Seminário fratura de tornozelo

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SEMINÁRIO DE ORTOPEDIA
FRATURA DE TORNOZELO, TÁLUS E 5º METATARSO
Acadêmico: Rafael Luiz Dias
Professor: Luiz Orestes Bozza
ANATOMIA
Ossos: Navicular, Cubóide, Cuneiforme Medial, Cuneiforme Intermédio Cuneiforme Lateral, tálus (tróclea) e calcâneo (túber do calcâneo), metatarso, falange distal, média e proximal.
Ligamentos: Ligamento tibio-fibular anterior e posterior, ligamento transverso inferior, ligamento interósseo, cápsula articular, ligamento Deltóide (fibras tibionaviculares, calcaneotibiais e talotibiais anterior e posterior), ligamento talofibular anterior e posterior, e ligamento calcaneofibular .
ADM
Plantiflexão: 40º
Dorsiflexão: 20º
Inversão: 40º
Eversão: 20º
FRATURA DE TORNOZELO
ETIOLOGIA
As fraturas de tornozelo estão entre as mais comuns nos membros inferiores. 
Segundo Hebert et al. e Araújo et al., as fraturas e luxações do tornozelo são as lesões mais comuns do sistema músculo-esquelético, e dentre as articulações de carga, o tornozelo é a que apresenta maior incidência de fraturas.
As fraturas do tornozelo podem ser causadas por diversos mecanismos de ação, sendo que as forças que podem contribuir para que ocorra a lesão são a rotação externa, a compressão vertical, a abdução e a adução. Mas a causa mais comum desse tipo de fratura é o passo em falso associado com uma torção. Também existem outras possibilidades como em esportes de contato, acidentes automobilísticos, quedas, pancadas fortes entre outras situações.
CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO DANIS WEBER
A - Fratura fibular infra-sindesmótica;
A1 (fratura infra-sindesmótica isolada), 
A2 (fratura infra-sindesmótica, com fratura do maléolo medial),
A3 (fratura infra-sindesmótica, com fratura pósteromedial). 
B - Fratura fibular trans-sindesmótica; 
B1 (fratura fibular trans-sindesmótica isolada), 
B2 (fratura fibular trans-sindesmótica, com lesão medial),
B3 (fratura fibular trans-sindesmótica, com lesão medial e um Volkmann – fratura do rebordo póstero-lateral). 
C - Fratura fibular supra-sindesmótica. 
C1 (fratura supra-sindesmótica, diafisária simples), 
C2 (fratura supra-sindesmótica, diafisária multifragmentária), 
C3 (fratura supra-sindesmótica, proximal – Maisonneuve)
TIPO A
TIPO B
TIPO C
EXAME POR IMAGEM
As principais incidências radiográficas utilizadas são: 
AP
AP com 15° de rotação 
Perfil (lateral)
CIRURGIA
Para a maioria das fraturas estáveis do tornozelo (incluindo fraturas por arrancamento), os médicos geralmente aplicam gesso ou tala, para ser usado durante cerca de 6 semanas. Fraturas de tornozelo estáveis geralmente cicatrizam bem.
Para fraturas do tornozelo instáveis, pode ser necessário realizar uma cirurgia. Geralmente, é realizada redução aberta com fixação interna. Os fragmentos ósseos são colocados de volta no lugar e então mantidos na posição usando-se dispositivos como fios metálicos, pinos, parafusos, hastes e placas. Depois dessas lesões, o tornozelo pode não continuar tão forte como antes.
FRATURA DO TÁLUS
FRATURA DO TÁLUS
As fraturas do tálus são consideradas graves e facilmente lesionam articulações muito importantes para os movimentos do tornozelo e do pé. Além disso, estão quase sempre associadas com a lesão vascular local, que causa deficiência circulatória, podendo levar à necrose avascular do tálus, pela falta de suprimento sanguíneo. 
 As principais causas dessas lesões são acidentes de carro ou moto, atropelamento, queda de altura ou outros tipos de traumas graves.
EXAME POR IMAGEM
O diagnóstico radiológico das fraturas do tálus é feito através do raio X de ambos os tornozelos e pés. A tomografia computadorizada pode ser solicitada, mas não deve atrasar o tratamento. Ela revela em detalhes os fragmentos e a extensão da fratura, permitindo a correta avaliação e o planejamento cirúrgico.
TIPOS DE FRATURA
Tipo I: Fratura vertical sem desvio; 
Tipo II: Fratura com subluxação ou luxação da articulação subtalar; 
TipoIII: Fratura com luxação tíbio-talar e subtalar; 
Tipo IV: Fratura com luxação talus-navicular.
TRATAMENTO
Tratamento não cirúrgico
Somente as fraturas bem alinhadas (estáveis) podem ser tratadas sem cirurgia. Isso é muito raro em uma fratura de tálus, devido as pancadas que geralmente causam essa lesão.
O médico irá mantém os ossos do pé no lugar enquanto eles se curam. Uso de tala por 6 a 8 semanas. Durante este período, será solicitado a limitar a quantidade de pressão colocada no pé. O objetivo é que o osso cure o suficiente para que carregue o peso sem o risco de que ele se afaste de posição.
Após isso, inicia-se com atendimento fisioterapeutico trabalhando com exercícios para ajudar a restaurar a amplitude de movimento e fortalecer seu pé e tornozelo.
Tratamento cirúrgico
Se os ossos se deslocaram fora do lugar, a cirurgia para estabelecer e estabilizar internamente as peças quebradas é a melhor opção e reduz o risco de futuras complicações.
Durante esta operação, os fragmentos de osso são primeiro reposicionados em seu alinhamento normal. Eles são então mantidos em conjunto com parafusos ou placas de metal e parafusos.
FRATURA DO 5º METATARSO
FRATURA DO 5º METATARSO
As fraturas dos ossos metatarsais podem ocorrer de forma aguda ou por estresse. A fratura aguda geralmente é decorrente de um trauma, enquanto que a fratura de estresse ocorre devido ao esforço/sobrecarga.
O 5º metatarso é um osso muito sensível à dor, pois absorve grande impacto durantes corridas e caminhadas, principalmente quando as mesmas são realizadas incorretamente ou quando o indivíduo pisa de maneira inadequada. Também muito sensível à fratura uma vez que é um osso localizado na região lateral do pé. Portanto, o uso de salto alto ou esportes como vôlei, handebol e basquete que exigem grandes saltos e movimentos abruptos, podem ser fatores de risco para a fratura do 5º metatarso.
TIPOS DE FRATURA
As fraturas do 5º metatarso podem se dar por três formas principais:
Por avulsão, quando ocorre uma entorse do tornozelo.
Fratura de Jones: pode ser aguda ou por estresse, ocorre na base. Dentre as 3 formas é a mais rara, mas também é a fratura mais difícil de ser tratada.
E a fratura por estresse, que é a mais comum, afetando principalmente jovens e atletas.
TRATAMENTO
O metatarso é dividido em zonas de fratura.
A zona 1 é a ponta da base do 5º metatarso. Quando a fratura ocorre na zona 1, geralmente não é realizada cirurgia, pois órteses e botas podem ser utilizadas no tratamento. 
Já na zona 2 (transição entre base e o eixo do metatarso), onde ocorre a Fratura de Jones, o tratamento cirúrgico é recomendado pois o local é de difícil cicatrização, devido à baixa vascularização neste local. 
E a zona 3, quando ocorre uma fratura ao longo do eixo, tipicamente ocasionada por estresse, também pode levar muito tempo para cicatrização, e, portanto, também é recomendado a intervenção cirúrgica.
AVALIAÇÃO
A avaliação da suspeita de fraturas inclui história detalhada, exame físico, exame radiográfico apropriado e opções iniciais de tratamento.
DIAGNÓSTICO DE FRATURA
As fraturas são identificadas através da percepção da impotência funcional. Também pode ser identificado através dos seguintes eventos:
Presença de edema;
Equimose no local;
Dor aguda após o trauma;
Deformidade e mobilidade anormal com dor;
Histórico sobre o mecanismo de lesão;
Pode-se ouvir um estalo na hora da lesão;
Perda da função com dor ao movimentar;
Imagens radiográficas em vários ângulos para identificar com precisão o local da fratura.
SINAIS E SINTOMAS
Dor imediata no pé, que pode ser de leve a muito intensa no local. Frequentemente, o local começa a inchar imediatamente e pode surgir equimose local e algum derrame articular. A área da fratura, geralmente, é sensível ao toque e a dor aumenta com os movimentos.
Em casos mais graves a dor é imediata e forte após a fratura, não conseguirá caminhar ou até exercer força no pé. Assim, quanto maior a dor e o edema, mais grave será a lesão e consequentemente mais demorada será a fase de reabilitação.
TRATAMENTOO tratamento dessas fraturas depende da cuidadosa identificação da extensão da lesão óssea, bem como do dano aos tecidos moles e ligamentos. 
O tratamento pode ser conservador ou envolver fixação cirúrgica, redução e imobilização, dependendo da gravidade da fratura apresentada. O fisioterapeuta vai atuar no processo de recuperação da funcionalidade e diminuição dos sintomas do processo inflamatório para o retorno precoce às atividades de vida diária.
TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO
No tratamento fisioterapêutico é incluído inicialmente condutas para redução da dor, edema, processo inflamatório e prevenção de lesões futuras. 
Em seguida condutas com o objetivo de aumento de força muscular, ganho de amplitude de movimento, aumento de mobilidade.
E no final do tratamento é trabalhado a carga corporal, propriocepção, treino de marcha e treinamento neuromuscular do tornozelo.
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
L.R.J. sexo masculino, sofreu uma entorse de tornozelo após fazer uma enterrada em um jogo de basquete, ocasionando uma fratura por estresse no 5º metatarso direito. Médico solicitou imobilização com bota ortopédica por 20 dias, o mesmo relatou que não houve necessidade de cirurgia. Paciente apresentou se em sua clínica deambulando com auxilio de muletas 20 dias após o ocorrido, relatou não ter realizado nenhum tipo de tratamento até então, somente aplicação de gelo no local. Paciente chegou relatando dor em sua deambulação. Na avaliação física constou-se equimose local, processo inflamatório, restrição de mobilidade, e dor ao movimento. Frente ao exposto elabore seu tratamento fisioterapeutico.
TRATAMENTO
No tratamento inicialmente condutas para redução da dor, edema, processo inflamatório e prevenção de lesões futuras. 
Fase 1: Controle de processo inflamatório, diminuição de dor, manutenção de ADM.
CDB para crônico – 12 minutos;
Interferencial para sub-agudo;
Laser – Gaas (904NM) pontual ;
FM com Russa em pontos motores de quadríceps, isquiotibiais e tríceps surral;
Iniciar propriocepção sentado com disco proprioceptivo;
Orientar gelo em casa. (Protocolo PRICE);
TRATAMENTO
Fase dois: Ganho de ADM, manutenção muscular, propriocepção bipodal, isométrico, e alongamento.
Mobilização articular passiva;
Exercício de FM realizando plantiflexão e dorsiflexão, com theraband;
Exercício de FM realizando eversão e inversão, com theraband;
Treino de marcha em terreno estável, trabalhando sem carga, evoluindo com carga;
TRATAMENTO
Fase três: Fortalecimento muscular, evoluir propriocepção para unipodal, pliometria em local acolchoado, gesto desportivo.
Em pé no bozu, realizar agachamento até 90º;
Descarga de peso unipodal em cama-elástica e balancin com o membro lesado, olhos abertos evoluindo para olhos fechados;
 Exercícios de mudanças de direção envolvendo velocidade;
Treino de marcha em terrenos instáveis com caneleira, utilizando escada e rampa
TRATAMENTO
Fase quatro: Pliometria através de saltos, corridas, e arremessos.
Gesto desportivo preparando o atleta para retorno de suas atividades 
TREINO PROPRIOCEPTIVO DOMICILIAR
OBRIGADO
REFERÊNCIAS
scielo.br/pdf/rbort/v53n1/pt_1982-4378-rbort-53-01-00101.pdf
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/fratura_do_colo_do_talus.pdf
https://www.scielo.br/pdf/aob/v20n3/07.pdf
https://www.scielo.br/pdf/aob/v20n5/03.pdf
https://www.scielo.br/pdf/rbort/v47n6/v47n6a15.pdf