TCE

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TRABALHO DE CONCLUSÃO DE ESTÁGIO
CASO CLÍNICO
TCE
Doscente: Luci Cléa Silva (in memória)
Kátia Michelli Prudêncio de Souza Costa
Giovanna Hass Bueno
Discente: Edtânia Paiva Cardoso
RA: 52015442
Indaiatuba
2020
SUMÁRIO
1 - Introdução..........................................................................................................
2 - Caso Clínico.......................................................................................................
3 - Levantamento dos problemas de enfermagem.............................................
4 - Avaliação do grau de dependência................................................................
5 - Levantamento dos problemas colaborativos.................................................
6 - Levantamento da necessidades humanas básicas afetadas.....................
7 - Diagnósticos de enfermagem reais, com fundamentações.........................
8 - Diagnósticos de enfermagem de risco, com fundamentações....................
9 - Plano assistencial em enfermagem (Prioridades e metas)..........................
10 - Plano de cuidados (Justificativa e fundamentação científica)..........................
11-Levantamento das medicações em uso (Indicação, contra-indicação e a posologia)...........................................................................................................
12 - Levantamento da Patologia de base (Descrição, Fisiopatologia, Métodos Diagnósticos, Sinais e Sintomas, Prevenção e Tratamento)..................
13 - Levantamento das Patologias Associadas (Descrição, Fisiopatologia, Métodos Diagnósticos, Sinais e Sintomas, Prevenção e Tratamento)......
14- Relacionar as Patologias de Base e Associadas com a medicaçã prescrita.............................................................................................................
15-Relacionar as patologias base e associadas com os cuidados de enfermagem........................................................................................................
16- Elaboração de evolução diária............................................................
17-Elaboração de evolução de alta.........................................................
18-Elaboração de prognóstico de enfermagem.................................................
19-Elaboração de plano de alta com orientação.........................................
20-Considerações relevantes do caso clínico....................................................
21-Referências Bibliográficas..................................................................
1. INTRODUÇÃO
O estágio supervisionado é de extrema importância, pois coloca o acadêmico perante a realidade prática da profissão de Enfermagem, permitindo não apenas a aplicação dos conhecimentos adquiridos ao longo dos anos de graduação, mas também a formação de um senso crítico na tomada de decisões. Sendo assim, o estágio curricular é fundamental para o ínicio da vivência extra acadêmica. O estágio foi realizado no Hospital Dia, localizado na cidade de Indaiatuba-SP.
O Hospital Dia realiza atendimentos ambulatoriais e compartilha em seu prédio os seguintes serviços: UBS1, Laborátorio Municipal, Ambulatório de Especialidade, Centro Cirúrgico, Central de Regulação, Setor de Exames e Diagnósticos por imagens e Setor de MI (Mólestias Infeccicosas).
Esse serviço não realiza atendimentos de urgência e emergência, para isso é preciso encaminhar os usuários SUS de Indaiatuba no Pronto Socorro do Hospital Augusto de Oliveira Camargo (HAOC).
No momento possui as especialidades médicas da saúde do adulto: cardiologia, dermatologia, endocrinologia, infectologia, nefrologia, neurologia, oncologia, ortopedia, otorrinolaringologia, pneumologia, psiquiatria, reumatologia, cirurgiões: bucomaxilofacial, cabeça e pescoço, geral, plástico, torácico, vascular e obstetra. E as especialidades infantis: cardiologia infantil, cirurgião infantil e neurologia infantil (Prefeitura de Indaiatuba, 2020).
Possui um centro cirúrgico que realiza cirurgias eletivas de pequeno porte, em que não haja a necessidade de internação de mais de 12 horas (com anestesia geral e outras) das especialidades de pediatria/adulto, otorrinolaringologia, oftalmologia, urologia, ortopedia, cirurgia geral, cirurgia de trauma bucomaxilofacial e dermatologia. Conta-se com a retaguarda hospitalar do Hospital Augusto de Oliveira Camargo. Além disso, realiza exames de: endoscopia, colonoscopia, BERA, biópsia de próstata/fígado, coleta de líquor e histeroscopia. Há atendimento/procedimentos de enfermagem: acolhimento; verificação de pressão arterial e glicemia capilar, antropometria, medicações injetáveis, vacinas, curativos, eletrocardiograma, consultas de enfermagem de pré-natal de alto risco e grupos educativos para gestantes, consultas de enfermagem de moléstias infecciosas e coleta de sangue dos usuários do ambulatório de moléstias infecciosas. Conta com uma central de regulação de vagas para exames, consultas de especialidades e cirurgias (Prefeitura de Indaiatuba, 2020). 
O Hospital Dia realiza cirurgias nas quais o paciente recebe alta no mesmo dia que o procedimento é realizado. Conta com um anestesista por dia e médicos cirurgiões nas diversas especialidade, e serviço de enfermagem. Além das duas salas cirúrgicas em funcionamento, o HD disponibiliza sete leitos de recuperação anestésica e uma central de material esterilizado (Prefeitura de Indaiatuba, 2020). 
As cirurgias são previamente agendadas e não é feito atendimentos de urgência no local. Também são realizados procedimentos menores que exigem apenas anestesia local, com alta logo após termino do procedimento, e cirurgias com anestesia geral ou regional, com alta dos pacientes no final do dia (Prefeitura de Indaiatuba, 2020).
O estágio foi realizado sob a supervisão da Docente Luci Cléa Silva (in memória), o caso clinico escolhido nos traz conhecimentos sobre o Infarto Agudo do Miocárdio, foi analisado tanto de anamnese com o paciente, quanto as pesquisas realizada no prontuário do mesmo, foi realizado essa consulta no dia 14 de Abril de 2020 das 08:00 horas às 12:00 horas, a decisão sobre o local escolhido e o caso cliníco se embasou nas boas experiências em estágios realizado no local, durante a graduação.
2 - CASO CLINICO SOBRE IAM - COLETA DE DADOS
Paciente J.L.C, masculino, 77 anos, casado, reside atualmente em Indaiatuba-SP, paciente refere que passou a apresentar dor retroesternal na manhã do dia 11 de Abril às 10:05 horas enquanto varria calçada de casa, nega fatores que melhorava ou piorava a dor, conta que a dor era do tipo compressão, que irradiava para o braço e de grande intensidade, negou estresse emocional referente a dor, deu entrada na UPA, aproximandamente 30 minutos após os sintomas, onde foram realizado os exames: ECG e coleta de exames laboratoriais com aumento consideravel da troponina, foi evidenciado supra desnivelamento de segmentos ST em derivações D2, D3 e AVF, diagnosticado como IAM com supra, a conduta foi a administração de AAS 300 mg, Clopidogrel 300 mg, Clexane 80 mg e foi encaminhado para o Hospital Augusto de Oliveira Camargo para a sala de emergência sendo encaminhado pela ambulância do SAMU, apresentou uma PA: 120x90 mmhg, saturação de 95%, na emergência realizado a trombolise por volta das 14 horas, recebeu a primeira e a segunda fase da medicação Actylise e realizado eletrocardiograma após a medicação, foi visualizado retorno do desnivel se ST pR ponto normal em ECG controle pós trombolise. Na avaliação dos fatores de risco cardiovascular, relatou ser hipertenso e diabético em uso de hidroclorotiazida, metformina e propranolol. Durante a realização do exame físico pela enfermagem, o paciente apresentava­ se com bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. Consciente, orientado no tempo, espaço e pessoa, pupilas isocóricas e fotorreagentes, força motora e sensibilidade preservadas. Eupneico, com oxigenação suplementar através do cateter nasal (CN) a 03 l/min, expansibilidade e simetria pulmonarpreservadas, saturação de O2 = 96%, pulmões limpos.Normotenso (PA de 130x70 mmHg), eucárdico (120bpm), mantém monitorização cardíaca em ritmo sinusal, ausculta cardíaca: bulhas normorrítmicas e normofonéticas (BRNF) em dois tempos (2t) . Apresentava abdome globoso, flácido e indolor à palpação, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes. Aparelho genital sem anormalidades. Mantinha acesso venoso periférico em Membro Superior Esquerdo (MSE) sem sinais flogísticos, recebendo SF0,9% para hidratação. Mantinha repouso no leito na posição de Semi fowler, com cabeceira, elevada a 45º. Apresentava pulsos simétricos, com boa perfusão periférica.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Definição: é uma lesão do musculo cardíaco, causado pela oferta inadequada de oxigênio e nutrientes, levando as obstruções do fluxo sanguíneo e consequente a necrose da aréa afetada. A extensão da necrose depende de fatores como o calibre da artéria acometida, tempo de evolução da obstrução e desenvolvimento de circulação colateral. Os fatores que predispõe o IAM estão relacionados a idade, colesterol, diabetes, tanagismo, obesidade e fatores hereditários. Os sinais e sintomas mais frequentes do IAM são: dor toracica persistente de ínicio subito e forte intesidade, localizada sobre a região esternal com irradiação para o braço esquerdo e mandíbula. Esta dor pode vir acompanhada de sudorese, naúsea, vômito, palidez, podendo ocorrer uma síncope.
HOSPITAL AUGUSTO DE OLIVEIRA CAMARGO
Mais conhecido como (HAOC), esse foi o hospital que atendeu o paciente J.L.C, está localizado na Rua Av. Francisco de Paula Leite, 399 1 - Jardim Santa Cruz, na cidade de indaiatuba-SP, os atendimento são 24h, é mantido pela Fundação Leonor de Barros Camargo, Entidade Beneficente de Assistência Social, dispõe de Setores de Internação, Pronto Socorro 24 horas, UTI Adulto e Neonatal, Tomografia, Mamografia, Raio X, Laboratório, Agência Transfusional, Salas Cirúrgicas, Endoscopia, Laparoscopia, Litotripsia e Cardiologia (HAOC, 2020).
Com profissionais Médicos, enfermagem, fisioterapia, serviço social, nutrição e dietética, farmacêutica, e com os departamentos de segurança, recepeção, higiene, lavanderia, costura, almoxarifado, compras, manutenção, geradores e reservatórios de gases medicinais (HAOC, 2020).
A administração do Hospital é exercida pela Diretoria Executiva, com o apoio dos serviços de contabilidade, departamento pessoal, segurança do trabalho, recursos humanos e educação continuada, faturamento de contas, SAME, tesouraria e dados informativos (HAOC, 2020).
Toda essa estrutura, funcionando coordenadamente tem como objetivo final e principal a recuperação e o bem-estar dos pacientes que se utilizam dessa Entidade (HAOC, 2020).
Tem a missão de atuar no mercado de assistência à saúde oferecendo produtos e serviços de qualidade, de comprometimento ético e humanizado, fortalecendo o perfil dos papéis desenvolvidos pela FUNDAÇÃO LEONOR DE BARROS CAMARGO na sociedade, sendo referência em empresa de seu ramo de atividade (HAOC, 2020).
Visa ser referência em saúde, reconhecida pela qualidade da assistência hospitalar e cuidado humanizado nos serviços de alta e média complexidade, respeitando os valores de:
-Acolhimento e Respeito
-Qualidade e Segurança
-Comprometimento e Efetividade
-Inovação e Empreendedorismo
-Entusiasmo e Espírito de Equipe
"Ser solidário com a dor do próximo com caridade e respeito às diferenças". (HAOC 2020).
3 - LEVANTAMENTO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
 -Desconhecimento da doença
-Alimentação inadequada
-Dor
-Medo
-Ansiedade
-Hipertensão
-Diabetes
-Vida Sedentária
 4 - AVALIAÇÃO DO GRAU DE DEPENDÊNCIA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
Analisado o grau de dependência que o paciente apresentava, foi detectado um grau de dependência intermediaria.
-Estado mental: Orientado no tempo e no espaço
-Oxigenação: Uso intermitente de cateter de O²
-Sinais Vitais: Controle em intervalos de 2 em 2 horas
-Motilidade: Movimenta todos os seguimentos corporais
-Deambulação: Mantendo repouso
-Alimentação: Auto-suficiente
-Cuidado Corporal: Auxílio no banho de chuveiro, higiene oral auto suficiente
-Eliminação: Uso de papagaio com controle de diurese, evacuação em wc.
-Terapêutica: Ev intermitente.
5 - LEVANTAMENTO DOS PROBLEMAS COLABORATIVOS
-Encaminhamento para nutricionista 
-Encaminamento para psicologa
-Encaminhamento para Cardiologista
6 - LEVANTAMENTO DAS NECESSIDADE HUMANAS BASICAS AFETADAS
Necessidades Psicobiológicas:
-Oxigenação
-Hidratação
-Sono e repouso
-Integridade Física
-Locomoção
-Terapêutica
Necessidades Psicossociais:
-Liberdade
-Segurança
-Comunicação
-Criatividade
-Aceitação
-Auto estima
-Participação
-Auto imagem
7 - DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM REAIS COM FUNDAMENTOS
Os diagnósticos e as intervenções de enfermagem foram levantados conforme necessidade do paciente, sendo os diagnósticos embasados na taxonomia II do NANDA.
-Intolerância a atividade física relacionada à restrição de movimentos: Explicar a necessidade da restrição de movimentos durante a internação no CTI e orientar que é temporário. Manter repouso absoluto no leito nas primeiras 24 horas ou conforme necessidade. Orientar mudança de decúbito a cada duas horas e observar de perto possíveis alterações.
-Padrão de sono perturbado relacionado ao barulho, iluminação, mobiliário para sono não familiares, estimulação excessiva para procedimentos e odores nocivos: Explicar para a pessoa as causas do transtorno do sono. Reduzir o ruído. Limitar o sono durante o período do dia. Fazer leitura, assistir televisão ou ouvir rádio durante o período do dia. Usar tampões de orelha. Trazer objetos familiares (travesseiros, cobertores, outros). Administrar sedativos ou ansiolíticos conforme a prescrição durante o período noturno.
-Interação social prejudicada relacionada a isolamento terapêutico: Explicar a necessidade e orientar que é temporário. Ajudar a identificar como o estresse agrava o problema. Proporcionar um relacionamento individual sustentador. Incentivar atividades de distração, como leitura. Reforçar com a família sobre a importância do horário de visita.
-Padrão respiratório ineficaz relacionado à dor e ansiedade: Garantir ao paciente que estão sendo tomadas as medidas para manter a segurança. Monitorar frequência respiratória e padrão respiratório a cada duas horas ou conforme necessidade. Observar saturação de oxigênio por meio da oximetria de pulso a cada duas horas ou conforme necessidade. Oferecer oxigenação suplementar conforme prescrição, não esquecendo de trocar a água destilada dos umidificadores diariamente. Avaliar parâmetros da gasometria arterial. Manter cabeceira elevada a 45 graus. Manter paciente na posição de semi­Fowler. Observar perfusão capilar.
-Nutrição desequilibrada menos do que as necessidades corporais relacionada à incapacidade de absorver nutrientes devido aos vômitos e/ou dietas restritas: Orientar que a restrição da dieta por 24 horas é necessária. Incentivar a hidratação. Solicitar avaliação do nutricionista. Explicar a importância da nutrição adequada. Estar perto e incentivar a alimentação limitando o tempo em no máximo 30 minutos. Evitar procedimentos dolorosos antes das refeições. Planejar formas para reduzir odores durante a refeição. Manter higiene oral.
-Náusea relacionada à dor cardíaca, medo e ansiedade: Administrar antieméticoconforme prescrição. Após administrar o medicamento, retornar após um tempo para avaliar aeficiência. Encorajar o paciente a ingerir dietas brandas quando liberado. Evitar ingerirgrande quantidade de líquidos. Evitar grande ingestão de líquidos durante e após a refeiçãoEvitar deitar­se por no mínimo duas horas após a refeição. Evitar odores desagradáveisAnsiedade relacionada ao medo da morrer: Permitir que a pessoa compartilhe aspercepções sobre a situação. Explorar a relação que a pessoa estabelece com a espiritualidade.Controlar de forma agressiva, sintomas que não alcançaram alívio. Transmitir segurança.
- Medo relacionado à hospitalização no Centro de Terapia Intensiva: Orientar quantoaoambiente usando explicações simples. Orientar o funcionamento da rotina das atividades de enfermagem. Falar pausadamente. Explicar as modificações que irão acontecer durante apermanência no Centro de Terapia Intensiva, como restrição no leito, banho de leito,monitorização cardíaca, avaliação de sinais vitais, dentre outros. Enfatizar que pacientes quesão internados no CTI são aqueles dentro das possibilidades terapêuticas. Orientar familiares,antes no horário de visita, sobre a rotina do CTI.
- Dor aguda relacionada à dor precordial: Reconhecer a presença da dor e avaliar início,duração, intensidade, localização e irradiação. Ouvir atentamente a respeito da dor. Explicaras causas da dor. Explicar por quanto tempo poderá durar. Proporcionar alívio ideal da dorcom analgésicos prescritos. Após administrar o medicamento, retornar após um tempo paraaveriguar a eficiência.
-Débito cardíaco diminuido evidenciado por bradicardia e alterções eletrocardiográficas, realcionado ao ritmo cardíaco alterado.
-Déficit no auto­cuidado para banho e higiene relacionado à restrição de movimentos: Explicar a necessidade e orientar que é temporário. Proporcionar privacidade durante a rotina de banho. Direcionar homens para ajudar na rotina de pacientes do sexo masculino (ex: momento do banho). Definir com o paciente a temperatura da água. Combinar quando possível, o melhor horário de banho. Avaliar queixas álgicas. Manter repouso absoluto no leito nas primeiras 24 horas ou conforme necessidade.
-Integridade da pele prejudicada evidenciado por lesão em MSD e esquimose realcionada ao fator mecânico.
-Dor aguda evidenciado para a mudança no paramêtro fisiologico realciionado à diminuição do fluxo sanguíneo do miocárdio.
-Deficit de auto cuidado para banho evidenciado por pés ressecados e incapacidade de lavar o corpo, realcionado a diminuição da motivação.
8 - DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM DE RISCO, COM FUNDAMENTAÇÃO
Os diagnósticos e as intervenções de enfermagem foram levantados conforme necessidade do paciente, sendo os diagnósticos embasados na taxonomia II do NANDA.
-Risco de função cardiovasular prejudicada.
-Risco de desequilíbrio do volume de líquidos relacionado aos procedimentos invasivos maiores e diminuição do débito cardíaco: Manter hidratação endovenosa conforme prescrição. Manter a ingestão de líquidos recomendada. Realizar balanço hídrico a cada 12 horas. Monitorar os níveis de eletrólitos séricos. Monitorar a hidratação pela coloração da urina. Avaliar sinais de desidratação e edema.
-Risco para infecção relacionado a procedimentos invasivos: Reduzir a entrada de microrganismos nos indivíduos pela lavagem das mãos, técnica asséptica, realizar somente procedimentos necessários e uso de luvas de forma correta. Encorajar a manter a ingesta calórica ideal. Observar manifestações clínicas de infecção e registrar caso haja presença. Trocar acesso venoso periférico e equipos a cada 72 horas ou na presença de sinais inflamatórios e se necessário colher ponta do cateter para cultura. Trocar fixação dos acessos de micropore e esparadrapo todos os dias ou conforme necessidade. Limpar a inserção do acesso com degermante e depois soro fisiológico 0,9%.
 -Risco de débito cardíaco diminuído relacionado à interrupção do fluxo arterial e ejeção alterada: Observar sinais como fadiga, confusão mental, ausculta pulmonar, débito urinário, pressão arterial, temperatura periférica e perfusão capilar. Monitorar nível de consciência. Encorajar ingesta hídrica. Realizar balanço hídrico a cada 12 horas para evitar sobrecarga hídrica e pulmonar. Verificar níveis séricos bioquímicos. Manter monitorização cardíaca e de saturação de oxigênio frequente. Observar pressão venosa central a cada duas horas.
9 - PLANO ASSISTENCIAL EM ENFERMAGEM (PRIORIDADES E METAS)
- Solicitar avaliação do nutricionista.
- Supervisionar a aceitação da dieta.
- Orientar boa higiene oral depois da ingestão de alimentos.
- Oferecer alimentos saudaveis que mantem a pressão arterial controlada.
- Restringir os líquidos durante as refeições ou evita-los uma hora antes e uma hora depois.
- Instruir sobre a importância da alimentação.
- Risco para infecão, relacionado a procedimentos invasivos.
10 - PLANO DE CUIDADO (JUSTIFICATIVAS E FUNDAMENTAÇÃO CIENTIFICA)
-Manter cabeceira elevada
-Ambiente tranquilo para melhor conforto o paciente
-Instalar oxigênio para conforto
-Instalar oximetria de pulso contínua
-Seguir prescrições
11 - LEVANTAMENTO DAS MEDICAÇÕES EM USO (INDICAÇÃO, CONTRA INDICAÇÃO POSOLOGIA)
-Hidroclorotiazida
-Propranolol
-Metformina
HIDROCLOROTIAZIDA
É usado para tratar a pressão arterial elevada, pois aumenta a carga do coração e das artérias. Se continuar por muito tempo, pode danificar os vasos sanguíneos do cérebro, coração e rins, e pode resultar em um acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca ou insuficiência renal. A pressão arterial elevada aumenta o risco de ataques cardíacos. Diminuindo a pressão arterial para o normal, reduz-se o risco de desenvolvimento destas complicações, mais conhecido como HCT, contém um antagonista do receptor da angiotensina II e um diurético, que ajudam a controlar a pressão arterial elevada. 
A angiotensina II é uma substância natural do organismo que causa constrição dos vasos sanguíneos, causando assim o aumento da sua pressão arterial, HCT bloqueia o efeito da angiotensina II. Como resultado, os vasos sanguíneos relaxam e a pressão sanguínea diminui.
Os diuréticos reduzem a quantidade de sal e água no organismo, através do aumento do fluxo de urina. O uso prolongado ajuda a reduzir e controlar a pressão arterial.
CONTRA-INDICAÇÃO
-Hipersensibilidade à Hidroclorotiazida;
-Com comprometimento grave da função renal (depuração da creatinina abaixo de 30 mL/min);
-Com distúrbio hepático grave;
-Icterícia em crianças;
-Com distúrbio grave do equilíbrio de eletrólitos;
-Anúria.
POSOLOGIA
-Uso adulto
-Hipertensão
Dose inicial:
50 a 100 mg/dia, em uma só tomada pela manhã ou em doses fracionadas. Após 1 semana ajustar a posologia até se conseguir a resposta terapêutica desejada sobre a pressão sanguínea. Quando a Hidroclorotiazida é usada com outro agente anti-hipertensivo, a dose deste último deve ser reduzida para prevenir a queda excessiva da pressão arterial.
Edema
Dose inicial:
50 a 100 mg uma ou duas vezes ao dia, até obter o peso seco do paciente.
Dose de manutenção:
A dose de manutenção varia de 25 a 200 mg por dia ou em dias alternados, de acordo com a resposta do paciente.
Não há estudos dos efeitos de Hidroclorotiazida administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para garantir a eficácia deste medicamento, a administração deve ser somente por via oral.
PROPANOLOL
INDICAÇÃO:
 É um betabloqueador indicado para:
- Controle de hipertensão (pressão alta).
- Controle de angina pectoris (sensação de pressão e dor no peito).
- Controle das arritmias cardíacas (alterações no ritmo dos batimentos cardíacos).
- Prevenção da enxaqueca (dor de cabeça forte).
- Controle do tremor essencial.
- Controle da ansiedade e taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos) por ansiedade.
- Controle adjuvante da tireotoxicose (aumento da secreção da glândula tireoide) e crise tireotóxica.
- Controle da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (aumento do volume do coração e problemas no seu funcionamento).
- Controle de feocromocitoma (tipo de tumor, geralmente benigno, localizado na glândula suprarrenal). Neste caso, o tratamento com IQUEGO-PROPRANOLOL deve apenas ser iniciado na presença de um bloqueio alfa efetivo.
CONTRA INDICAÇÕES
 Assim como outros betabloqueadores, não deve ser utilizado em pacientes nas seguintes situações:
- conhecida hipersensibilidade ao propranolol e aos outros componentes da fórmula;
- hipotensão;
- bradicardia;
- distúrbios graves da circulação arterial periférica;
- síndrome do nó sino-atrial;
- feocromocitoma não tratado (com um antagonista do receptoralfa-adrenérgico);
- insuficiência cardíaca descompensada;
- angina de Prinzmetal;
- choque cardiogênico;
- acidose metabólica;
- após jejum prolongado;
- bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau;
- histórico de asma brônquica ou broncoespasmo.
O broncoespasmo pode normalmente ser revertido com broncodilatadores agonistas beta-2, por exemplo, salbutamol. Altas doses de broncodilatadores agonistas beta-2 podem ser necessárias para superar o bloqueio beta produzido pelo propranolol e a dose deve ser titulada de acordo com a resposta clínica. Tanto a administração intravenosa quanto a inalatória devem ser consideradas. O uso de aminofilina intravenosa e/ou o uso de ipratrópio (administrado por nebulizador) podem também ser considerados. Também foi relatado que o glucagon (1 a 2 mg administrados intravenosamente) produz um efeito broncodilatador em pacientes asmáticos. Em casos graves, pode ser necessário oxigênio ou ventilação artificial, não deve ser utilizado por pacientes com predisposição à hipoglicemia, isto é, pacientes após jejum prolongado ou pacientes com reservas contrarregulatórias restritas.
POSOLOGIA
Adultos
Hipertensão
Dose inicial de 80 mg, duas vezes ao dia, que pode ser aumentada em intervalos semanais, de acordo com a resposta. A dose usual está na faixa de 160-320 mg por dia. A administração em conjunto com diuréticos ou outros medicamentos anti-hipertensivos, causa uma diminuição adicional da pressão arterial. O limite máximo diário de administração de PROPRANOLOL para o tratamento da hipertensão é de 640 mg. Angina, ansiedade, enxaqueca e tremor essencial Dose inicial de 40 mg, duas ou três vezes ao dia, que pode ser aumentada em igual quantidade, em intervalos semanais, de acordo com a resposta do paciente. Uma resposta adequada para ansiedade, enxaqueca e tremor essencial é geralmente observada na faixa de 80-160 mg/dia e, para angina, na faixa de 120-240 mg/dia. A mínima dose diária para tremor essencial pode ser de 40 mg. O limite máximo diário de administração de PROPRANOLOL para cada um dos tratamentos listados abaixo é de:
- Angina pectoris: 480 mg
- Ansiedade: 160 mg
- Enxaqueca: 240 mg
- Tremor: 160 mg
Arritmia, taquicardia por ansiedade, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e tireotoxicose Dose de 10 a 40 mg, três ou quatro vezes ao dia.O limite máximo diário de administração de PROPRANOLOL para cada um dos tratamentos listados abaixo é de:
- Arritmia: 240 mg
- Taquicardia por ansiedade: 160 mg
- Cardiomiopatia: 160 mg
- Tireotoxicose: 160 mg
Feocromocitoma PROPRANOLOL deve ser usado apenas na presença de efetivo bloqueio alfa) Pré-operatório: recomendam-se 60 mg diários, por três dias. Casos malignos inoperáveis: 30 mg diários.O limite máximo diário de administração de PROPRANOLOL para o tratamento do feocromocitoma é de 60 mg para pré-operatório e de 30 mg para casos malignos inoperáveis. Tabela - Resumo das doses de PROPRANOLOL para Adultos (em doses divididas)
Dose mínima/dia Dose máxima/dia
Hipertensão 160 mg 640 mg
Angina pectoris 80 mg 480 mg
Arritmias 30 mg 240 mg
Enxaqueca 80 mg 240 mg
Tremor 40 mg 160 mg
Ansiedade 80 mg 160 mg
Taquicardia por ansiedade 30 mg 160 mg
Tireotoxicose 30 mg 160 mg
Cardiomiopatia 30 mg 160 mg
Feocromocitoma 60 mg (pré-operatório)
30 mg (manutenção)
60 mg
30 mg
Pacientes idosos
A dosagem de PROPRANOLOL deve ser determinada individualmente, de acordo com a respostaclínica. Crianças A dose deve ser determinada individualmente. As doses recomendadas são: Arritmias, feocromocitoma, tireotoxicose Dose de 0,25 a 0,50 mg/kg, três ou quatro vezes ao dia, como for necessário. EnxaquecaAbaixo de 12 anos: 20 mg, duas ou três vezes ao dia. de 12 anos: a mesma dose de adultos.
Insuficiência hepática ou renal Uma vez que a meia-vida pode ser aumentada em pacientes com insuficiência hepática ou renal significativa, deve-se ter cuidado quando estiver iniciando o tratamento e selecionando a dose inicial nestes pacientes. Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
METFORMINA
Indicações:
Como agente antidiabético, associado ao regime alimentar, para o tratamento de:
− Diabetes mellitus tipo 2 em adultos, não dependente de insulina (diabetes da maturidade, diabetes do obeso, diabetes em adultos de peso normal), isoladamente ou complementando a ação de outros antidiabéticos (como as sulfonilureias);
− Diabetes mellitus tipo 1, dependente de insulina: como complemento da insulinoterapia em casos de diabetes instável ou insulino-resistente (ver “Advertências e precauções”).
− Prevenção de diabetes mellitus tipo 2 em pacientes com sobrepeso (IMC ≥ 24 kg/m2; 22 kg/m2 entre asiáticos) com pré-diabetes (IGT e/ou IFG e/ou HbA1c aumentada) e pelo menos um fator de risco adicional (tais como hipertensão arterial, idade acima de 40 anos, dislipidemia, histórico familiar de diabetes ou histórico de diabetes gestacional) para desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 evidente e nos quais a modificação intensiva no estilo de vida (dieta rigorosa e exercícios físicos regulares) isoladamente não proporcionou controle glicêmico adequado.
.
 CONTRAINDICAÇÕES
− Hipersensibilidade ao cloridrato de metformina ou a qualquer um dos excipientes da formulação;
− Qualquer tipo de acidose metabólica (como acidose láctica, cetoacidose diabética);
− Pré-coma diabético;
− Distúrbios (especialmente doenças agudas ou agravamento de doenças crônicas) capazes de provocar hipóxia tecidual, tais como insuficiência cardíaca congestiva instável, insuficiência respiratória, infarto recente de miocárdio ou choque;
− insuficiência renal grave (depuração de creatinina inferior a 30 ml/min ou Taxa de Filtração Glomerular estimada [TFGe] inferior a 30 ml/min/1,73m2
-condições agudas com potencial para alterar a função renal, tais como desidratação, infecção grave ou choque;
− insuficiência hepática, intoxicação alcoólica aguda, alcoolismo.
Posologia
Cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada 500 mg.
A dose terapêutica inicial é de 1 comprimido uma vez ao dia no jantar. Conforme a necessidade, a dose será aumentada, a cada duas semanas, de um comprimido, até chegar ao máximo de 4 comprimidos, equivalentes a 2.000 mg de metformina (sempre no jantar). Cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada 750 mg. A dose terapêutica inicial é de 1 comprimido uma vez ao dia no jantar. Conforme a necessidade, a dose será aumentada, a cada duas semanas, de um comprimido, até chegar ao máximo de 3 comprimidos, equivalentes a 2.250 mg de metformina (sempre no jantar). Cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada 1g Cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada 1g é utilizado como um tratamento de manutenção para pacientes que já tratados com 1.000 mg ou 2.000 mg demetformina. A dose máxima não deve exceder a 2 comprimidos uma vez ao dia, durante o jantar.Em pacientes que já fazem uso de metformina, a dose inicial de cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada deve ser equivalente à dose diária total de cloridrato de metformina comprimido revestido. Se o controle glicêmico não for alcançado com a dose máxima diária uma vez ao dia, a mesma dose pode ser considerada, mas dividida ao longo do dia de acordo com o seguinte esquema: Cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada 500 mg – 2 comprimidos durante o café da manhã e 2 comprimidos durante o jantar. Cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada 750 mg – 1 comprimido durante o café da manhã e 2 comprimidos durante o jantar. Cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada 1g – 1 comprimido no café da manhã e 1 comprimido no jantar. Pacientes diabéticos tipo 2 (não-dependentes de insulina) Cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada pode ser usado isoladamente ou em combinação com outros agentes antidiabéticos, como as sulfonilureias. Se cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada for usadoem substituição ao tratamento com outros hipoglicemiantes orais (exceto a clorpropamida), a troca pode ser feita imediatamente. Não há necessidade de redução prévia das doses do hipoglicemiante oral, nem de intervalo de tempo entre o fim do tratamento com o hipoglicemiante oral e o início do tratamento com a metformina. Se o agente hipoglicemiante usado for a clorpropamida, napassagem para a metformina, durante duas semanas, deve-se estar atento à possibilidade de reações hipoglicêmicas, devido à retenção prolongada da clorpropamida no organismo. Pacientes diabéticos tipo 1 (dependentes de insulina) A metformina e a insulina podem ser utilizadas em associação, no sentido de se obter um melhor controle da glicemia. A dose inicial usual do cloridrato de metformina comprimido de liberação prolongada é de um comprimido de 500 mg ou 750 mg uma vez ao dia no café da manhã, enquanto que a dose de insulina deve ser ajustada com base nos valores da glicemia.
12 - LEVANTAMENTO DA PATOLOGIA DE BASE (DESCRIÇÃO, FISIOPATOLOGIA, METODOS DIAGNOSTICOS, SINAIS E SINTOMAS PREVENÇÃO E TRATAMENTO)
- INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)
O termo infarto agudo do miocárdio significa basicamente a morte de cardiomiócitos causada por isquemia prolongada. Em geral, essa isquemia é causada por trombose e/ou vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica. O processo migra do subendocárdio para o subepicárdio. A maior parte dos eventos é causada por rotura súbita e formação de trombo sobre placas vulneráveis, inflamadas, ricas em lipídios e com capa fibrosa delgada. Uma porção menor está associada à erosão da placa aterosclerótica5. Existe um padrão dinâmico de trombose e trombólise simultaneamente, associadas a vasoespasmo, o que pode causar obstrução do fluxo intermitente e embolização distal6 (um dos mecanismos responsáveis pela falência da reperfusão tecidual apesar da obtenção de fluxo na artéria acometida).
Dentro de um espectro de possibilidades relacionadas com o tempo de evolução, o miocárdio sofre progressiva agressão representada pelas áreas de isquemia, lesão e necrose sucessivamente. Na primeira, predominam distúrbios eletrolíticos, na segunda, alterações morfológicas reversíveis e na última, danos definitivos. Da mesma forma, essas etapas se correlacionam com a diversidade de apresentações clínicas que variam da angina instável e infarto sem supra até o infarto com supradesnível7 do segmento ST. É por isso que o manejo do infarto é baseado no rápido diagnóstico, na desobstrução imediata da coronária culpada, manutenção do fluxo obtido, profilaxia da embolização distal e reversão de suas complicações potencialmente fatais (arritmias, falência cardíaca e distúrbios mecânicos).
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, nas alterações eletrocardiográficas e na elevação dos marcadores bioquímicos de necrose. Tendo em vista que os sintomas são extremamente variados e que a elevação dos marcadores inicia-se cerca de seis horas após o inicio da dor, o principal instrumento diagnóstico e determinante da conduta é o eletrocardiograma. Ele deverá apresentar o supradesnível do segmento ST ou o bloqueio agudo de ramo esquerdo, critérios suficientes para desencadear a tentativa imediata de reperfusão em um paciente com história sugestiva.
Quadro clínico:
A apresentação típica é caracterizada por dor precordial em aperto à esquerda, irradiada para o membro superior esquerdo, de grande intensidade e prolongada (maior do que 20 minutos), que não melhora ou apenas tem alívio parcial com repouso ou nitratos sublinguais. A irradiação para mandíbula, membro superior direito, dorso, ombros e epigástrio também é possível. Em pacientes diabéticos, idosos ou no período pós-operatório, o infarto pode ocorrer na ausência de dor, mas com náuseas, mal-estar, dispnéia, taquicardia ou até confusão mental.
Exame físico:
O paciente apresenta-se ansioso e com agitação psicomotora em função do desconforto precordial. A ausculta cardíaca pode revelar taquicardia (fator de pior prognóstico), sopros valvares (em virtude de disfunção valvar isquêmica) e terceira bulha (associada com insuficiência ventricular aguda). Ela também serve como base para comparação com possíveis alterações posteriores geradas por complicações mecânicas (rotura de septo, insuficiência mitral, etc). Hipotensão pode ser um sintoma de choque cardiogênico inicial. Ausculta de estertores pulmonares em pacientes dispnéicos é um sinal de falência ventricular em pacientes de alto risco.
Classificações do IAM:
A importância das classificações é de ordem prática. Com elas, condutas são estipuladas, estima-se o grau de disfunção ventricular e determina-se o prognóstico do IAM. Citaremos três classificações extensamente utilizadas
-Exames subsidiários
-Eletrocardiograma
É o exame mais importante no diagnóstico do IAM. Deve ser feito seriadamente nas primeiras 24 horas e diariamente após o primeiro dia. O supradesnível do segmento ST >1 mm em duas derivações contíguas determina o diagnóstico e correlaciona-se com a topografia do infarto13,4. Por exemplo: supra em V1,V2,V3 relaciona-se com parede septal, D1 e a VL com parede lateral alta, V1 a V6, anterior extensa, V2, V3 e a VF com inferior e finalmente V7 e V8 com parede posterior. Além disso, é possível inferir a artéria culpada por meio do eletrocardiograma:
No infarto inferior, se o supra em D3 for maior que em D2 e houver infra em D1 e aVL maior do que 1 mm, há grande possibilidade de lesão da coronária direita. A associação com supra de V4R favorece o envolvimento do ventrículo direito15. Se isso não estiver presente, mas houver supra em D1, aVL, V5,V6 e infra em V1,V2 e V3, provavelmente a artéria envolvida é a circunflexa.
No infarto anterior com supra em V1,V2 e V3, se o supra for maior do que 2,5mm em V1 ou se houver BRD agudo, ou ainda se houver infra associado em D2,D3 e AVf, a maior probabilidade é de uma lesão proximal da descendente anterior. Por outro lado, se na mesma situação houver supra associado em D2, D3 e AVf, a probabilidade maior é de lesão na porção distal da descendente anterior.
Infartos da parede posterior podem manifestar-se com infra em V1,V2 e V3. Nesses casos, deve-se observar as derivações V7 e V8, que evidenciam supradesnivelamento e portanto, serão suficientes para indicar a reperfusão.
O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) agudo na vigência de dor precordial também permite o diagnóstico de IAM. Porém, se o BRE é antigo, o diagnóstico eletrocardiográfico é dificultado, mas possível se houver supra de ST maior do que 1mm concordante com o QRS, ou maior do que 5mm discordante do QRS.
Ecocardiograma:
É um exame de baixo custo, não-invasivo, que pode ser feito à beira do leito. Pode detectar disfunção segmentar do ventrículo, auxiliando no diagnóstico. Além disso, na evolução do IAM quantifica a função cardíaca, evidencia envolvimento do ventrículo direito e diagnostica complicações mecânicas valvares e miocárdicas, além de possíveis trombos nos átrios e ventrículos. Auxilia na exclusão de diagnósticos diferenciais como a dissecção de aorta (ECO transesofágico, preferencialmente), derrame pericárdico ou embolia pulmonar maciça.
Marcadores de necrose
Deve-se proceder coleta seriada de CKMB, mas ela não é necessária para a indicação de reperfusão imediata, já que inicia sua elevação após algumas horas do início dos sintomas. A curva detectada pela coleta seriada (a cada 6 horas, por exemplo) mostra ascenso e descenso do marcador. O pico costuma ocorrer nas primeiras 24 horas e correlaciona-se com a extensão do infarto. A dosagem de troponina não é obrigatória e não deve ser seriada.
Manejo do IAM:
1.Tratamento da dor
Opióides:
Morfina pode ser usada com eficiência para alívio da dor, da ansiedade e tem ação vasodilatadora adjuvante. Doses de 4-8 mg EV podem ser usadas, com bolus adicionais de 2mg se necessário. Efeitos colaterais de depressão do sistema nervoso podem ser antagonizados com naloxone. Bradicardia e hipotensão podem ser tratadas com atropina e expansão volêmica.
Nitratos:
Sãousados para alívio dos sintomas e não diminuíram a mortalidade do IAM em grandes estudos17,18. Dinitrato de Isossorbida pode ser usado SL para alívio imediato da dor e para afastar espasmo coronariano. Nitroglicerina EV deve ser usada, especialmente em casos de sintomas congestivos associados ou hipertensão (10-20mcg/min com incrementos de 5-10 mcg a cada cinco minutos até alívio da dor, pressão sistólica menor do que 90mmHg ou diminuição de 30% na PAS inicial). O tratamento endovenoso pode ser usado até 24-48h e convertido a drogas orais posteriormente, que devem ser administradas em horários assimétricos (ex: 8,14 e 20h) com pelo menos 10 horas de intervalo entre duas tomadas, no sentido de evitar tolerância. A medicação pode causar cefaléia e hipotensão postural, que podem ser revertidas com diminuição da dose e analgésicos. Não devem ser usados em pacientes que utilizaram sildenafil nas últimas 24 horas e devem ser usados cautelosamente em infartos inferiores com possibilidade de ventrículo direito associado, pelo risco de hipotensão.
Oxigênio:
Deve ser administrado em pacientes com dispnéia, hipóxia, choque ou edema pulmonar. Eventualmente deverá ser associado às máscaras de ventilação não invasiva (CPAP), ou intubação orotraqueal, dependendo do grau de congestão pulmonar.
Tratamento com beta-bloqueadores:
São úteis para o controle da dor anginosa, tratamento da hipertensão e das taquiarritmias associadas ao evento agudo19. As evidências de que os B-bloqueadores possam diminuir a incidência de arritmias fatais, o tamanho e a mortalidade do infarto, derivam de trabalhos da era pré-fibrinolítica20. Sugere-se a administração inicialmente endovenosa com fármacos de curta duração (ex: metoprolol 5mg EV, seguido de doses suplementares a cada cinco minutos, até 15 mg se necessário, para alcançar frequência cardíaca próxima a 60 bpm). Em seguida, deve-se introduzir a medicação via oral.
Devem ser evitados em pacientes com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica, bradicardias (especialmente em pacientes com infarto inferior), congestão pulmonar sintomática ou choque, BAV de segundo ou terceiro graus, PAS<90mmHg ou diminuição de 30 mmHg em relação ao basal. Em pacientes com disfunção ventricular compensada devem ser usados com cautela.
2. Tratamento antiplaquetário
Aspirina:
Mostrou benefício em relação à mortalidade, no estudo ISIS-2 associada ou não à Estreptoquinase21. Deve ser administrada imediatamente, em doses de 200-325 mg VO e mantida indefinidamente. Deve ser evitada em pacientes com antecedente de alergia ao fármaco, insuficiência hepática grave, discrasia sanguínea ou úlcera hemorrágica. Em casos de alergia pode ser substituída por Clopidrogel (300mg VO de ataque, seguido de 75mg VO ao dia). Na ausência de Clopidogrel, está indicada Ticlopidina (250mg de 12/12h).
Inibidores da glicoproteína 2b3a
Estudos evidenciaram resultados controversos em relação ao uso de inibidores de glicoproteína22,23. Há possibilidade de benefício angiográfico e clínico, especialmente em casos complicados por trombos ou angioplastias em pontes de safena. Após o procedimento, o Tirofiban deve ser mantido por 24 horas e o Abcicximab por 12 horas. Não há indicação rotineira da sua associação com fibrinolíticos.
3. Tratamento de recanalização
A etapa fundamental do tratamento do IAM com supra é a recanalização. Ela deve ser feita em situações de dor (superior a 20 minutos e refratária ao nitrato sublingual) ou quadro clínico sugestivos de infarto e supradesnível >1 mm do segmento ST em pelo menos duas derivações contíguas (incluso infra em V1,V2,V3, com supra em V7 e V8 do IAM posterior) ou bloqueio de ramo esquerdo novo24. Ela deve ser executada o mais breve possível para minimizar os danos ao miocárdico. A precocidade da recanalização, a eficiência na obtenção e manutenção de fluxo ótimo (TIMI 3) estão diretamente relacionadas ao prognóstico do infarto25.
A escolha entre método farmacológico ou mecânico depende da disponibilidade de recursos médicos, porém mais importante do que o método é a rapidez no uso da terapêutica. Um estudo europeu, por exemplo, revelou que nas primeiras 3 horas do início dos sintomas, os dois métodos foram equivalentes26. No entanto, a angioplastia primária mostrou-se superior aos fibrinolíticos em relação à mortalidade, reinfarto e AVCs, em uma meta-análise com 23 estudos comparando os métodos. Nela, observou-se a diminuição da mortalidade de 9% com tratamento farmacológico para 7% com angioplastia27.
Acrescenta-se que as seguintes indicações de angioplastia são mandatórias: disfunção ventricular esquerda ou choque cardiogênico, contra-indicações ao tratamento fibrinolítico, suspeita de dissecção aórtica. No entanto, é importante ressaltar que esses resultados favoráveis dependem da agilidade e preparo do serviço. Estima-se que o tempo ideal entre a admissão e a infusão do fibrinolítico seja de, no máximo, 30 minutos (tempo porta-agulha). Se a opção for angioplastia primária, o tempo máximo é de 90 minutos (tempo porta-balão). Em caso de atraso na angioplastia acima desse limite, o paciente deve ser submetido à fibrinólise. Além disso, o serviço que se dispõe a executar angioplastia primária deve ter equipe treinada e experiente, pois o método não deve ser usado em serviços habituados apenas a cateterismos diagnósticos. Finalmente, é importante salientar que não é obrigatória a presença de dor para desencadear o tratamento. Pacientes que tiveram dor sugestiva e são admitidos com critérios eletrocardiográficos, devem ser reperfundidos, mesmo que a dor esteja ausente no momento da admissão.
Os estudos LATE e EMERAS, com reperfusão tardia sistemática após 12 horas do início dos sintomas, não demonstraram benefício significativo em relação à mortalidade28,29. Porém, pacientes que apresentaram o quadro há mais de 12 horas, mas ainda apresentam sinais de isquemia persistente, com recorrência da dor e presença de critérios eletrocardiogáficos, podem beneficiar-se da reperfusão e devem ser tratados. Em idosos nessa situação, prefere-se angioplastia, pelo risco aumentado de rotura ventricular após fibrinólise tardia.
Em situações duvidosas, com instalação insidiosa e critérios eletrocardiográficos frustros, deve-se proceder com eletrocardiogramas seriados para monitorização do segmento ST e curva de marcadores. Se em algum momento esses pacientes cumprirem os critérios necessários, deverão ser reperfundidos igualmente.
Tratamento fibrinolítico:
O fibrinolítico deve ser usado na ausência de contra-indicações (Tabela 2). Seu benefício foi estabelecido em diversos estudos. Desde 1986, demonstrou-se que cerca de 30 mortes poderiam ser evitadas para cada 1.000 pacientes tratados nas primeiras seis horas e 20 entre 6 e 12 horas. O benefício chegou a 50 mortes evitadas, quando associado à aspirina21. A associação com antiplaquetários evita a agregação desencadeada pela trombina liberada após a fibrinólise, diminuindo a chance de reoclusão. Uma seleção de grandes estudos demonstrou que a mortalidade declinou cerca de 26% para pacientes reperfundidos nas primeiras três horas, 18% entre 3-6 horas e 14% entre 6-12 horas.
A diminuição de mortalidade foi mais expressiva em pacientes com IAM anterior e BRE novo em comparação com o inferior, mas ainda com benefício significativo para o último. Em idosos (maiores do que 75 anos), a indicação do tratamento persiste com benefício significante, porém com relação risco-benefício menos favorável do que em outros grupos.
Efeitos colaterais:
O uso de fibrinolíticos está associado a um excesso de 3,9 AVCs/1000 pacientes tratados nas primeiras 24 horas. Os AVCs hemorrágicos prevalecem inicialmente e os isquêmicos são tardios. Os fatores preditores de AVC hemorrágico são: Idade avançada (>65 anos), baixo peso (<70Kg), sexo feminino, AVC prévio, HAS prévia ou na admissão30. Sangramentos maiores, que requerem transfusão ou geram risco de morte, ocorrem em 4%-13% dos pacientes, especialmente em idosos, mulheres e pessoas de baixo peso. Estreptoquinase pode causarhipotensão durante a infusão. Esse tipo de reação deve ser tratada com diminuição da velocidade de infusão, expansão volêmica e elevação de membros inferiores.
Escolha do fibrinolítico:
O primeiro fibrinolítico testado com eficiênca no IAM foi a estreptoquinase, com 18% de diminuição da mortalidade geral31. Em média, a estreptoquinase apresentou uma taxa de cerca de 34% na obtenção de fluxo TIMI 3. O acompanhamento desses pacientes mostrou persistência do benefício até 11 anos após a fibrinólise executada na primeira hora dos sintomas. Posteriormente, em 1988, o estudo ISIS 2 comprovou o benefício e segurança da associação de Estreptoquinase e AAS.
Em 1993, o estudo GUSTO 1 comprovou a superioridade do t-PA em esquema acelerado (90minutos) associado à heparina não fracionada, sobre a estreptoquinase, diminuindo a mortalidade em 30 dias de 7,2% para 6,3%, resultando em 10 mortes a menos para cada 1.000 pacientes tratados. O t-PA obteve fluxo TIMI 3 em 54% dos casos, e o estudo comprovou que a obtenção de fluxo TIMI 3 estava inversamente relacionada à mortalidade. Esse ganho, no entanto, acompanhou-se de uma maior incidência de AVCs, com três eventos adicionais para cada 1.000 pacientes tratados.
Desde então, outros estudos com ativadores de plasminogênio modificados geneticamente (Reteplase, tenecteplase, etc) não demonstraram benefícios adicionais quanto à mortalidade. No entanto, esses novos agentes podem ser administrados em bolus, o que facilita a aplicação pré-hospitalar. A reteplase teve benefício equivalente ao t-PA no estudo INJECT, de 1995 e GUSTO 3 de 1997. O TNK também demonstrou equivalência ao t-PA no estudo ASSENT 2 de 1999, porém com menor incidência de sangramentos maiores não cerebrais33,34,35.
Recentemente, alguns fibrinolítios foram estudados em associação com heparina de baixo peso molecular, e eventualmente com Inibidores da glicoproteína 2b3a, revelando resultados promissores. Esses trabalhos são baseadas na necessidade de manter a artéria aberta e "estabilizada" após a fibrinólise e na tentativa de evitar mecanismos de embolização distal e obstrução microvascular.
Portanto, a escolha do fibrinolítico depende de uma avaliação de risco-benefício. De maneira geral, os ativadores do plasminogênio devem ser usados, pois tem resultados melhores. Porém, em casos de alto risco de sangramento e IAM de baixo risco, a estreptoquinase pode ser uma boa opção (por exemplo, no caso de uma mulher idosa, hipertensa e com um pequeno infarto inferior). Acrescenta-se a diferença de custos: o t-PA chega a custar mais de sete vezes o preço da estreptoquinase.
Esquemas terapêuticos:
Estreptoquinase: diluir 1.500.000 UI em 100 ml de SF 0,9 % e aplicar 200.000UI (14ml) em bolus e o restante em 30- 60 minutos. Preferencialmente não deve ser repetida. Em casos de reinfarto, a melhor opção é a angioplastia ou mesmo a t-PA.
Alteplase: infundir 15 mg em bolus seguidos de 0,75 mg/Kg em 30 minutos (máximo de 50 mg) e posteriormente 0,5 mg/Kg em 60 minutos (máximo de 35 mg). A administração repetida para reinfarto é possível.
TNK: uma dose única de 30mg (peso <60Kg), 35mg (peso 60-70Kg), 40mg (peso 70-80Kg), 45mg (peso 80-90Kg), 50 mg (peso>90Kg)
Critérios de sucesso:
Devem estar presentes até 60 minutos após o término da infusão do fibrinolítico.
São eles: diminuição do supra de ST maior do que 50%, arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular acelerado, extras sístoles ventriculares) e melhora da dor8. O pico precoce de CKMB é o quarto critério, porém só pode ser avaliado posteriormente com a curva do marcador. Os pacientes que não apresentarem sucesso na reperfusão farmacológica, deverão ser submetidos se possível, à angioplastia de resgate.
Anticoagulação
Heparina não fracionada:
O benefício da heparina está na manutenção da patência coronária nas horas e dias subsqüentes ao uso do fibrinolítico36. Deve ser adicionada ao t-PA e ao TNK (desde o início da infusão do fibrinolítico) por 24-48 horas, inicialmente com bolus de 60 U/Kg/h (máximo de 4000 UI) seguido de 12 U/Kg/h (máximo 1000U/h), titulada para alcançar uma relação de TTPA entre 1,5-2,5. O TTPA deve ser monitorizado em 3, 6, 12 e 24 h após o início da infusão. Sua associação com a estreptoquinase não é necessária.
Pacientes com trombos intracavitários com características emboligênicas (pediculados, " ball trombus", etc) também devem ser anticoagulados por pelo menos três meses. A anticoagulação em infartos anteriores extensos ou com trombos murais é controversa e não obrigatória.
Heparina de baixo peso molecular (HBPM):
Ainda em estudo para associação com fibrinolíticos, já demonstrou resultados favoráveis, mas até o momento não pode ser indicada rotineiramente.
Heparina profilática
Deve ser usada precocemente, com HBPM ou heparina não fracionada subcutânea, para diminuir o risco de trombose de membros inferiores no período em que o paciente está acamado e não anticoagulado.
Fibrinólise pré-hospitalar
O benefício da fibrinólise pré-hospitalar ainda é controverso. Diversos estudos não demonstraram benefícios significantes, porém quando analisados em conjunto, demonstra-se pequena redução de mortalidade para o grupo pré-hospitalar37. De forma geral, aconselha-se que a fibrinólise durante o transporte seja feita com fibrinolíticos em bolus, quando a previsão de tempo até a chegada no hospital é superior a 90 minutos24. Acrescenta-se que todo o aparato de ressuscitação e desfibrilação deve estar disponível durante o transporte.
4. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)
Os IECA devem ser administrados precocemente a todos os pacientes com disfunção ventricular ou infarto anterior, pelas vantagens do fármaco em relação à remodelação e melhora hemodinâmica (vasodilatação e redução da pós carga). Verificou-se diminuição da mortalidade, tanto em trabalhos que selecionaram pacientes com disfunção ventricular e infartos anteriores (como nos estudos SAVE, AIRE e TRACE; uso de IECA por 4-6 semanas; redução de 26% na mortalidade38,39,40), como em trabalhos que não selecionaram um grupo específico, utilizando IECA em todos os pacientes com infarto, por até 1 a 4 anos após o evento (ISIS 4 e GISSI 3, redução da mortalidade em torno de 6,7%17,18). Sendo assim, há possibilidade de benefício com o uso dos IECA em todos os IAM, independente da função ventricular.
O uso prolongado do IECA também resultou em benefícios cardiovasculares. No estudo HOPE, por exemplo, pacientes com múltiplos fatores de risco, doença vascular ou diabetes, beneficiaram-se em relação ao desfecho combinado (IAM, AVC, doença cardiovascular) com o uso de ramipril cronicamente.
Em resumo, na ausência de contra-indicações, inicia-se IECA já nas primeiras 24 horas do IAM em todos os pacientes com disfunção ventricular ou infarto anterior, sem contra-indicações (gestação, hipotensão, insuficiência renal avançada) e considera-se o uso no restante, especialmente nos infartos extensos, pacientes diabéticos ou hipertensos. Em nosso serviço, iniciamos com captopril em doses baixas (por ter a meia-vida mais curta) a cada 6 horas, com aumento progressivo até cerca de 100 mg por dia.
5. Boqueadores de canais de cálcio
Os bloqueadores de canais de cálcio não demonstraram benefício no tratamento do IAM suficiente para sua indicação rotineira. Portanto, seu uso fica restrito ao controle de arritmias supraventriculares (ex: FA de alta resposta) quando os b-bloqueadores forem contra-indicados e não houver disfunção ventricular.
7. Controle do diabetes
Pacientes diabéticos podem ter infartos com apresentações atípicas, nem sempre acompanhadas de dor, mas com dispnéia, sudorese e náuseas. Também são pacientes que apresentam maior mortalidade, freqüentemente com diversas artérias acometidas. O controle do diabetes no IAM demonstrou benefício em alguns estudos, inclusive com redução da mortalidade. A bomba de insulina e glicose foi incluída em trabalhos randomizados com resultados desafiadores. O estudo DIGAMI41 mostrou redução de 30% na mortalidade em um ano com a bomba de insulina-glicosenas primeiras 24 horas, seguida de três meses de controle ambulatorial do diabetes com insulina subcutânea. Até o momento, recomendamos o controle rígido da glicemia durante a internação, com esquemas intensivos de insulina, buscando valores próximos da normalidade.
8. Manejo das arritmias no IAM
O ritmo idioventricular acelerado ocorre em até 20% dos IAM, tem freqüência entre 60 e 120 bpm e não requer tratamento específico. Não tem implicação prognóstica e pode ser um sinal de reperfusão miocárdica. As taquicardias ventriculares não sustentadas (TVNS) e extras sístoles ventriculares ocorrem em até 60% dos IAM dentro das primeiras 24 horas. Não parecem aumentar a mortalidade geral em um ano ou intra-hospitalar42. O tratamento medicamentoso não é obrigatório, mas TVNS pode melhorar com beta-bloqueadores. As taquicardias ventriculares sustentadas são freqüentemente polimórficas nas primeiras 48 horas e estão associadas a mortalidade intra-hospitalar de até 20%. Precocemente, são relacionadas à isquemia, sendo que no primeiro dia têm baixo valor preditivo para recorrência de arritmias. No entanto, tardiamente (mesmo dentro da primeira semana), tem associação com disfunção ventricular e pior prognóstico. Se associadas à instabilidade hemodinâmica, devem ser cardiovertidas eletricamente. Se estáveis, podem ser tratadas com amiodarona ou lidocaína. É mandatória em qualquer arritmia ventricular a verificação e correção da causa de base, como isquemia e distúrbios hidroeletrolíticos (especialmente de potássio e magnésio). A fibrilação ventricular, também associada à isquemia aguda, é responsável pela maior parte das mortes pré-hospitalares. Deve ser tratada imediatamente com desfibrilação elétrica e antiarrítmicos. Posteriormente, associa-se à disfunção ventricular e maior risco de morte súbita, com provável benefício com o uso do desfibrilador automático implantável.
A fibrilação atrial e o flutter estão presentes em cerca de 15%-20% dos IAM e geralmente são transitórios. Podem estar associados ao infarto atrial, pericardite e disfunção ventricular. Os beta-bloqueadores devem ser utilizados para controle de resposta ventricular, na ausência de contra-indicações. As condutas subseqüentes para FA, Flutter e outras arritmias supraventriculares são semelhantes a outros contextos clínicos.
A bradicardia sinusal pode ocorrer principalmente em infartos inferiores, por reflexo vagal ou mesmo por isquemia do nodo sinusal (irrigado pela coronária direita em 60% dos casos e circunflexa em 40%). Não deve ser tratada, exceto quando sintomática. Nesses casos, utiliza-se atropina e raramente marca-passo, caso a resposta ao medicamento for insuficiente.
Bloqueio átrio-ventricular (BAV) pode ocorrer em 5%-15% dos infartos inferiores, por reflexo vagal ou isquemia do nodo AV (irrigado em 90% dos casos pela coronária direita e 10% pela circunflexa). A maioria é transitória e reverte espontaneamente ou com atropina endovenosa . Quando o BAV ocorre no IAM anterior, há outra conotação. Geralmente, são infartos graves com extensa necrose do sistema de condução e mortalidade de até 80%. Da mesma forma, bloqueio agudo do ramo direito com ou sem bloqueio divisional ântero-superior são indicativos de grande área necrosada, com até 30% de evolução para BAVT. Dessa maneira, no IAM sugere-se o implante de marca-passo provisório nos seguintes casos: BAVT, BAV de segundo grau - mobitz 2, bloqueio alternante de ramo, bloqueio de ramo novo, bloqueio de ramo com bloqueio fascicular ou BAV.
Convalescência e alta
Os períodos de internação e restrição ao leito dependem da evolução clínica e gravidade do infarto. Pacientes com infartos sem complicações podem deambular a partir da normalização dos marcadores de necrose. Geralmente, recebem alta ao redor do quinto ou sexto dia de evolução. A estratificação de risco deve ser feita no período da internação ou até posteriormente em pacientes de baixo risco. Aconselha-se que a atividade sexual seja re-introduzida após a estratificação. Exercícios físicos serão introduzidos gradualmente, após teste máximo de esforço, entre a terceira e sexta semana após o infarto. Em infartos complicados, aguarda-se a resolução do quadro clínico para introdução progressiva das mesmas atividades.
 
Hipertensão Arterial:
A pressão arterial é responsável por empurrar o sangue bombeado pelo coração, pelas artérias, levando o suprimento necessário aos demais órgãos. Quando a pressão está alta, o coração faz mais força para bombear o sangue, porque com a idade as artérias ficam menos complacentes e oferecem mais resistência à sua passagem
Esta força pode acarretar em lesões nas paredes das artérias, e resultar em um derrame (acidente vascular cerebral), a insuficiência cardíaca (coração grande) e a insuficiência renal (uremia). A hipertensão é uma das principais causas de doença renal e pode causar paralisação dos rins.
Fisiopatologia
Como a pressão arterial é igual ao débito cardíaco (DC) x resistência vascular periférica (RVP) total, mecanismos patogênicos devem envolver DC aumentado RVP aumentada ou ambos. Na maioria dos pacientes, o DC é normal ou levemente aumentado e a RVP está elevada. Esse padrão é típico de hipertensão primária e de hipertensão decorrente de aldosteronismo primário, feocromocitoma, doença renovascular e doença do parênquima renal
Em outros pacientes, o DC está aumentado (possivelmente em virtude de venoconstrição de grandes veias) e a RVPT está inadequadamente normal para o nível de DC. Na fase adiantada da evolução da doença, a RVPT aumenta e o DC retorna ao normal, provavelmente em decorrência da autorregulação. Algumas doenças que aumentam o DC (tireotoxicose, fístula arteriovenosa e insuficiência aórtica), em especial quando há aumento do volume de ejeção, causam hipertensão sistólica isolada. Alguns pacientes idosos têm hipertensão sistólica isolada, com DC normal ou baixo, provavelmente em virtude da perda da elasticidade da aorta e de seus ramos principais. Pacientes com pressão diastólica fixa e elevada geralmente têm diminuição do DC.
O volume plasmático tende a diminuir, à medida que aumenta a PA, mas, raramente, pode permanecer normal ou aumentar. O volume plasmático tende a ser elevado na hipertensão decorrente de aldosteronismo primário ou doença do parênquima renal, podendo estar muito baixo na hipertensão decorrente de feocromocitoma. O fluxo sanguíneo renal diminui gradualmente, à medida que a PA diastólica aumenta, e inicia-se a esclerose arteriolar. A TFG permanece normal até tardiamente na evolução da doença e, em consequência, a fração de filtração está elevada. Os fluxos sanguíneos coronariano, cerebral e muscular estão mantidos, a menos que coexista aterosclerose grave nesses leitos vasculares.
Sinais e sintomas
Habitualmente, a hipertensão é assintomática até o desenvolvimento de complicações nos órgãos-alvo. Tontura, rubor facial, cefaleia, fadiga, epistaxe e nervosismo não são causados por hipertensão não complicada. A hipertensão grave (emergências hipertensivas) pode desencadear sintomas graves cardiovasculares, neurológicos, renais e retinianos (p. ex., aterosclerose coronariana sintomática, insuficiência cardíaca, encefalopatia hipertensiva e insuficiência renal) A ausculta da B4 é um dos sinais mais precoces de cardiopatia hipertensiva.
Métodos Diagnósticos
-Múltiplas medidas da PA para confirmação.
-Análise de urina e relação albumina:creatinina urinária; se anormal, considerar ultrassonografia de rins.
-Exames de sangue: perfil lipídico em jejum, creatinina, potássio.
-Ultrassonografia renal, se a creatinina estiver aumentada.
-Avaliação para aldosteronismo, se o nível de potássio estiver baixo.
-ECG: se houver hipertrofia ventricular, considerar ecocardiografia.
-Às vezes, medida do hormônio estimulador da tireoide.
-Avaliar para feocromocitoma ou doença do sono se ocorre elevação da PA súbita, lábil ou grave.
-Diagnostica-se e classifica-se a hipertensão com esfigmomanômetro. História, exame físico e outros exames auxiliam na identificação da etiologia ena determinação da existência de lesão em órgãos-alvo.
Prevenção
Praticar exercícios físicos: uma simples caminhada de 20 minutos, três a cinco vezes por semana;
Evitar alimentos muito gordurosos, frituras, doces e muito salgados;
Evitar ingerir bebidas alcoólicas. Elas baixam a pressão e quando se unem aos efeitos dos medicamentos podem causar complicações;
O fumo também é grande agravador do aumento da pressão arterial. Por isso, o indicado é parar de fumar;
Evitar o estresse, ele pode dificultar o controle da pressão;
Tratamento
-Perda ponderal se estiver com sobrepeso ou obeso
-Dieta saudável rica em frutas, vegetais, grãos integrais e produtos lácteos com baixo teor de gordura, com teor reduzido de gordura saturada e total
-Sódio dietético otimamente reduzido para < 1500 mg/dia (< 3,75 g de cloreto de sódio), mas pelo menos uma redução de 1.000 mg/dia
-Maior ingestão de potássio na dieta, a menos que contraindicado devido à doença renal crônica ou uso de fármacos que reduzem a excreção de potássio
-Moderação no consumo de álcool em pessoas que ingerem bebidas alcoólicas até ≤ 2 drinks por dia para homens e ≤ 1 drink por dia para mulheres (um drink é cerca de 350 ml de cerveja, 150 ml de vinho ou 50 ml de bebida destilada).
Diabetes ( Paciente J.L.C, portador Diabetes tipo 2)
Diabetes é uma doença causada pela produção insuficiente ou má absorção de insulina, hormônio que regula a glicose no sangue e garante energia para o organismo, a insulina é um hormônio que tem a função de quebrar as moléculas de glicose (açúcar) transformando-a em energia para manutenção das células do nosso organismo, o diabetes pode causar o aumento da glicemia e as altas taxas podem levar a complicações no coração, nas artérias, nos olhos, nos rins e nos nervos. Em casos mais graves, o diabetes pode levar à morte.
O diabetes tipo 1 aparece geralmente na infância ou adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos também. Pessoas com parentes próximos que têm ou tiveram a doença devem fazer exames regularmente para acompanhar a glicose no sangue.
O diabetes tipo 2 ocorre quando o corpo não aproveita adequadamente a insulina produzida. A causa do diabetes tipo 2 está diretamente relacionado ao sobrepeso, sedentarismo, triglicerídeos elevados, hipertensão.e hábitos alimentares inadequados
Por isso, é essencial manter acompanhamento médico para tratar, também, dessas outras doenças, que podem aparecer junto com o diabetes. 
Sintomas do diabetes tipo 1:
-Fome frequente;
-Sede constante;
-Vontade de urinar diversas vezes ao dia;
-Perda de peso;
-Fraqueza;
-Fadiga;
-Mudanças de humor;
-Náusea e vômito.
 
Sintomas do diabetes tipo 2:
-Fome frequente;
-Sede constante;
-Formigamento nos pés e mãos;
-Vontade de urinar diversas vezes;
-Infecções frequentes na bexiga, rins, pele e infecções de pele;
-Feridas que demoram para cicatrizar;
-Visão embaçada.
Prevenção
-Praticar hábitos saudáveis 
-Comer diariamente verduras, legumes e, pelo menos, três porções de frutas.
-Reduzir o consumo de sal, açúcar e gorduras.
-Parar de fumar.
-Praticar exercícios físicos regularmente, (pelo menos 30 minutos todos os dias).
-Manter o peso controlado. 
Métodos Diagnósticos
Há várias maneiras de confirmar o diagnóstico de pré-diabetes e diabetes. Os exames mais usados pelos profissionais de saúde são: 
-Teste de glicemia plasmática em jejum: mede a glicose no sangue após pelo menos 8 horas de jejum. Este teste é usado para detectar diabetes ou pré-diabetes.
-Teste oral de tolerância à glicose: este tipo de exame mede a glicose no sangue em dois momentos: após pelo menos 8 horas de jejum e após 2 horas da ingestão de um líquido com quantidade conhecida de glicose. Este teste também é usado para detectar diabetes ou pré-diabetes.
-Teste aleatório de glicose plasmática: análise da glicose no sangue sem levar em conta o que foi consumido na última refeição. Este teste, juntamente com uma avaliação dos sintomas, é usado para diagnosticar diabetes, mas não o pré-diabetes.
No caso de resultado positivo, recomenda-se repetir o teste de glicose em jejum ou o teste oral de tolerância à glicose em outro dia.
Tratamento
Diabete do Tipo 1: Precisam de injeções diárias de insulina para manterem a glicose no sangue em valores considerados normais. Para essa medição, é aconselhável ter em casa um aparelho, chamado glicosímetro, que será capaz de medir a concentração exata de glicose no sangue durante o dia-a-dia do paciente. Os médicos recomendam que a insulina deva ser aplicada diretamente na camada de células de gordura, logo abaixo da pele. Os melhores locais para a aplicação de insulina são barriga, coxa, braço, região da cintura e glúteo. Além de prescrever injeções de insulina para baixar o açúcar no sangue, alguns médicos solicitam que o paciente inclua, também, medicamentos via oral em seu tratamento, de acordo com a necessidade de cada caso
Diabete do tipo 2: Para os pacientes que apresentam diabetes Tipo 2, o tratamento consiste em identificar o grau de necessidade de cada pessoa e indicar, conforme cada caso, os seguintes medicamentos/técnicas:
-Inibidores da alfaglicosidase: impedem a digestão e absorção de carboidratos no intestino;
-Sulfonilureias: estimulam a produção pancreática de insulina pelas células;
-Glinidas: agem também estimulando a produção de insulina pelo pâncreas.
-O Diabetes Tipo 2 normalmente vem acompanhado de outros problemas de saúde, como obesidade, sobrepeso, sedentarismo, triglicerídios elevados e hipertensão. Por isso, é essencial manter acompanhamento médico para tratar, também, dessas outras doenças, que podem aparecer junto com o diabetes. em a diabetes tipo 2. O objectivo fundamental de qualquer tratamento para a diabetes é controlar a glicose no sangue, para manter estes valores dentro dos limites do normal para minimizar o risco de complicações tardias. O tratamento da diabetes tipo 2 assenta na promoção de um estilo de vida saudável. Os seguintes componentes são a pedra angular do tratamento com sucesso da diabetes tipo 2: as modificações da dieta/alimentação saudável; o exercício físico; a monitorização ou pesquisa de glicemias capilares; a educação do diabético. Só após estas medidas não farmacológicas, se usa, se necessário: Medicação com antidiabéticos orais, de acordo com o estádio da diabetes e/ou insulina (quando indicado). Eventualmente, outras medicações dirigidas às complicações tardias da diabetes.
14 - RELACIONAR AS PATOLOGIAS DE BASE E ASSOCIAR COM A MEDICAÇÃO PRESCRITO
Hipertensão Arterial:
-Proponolol
-Hidroclorotizida
Diabete Mellitus:
-Metformina
15 - RELACIONAR AS PATOLOGIAS DE BASE ASSOCIADAS COM OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PRESCRITOS
- Trocar fixação de acesso venoso diariamente com aplicação de clorohexidina na inserão.
- Trocar acessos venosos a cada 72h, ou na presença de sinais flogistícos.
- Aferir sinais vitais de conforme prescrição médica.
-Instruir o cliente a observar e comunicar, imediatamente, quaisquer sinais e sintomas de inflamação.
- Perfussão tissular ineficaz renal, relacionada a diminuição da ingesta hÌdrica e administração de contraste endovenoso durante procedimento invasivo.
- Risco para débito cardíaco diminuido, relacionado contratilidade.
- Aumentar ingesta hídrica.
- Realizar balanço hídrico.
- Controlar peso diario em jejum.
- Verificar níveis séricos bioquímicos.
- Registrar: fadiga, alterações mentais, ausculta pulmonar, redução do débito urinario.
- Observar e registrar: ritmo cardíaco e respiratório 
- Realizar ECG no caso de dor precordial e alteração no ritmo cardíaco.
- Perfusão tissular ineficaz cardíaca, relacionada a interrupção do fluxo arterial.
- Intolerância a atividade, relacionada com o desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio.
- Investigar a resposta do indivíduo e atividade.
- Verificar o pulso, a pressão arterial e a respiração antes e após qualquer atividade.
- Mobilidade física prejudicada, relacionada a restrição de movimentos prescritos.
- Déficit no autocuidado: banho/higiene, relacionado a restrição de movimentos prescritos.- Avaliar: queixas algicas, dispnéia, nauseas, vômitos, alteração de nível de consciência e arritmia.
-Promover mecanismos para alívio da dor.
- Incentivar exercícios mínimos.
- Discutir sobre a necessidade de restrição dos movimentos.
- Manter repouso absoluto no leito.
- Promover métodos de conservação de energia.
- Interação social prejudicada, relacionada a disturbio no autoconceito.
- Ansiedade, relacionada a perda do controle situacional.
- Medo, relacionado a perda do controle situacional.
- Solicitar avaliação da psicologa.
- Fornecer terapia ocupacional.
- Solicitar que o mesmo desenvolva alguma atividade
- Integrar o cliente em terapias de grupos.
- Fornecer, se possível, livros ou revistas para o paciente.
- Debater com o cliente sobre a importância dos relacionamentos sociais.
- Promover interação social com os demais clientes
- Encorajar o cliente a falar sobre os sentimentos de solidão.
- Mobilizar o sistema de apoio composto pelos vizinhos e amigos da pessoa.
- Diminuir as barreiras para o contato social.
- Identificar estratégias para expandir o mundo do isolado. Ex: grupos religiosos.
16 - ELABORAÇÃO DE EVOLUÇÃO DIARIA
Esta evolução de enfermagem aconteceu diariamente durante o tempo de internação do paciente no Centro de Terapia Intensiva, sendo feita pelo enfermeiro. Faz parte da rotina do hospital em questão manter os pacientes portadores de IAM por no mínimo 72 horas internados em um leito de CTI. Isto foi relatado ao paciente já no primeiro dia, para reduzir sua ansiedade de alta. No mesmo dia, ele foi orientado sobre as intervenções de enfermagem às quais seria submetido e que, durante os dias de internação no CTI, passaria a receber orientações constantes. Durante as abordagens, ele foi receptivo, demonstrou atenção e em muitos momentos questionou algumas intervenções de enfermagem, o que demonstrava interesse e curiosidade sobre o tema. A despeito das argumentações, percebeu­-se o desconhecimento do mesmo sobre sua patologia, evidenciando, pois, a necessidade de uma orientação específica sobre a doença. No segundo dia, o paciente relatou diminuição da ansiedade que, segundo ele, aconteceu devido à melhora da dor e devido também às orientações da equipe de enfermagem. Entretanto, o mesmo relatou que os ruídos (ambientais, eletrônicos etc) gerados no setor e a monitorização contínua o incomodavam muito. Neste momento, o paciente foi orientado novamente sobre a necessidade do uso da tecnologia para o tratamento de seu caso e que os ruídos eram necessários, servindo como alerta para a equipe de enfermagem. No último dia de internação, o paciente relatou que as orientações de enfermagem o ajudaram muito, o deixaram menos ansioso, reduziram o stresse gerado pela doença e pela internação e amenizaram o medo de morrer. 
17 - ELABORAÇÃO DE EVOLUÇAO DE ALTA
No momento da alta, o paciente relatou que não gostaria de passar por aquele episódio novamente e que para isso procuraria modificar hábitos alimentares, praticar atividades físicas após autorização médica e realizar acompanhamento com um cardiologista. Relatou segurança a partir das orientações e que, caso fosse necessário, indicaria o hospital como referência, dizendo que atualmente ele conhece o significado da patologia IAM e a repercussão que pode ter em sua vida.
18 - ELABORAÇÃO DE PROGNOSTICO DE ENFERMAGEM
-Angina/isquemia recorrente em repouso ou durante esforço leve
-Insuficiência cardíaca
-Agravamento de insuficiência mitral
-Resultado de teste de estresse de alto risco (teste interrompido em ≤ 5 min devido a sintomas, alterações acentuadas no ECG, hipotensão ou arritmias ventriculares complexas)
-Instabilidade hemodinâmica
-Taquicardia ventricular persistente
-Diabetes melito
19 - ELABORAÇÃO DE PLANO DE ALTA COM ORIENTAÇÃO AO FAMILIAR E PACIENTE
-É importante o retorno lento e gradual às atividades físicas domiciiiares pois o processo de reparação do coração se completa em tomo de 60 a 90 dias.
-Aconselha-se caminhardiariamente em lugares planos e calmos, aumentando gradativamente o percurso (iniciar caminhando cerca de 300 a 400 metros) conforme sua tolerância
-Evite as caminhadas quando cansado, após refeições e em ambientes conturbados.
-Evite também carregar peso até a 68 semana após IAM.
-Atividades sexuais após 30 dias, com seus devidos cuidados.
-Recomenda-se o retorno ao trabalho em torno de um a dois meses após o infarto e conforme orientação médica.
-Não é aconselhável viajar nos primeiros dois meses após o IAM. Evite viagens longas e cansativas.
-Evitar trânsito congestionado e trajetos longos, por pelo menos um ou dois meses após o IAM.
-Durante a real ização de qualquer atividade física, se ocorrer fadiga, mal estar, dor torácica, falta de ar e palpitação, interrompa a atividade imediatamente e procure um serviço de saúde especial izado.
-É importante fazer uso das medicações corretamente.
-Compareça sempre aos retornos médicos periódicos
20 - CONSIDERAÇOES RELEVANTES DO CASO CLINICO
Os enfermeiros necessitam estar preparados para lidar com esse tipo de situação, é necessário uma contínua qualificação e comprometimento em todas as esferas do cuidar. Fica em destaque a necessidade do cuidar como um todo, levando­ se em consideração as crenças, valores, educação, situação econômica e familiar de cada paciente, foi possível demonstrar que os cuidados de enfermagem contribuíram para a melhora do estado de saúde do paciente, que sofreu um episódio de IAM. Fica evidente a importância de se conhecer bem o paciente, pois quando se compreende o significado dos fenômenos vivenciados pelo mesmo, como seus medos, desejos e inquietações, pode-se implementar uma assistência de enfermagem mais resolutiva, pautando-­se nas expectativas dos pacientes e não só na doença, conseguindo dessa forma alcançar uma assistência de enfermagem humanizada que busca um estado de saúde mais abrangente, englobando as esferas biológica, psicológica e social do indivíduo, sem, em qualquer momento, vê­-lo simplesmente como um portador de enfermidade.
21 - REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Cloridrato de Propanolol: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232012000200022&lng=pt&nrm=iso
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