febre induzida por droga
	Ex: antibióticos (penicilina)
	Hepatite aguda por medicamentos
	Ex: fenotiazida, sulfa, halotano, fenitoína
	Neutropenia – plaquetopenia - aplasia medular
	Vasculites
	Pneumonite alveolar ou intersticial
	Ex: nitrofurantoína
	Meningite asseptica por medicamentos
	Ex: AINH, contraste radioiodado
Tratamento
	Suspender a droga.
	Substituir por outra droga de um grupo farmacológico distinto (para evitar reações cruzadas).
	Dependendo dos sintomas, pode-se indicar:
Antihistamínicos
corticoesteróidesReações a antibióticos
	Penicilina e derivados: acontece em até 10% dos tratamentos. 
	Antígeno: anel -lactâmico.
	Exantema em crianças com quadro viral + amoxacilina: causada pelo vírus ou pela amoxacilina?
	Sulfas: ocorre em 2-4% dos pacientes tratados. 
	Sulfas: em 29-65% dos pacientes com HIV-AIDS.
Reações aos AINH
	Aspirina e outros (AINH): diclofenaco, piroxicam, ibuprofeno, dipirona, ácido mefenâmico, etc. 
	Mais característico: urticária e angioedema.
	Pode causar: asma e rinite.
	Até 30% dos asmáticos são sensíveis ao AAS.
	Tríade de Santer: pólipos nasais, asma e alergia ao AAS.
Reações aos AINH
	Piroxicam: reação fototóxica.
	Outras reações: nefrite, vasculite, plaquetopenia
	Quando aconteceu reação: recomenda-se evitar todos os AINH.
	Como analgésico substituir por paracetamol ou analgésicos opióides.
Reações foto-alérgicas
	Reação cutânea tipo exantema desencadeada pela exposição à luz solar.
	A radiação altera a droga (ou seu metabólito) tornando-a imunogênica.
	Drogas: sulfonamidas, sulfoniluréia, piroxicam, clorpromazina, furosemida, isoniazida, naproxeno e amiodarona.
Reações pseudo-alérgicas
	Pode ocorrer com a 1ª exposição à droga.
	Acontece liberação de histamina pelos mastócitos por um mecanismo não-IgE.
	Ex: reações por contrastes iodados devido à ativação do complemento e/ou alterações osmóticas que degranulam o mastócito.
Reações pseudo-alérgicas
	Reações similares a uma reação alérgica, porém não é iniciada pela ligação da droga com um anticorpo
	Apresentam o fenômeno da “primeira dose”
	Exemplos:
	Reação anafilactóide após contraste iodado
	Asma induzida por aspirina
	Urticária por opióides
	“flushing” durante infusão de vancomicina