HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

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HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
1. HÉRNIA UMBILICAL: 
 Conceito: não fechamento do anel umbilical  conteúdo se anunciando através desse defeito 
 CRIANÇA: 
 Defeito CONGÊNITO = persistência anômala do anel umbilical sem fechamento de sua camada aponeurótica 
após o nascimento 
 A tendência é o fechamento espontâneo até os 2 anos de idade 
 Conteúdo: gordura pré-peritoneal + peritônio + omento  NÃO CONTÉM VÍSCERAS!!! 
 Tratamento: 
 Conservador  fechamento espontâneo 
 Indicações de cirurgia: 
 Concomitante à hérnia inguinal (ela é sempre tratada com cirurgia) 
 Defeito > 2 cm = não haverá fechamento espontâneo 
 Associada à DVP = comunica SNC com o abdome  > risco de complicação 
 Não fechamento com 4-6 anos 
 ADULTO: 
 Defeito ADQUIRIDO: ↑ pressão abdominal 
 Obesidade/gravidez = NÃO há vísceras abdominais no saco herniário 
 Ascite volumosa = HÁ vísceras abdominais no saco herniário 
 Esporte = halterofilista 
 Tratamento: 
 Conservador 
 Cirurgia se: sintomático (dor) ou ascite volumosa (pele pode ficar tão fina que há risco de ruptura) 
 Cirurgia = redução do saco herniário + sutura transversal 
 Tela de polipropileno = defeito > 3,0 cm 
 
2. HÉRNIA EPIGÁSTRICA: 
 Localização: linha média ALBA  entre cicatriz umbilical e xifoide 
 Queixa: dor é o principal sintoma 
 Diagnóstico: às vezes pode precisar de exame de imagem 
 Tratamento: expõe a hérnia  reduz a hérnia  faz a rafia da aponeurose 
 Se abertura muito extensa, pode precisar colocar uma tela 
 
3. HÉRNIA INCISIONAL: 
 Definição: hérnia que se forma em área de incisão cirúrgica prévia 
 Fatores de risco: para deiscência da camada músculo-aponeurótica  como a pele e o subcutâneo estão 
íntegros, não há evisceração 
 Técnica incorreta 
 Infecção do sítio cirúrgico, hematoma, seroma 
 Desnutrição, idade mais avançada, uso crônico de corticoide, DM = atrapalha a cicatrização 
 ↑ pressão intra-abdominal = tosse, obesidade, gravidez 
 Tratamento: 
 Defeito < 2cm = reparo primário 
 Defeito > 2cm = reparo com tela de polipropileno 
 Preferir abordagem convencional 
 
4. HÉRNIA DE SPIEGEL: 
 Definição: hérnia entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar (de Spiegel) 
 Linha de Spiegel = junção da musculatura mais lateral do abdome 
 Localização: 
 Sobre ou abaixo da linha arqueada de DOUGLAS = passa na altura da cicatriz umbilical, na junção das 
aponeuroses 
 Diagnóstico: 
 Difícil de detectar no exame físico 
 Necessidade de exame de imagem = US ou TC 
 
5. HÉRNIAS LOMBARES: 
 Definição: hérnias que se formam nos TRIÂNGULOS LOMBARES 
 Triângulo lombar SUPERIOR = Hérnia de Grynfeltt 
 Limites: 
 Superior  borda inferior da 12ª costela 
 Inferior  músculo dentado menor 
 Lateral  músculo oblíquo interno 
 Mais comum 
 Triângulo lombar INFERIOR = Hérnia de Petit 
 Limites: 
 Inferior  borda da crista ilíaca 
 Lateral  músculo oblíquo externo 
 Medial  músculo grande dorsal 
 Tratamento: 
 Reparo com sutura e fios INABSORVÍVEIS 
 Se jovem e esportista que está exposto aos fatores de risco = coloca tela 
 
6. HÉRNIA OBTURADORA: 
 Epidemiologia: 
 Mais comum em mulheres e pessoas debilitadas 
 Causa: 
 Fraqueza da membrana obturatória  herniação pelo forame obturatório 
 A estrutura herniada é o NERVO OBTURADOR 
 Clínica: 
 Sinal de Howship-Romberg = dor na face interna da coxa 
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL 
 Camadas abdominais de dentro para fora: 
1. Vísceras abdominais 
2. Peritônio 
3. Gordura pré-peritoneal 
4. Fáscia transversalis = 1º elemento da parede posterior da região inguinal 
 Bem fina e delgada 
 Tem 3 orifícios: 
 Anel inguinal interno ou profundo = INÍCIO do canal inguinal 
 Canal femoral = orifício duplo  anuncia-se ABAIXO do ligamento inguinal 
5. Músculo transverso do abdome 
6. Músculo oblíquo interno 
 Dá origem ao músculo cremaster: reveste o funículo espermático 
 Sua aponeurose insere-se quase junta à do músculo transverso do abdome no tubérculo púbico = 
ÁREA ou TENDÃO CONJUNTO 
7. Aponeurose do músculo oblíquo externo = especialização do músculo cuja função é fixa-lo a uma estrutura 
óssea 
 Tem um orifício = anel inguinal externo ou superficial  marca o FINAL do canal inguinal 
 Ligamento inguinal ou de Poupart: espessamento originado da reflexão da aponeurose do oblíquo 
externo sobre ela mesma  vai da espinha ilíaca anterossuperior ao tubérculo púbico 
 Aponeurose = tecido conjuntivo denso responsável pela fixação dos músculos em suas inserções 
ósseas 
8. Subcutâneo 
 Fáscia de Camper = superficial 
 Fáscia de Scarpa = interna  se continua em direção à bolsa escrotal, formando a túnica dartos do 
testículo 
 Fáscia é uma organização de tecido conjuntivo frouxo que separa músculos em compartimentos 
9. Pele 
 CANAL INGUINAL: 
 Parede Posterior: 
 Fáscia transversalis = fina 
 Músculo transverso do abdome + músculo oblíquo interno = mais robustos 
 Parede Anterior: 
 Aponeurose do músculo oblíquo externo 
 Definição: caminho que começa no anel inguinal interno  termina no anel inguinal externo 
 Superior  inferior 
 Lateral  medial 
 Profundo  superficial 
 Conteúdo do canal inguinal no homem: 
 Funículo espermático: 
 Músculo cremaster 
 Plexo venoso pampiniforme 
 Ducto deferente = artéria + veia 
 Ramo genital do nervo gênito-femoral 
 Nervo cremastérico 
 Artéria + veias testiculares e espermáticas externas 
 Conduto peritônio-vaginal OBLITERADO = testículo tenta descer para a bolsa escrotal através 
do canal inguinal  empurra o peritônio que revestia o canal + túnica vaginal  conduto 
oblitera depois 
 Nervo ilioinguinal = inerva a porção interna da coxa e da bolsa escrotal junto com o nervo íleo-
hipogástrico 
 Conteúdo do canal inguinal na mulher: 
 Ligamento REDONDO do útero 
 
HÉRNIAS DA REGIÃO INGUINAL 
 Quadro clínico: 
 Dor em região inguinal 
 Sensação de peso 
 Abaulamento em região inguinal que piora aos esforços 
1. HÉRNIA INGUINAL INDIRETA: 
 É a mais comum de todas em TODO mundo 
 Se anuncia através do anel inguinal INTERNO 
 Causa: defeito CONGÊNITO 
 Não fechamento do conduto peritônio vaginal = uma alça intestinal pode se anunciar tal qual o testículo fez 
 Típica da infância 
 Mais comum do lado DIREITO = o fechamento do conduto peritônio-vaginal ocorre mais tardiamente do lado 
direito 
 Patência completa: o conduto está todo aberto  hérnia INGUINO-ESCROTAL 
 A alça chega até a bolsa escrotal 
 
2. HÉRNIA INGUINAL DIRETA: 
 Causa: defeito ADQUIRIDO 
 Enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal = na FÁSCIA TRANSVERSALIS 
 Hérnia se anuncia através do TRIÂNGULO DE HESSELBACH 
 Fator de risco: 
 Inserção alta do tendão conjunto = fica uma área maior do canal inguinal desprotegida 
 ↑ pressão abdominal = constipação, tosse crônica, hipertrofia prostática, ascite, tumorações 
abdominais volumosas 
 Fraqueza da parede posterior = tabagismo, idade avançada, desnutrição, comorbidades 
 Mais comum do lado DIREITO = sigmoide do lado esquerdo dificulta a formação de hérnia 
 Região da fáscia transversalis que sofre o enfraquecimento = TRIÂNGULO DE HESSELBACH 
 Só tem fáscia, não tem músculo 
 Limites: 
 
 Borda lateral do Vasos epigástricos inferiores 
 músculo reto abdominal 
 
 
 Ligamento inguinal 
 
3. HÉRNIA INGUINAL DIRETA X INDIRETA 
 Vasos epigástricos inferiores: 
 MEDIAL  Direta 
 LATERAL  Indireta 
 Exame físico: 
 Toca o canal inguinal do paciente  pede pra fazer manobra de Valsalva  protusão do conteúdo herniário 
 Conteúdo bateu na POLPA do dedo  DIRETA 
 Conteúdo bateu na PONTA do dedo  INDIRETA 
 Manobra de Landivar: 
 Oclui anel inguinal interno faz manobra de Valsalva 
 Se aparecer a hérnia = hérnia direta 
 Se não aparecer a hérnia = hérnia indireta 
4. COMPLICAÇÕES DA HÉRNIA INGUINAL: 
 Encarceramento: 
 A hérnia inguinal direta tem pouca chance de sofrer encarceramento, pois ela só empurra a parede posterior 
do canal inguinal 
 A hérnia inguinal INDIRETA sofre MAIS ENCARCERAMENTO = pois se anuncia através do anel inguinal 
interno e só pode voltar através desse canal 
 Estrangulamento: 
 Encarceramento que leva ao comprometimento vascular da alça  dor intensa + sinais flogísticos 
 
5. HÉRNIAS FEMORAIS OU CRURAIS: 
 Definição: hérnia que se anuncia ABAIXO do LIGAMENTO INGUINAL 
 Epidemiologia: 
 É mais comum em MULHERES obesas = 10:1 
 A hérnia umbilical também é ligeiramente mais comum em mulheres 
 NÃO é a mais comum em mulheres (a mais comum é a inguinal indireta) 
 É mais comum do lado DIREITO = no lado esquerdo tem o sigmoide tamponando a região inguinal, 
dificultando a herniação 
 De todas as hérnias é a que tem MAIOR RISCO DE ENCARCERAMENTO 
 Canal femoral é estreito e inelástico = a formação de hérnia é mais difícil, mas se ocorrer, o risco de 
encarceramento é maior 
 Canal femoral: está ABAIXO do ligamento inguinal e MEDIAL ao trígono femoral 
 
6. CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS: 
 I – Indireta com anel inguinal interno normal até 2cm (mais comum em criança) 
 II – Indireta com anel inguinal interno dilatado 
 III – Defeito na parede posterior 
a) Direta 
b) Indireta = a parede posterior está destruída, mas a hérnia indireta NÃO está se anunciando através 
dela 
c) Femoral 
 IV – Recidivante 
a) Direta 
b) Indireta 
c) Femoral 
d) Mista 
 
7. CLASSIFICAÇÃO DE GILBERT: 
 Tipo I: hérnia inguinal INDIRETA com anel inguinal interno não dilatado 
 Tipo II: hérnia inguinal INDIRETA com anel inguinal interno dilatado < 2cm 
 Tipo III: hérnia INDIRETA ou ESCROTAL com anel inguinal interno dilatado > 2cm ou > 2 polpas digitais 
 Tipo IV: hérnia inguinal DIRETA com DESTRUIÇÃO da parede posterior 
 Tipo V: hérnia inguinal DIRETA recorrente no tubérculo púbico ou diverticular 
 Tipo VI: hérnia inguinal combinada DIRETA + INDIRETA 
 Tipo VII: hérnia FEMORAL 
 
TRATAMENTO DAS HÉRNIAS INGUINO-FEMORAIS: 
 Anestesia: 
 Pode ser com raquianestesia ou até mesmo local + sedação 
 Quando não operar – condução conservadora: 
 Paciente mais idoso 
 Paciente com muitas comorbidades = alto risco cirúrgico 
 Paciente pouco sintomático 
 Hérnia REDUTÍVEL: 
 Saco herniário consegue ser redutível ou espontaneamente ou por manobras  ele se anuncia, mas volta 
 Cirurgia ELETIVA 
 Hérnia ENCARCERADA: 
 Hérnia que foi para fora e não voltou 
 Tentar redução manual = manobra de TAXE  se reduzir  volta a ser uma hérnia redutível  consegue 
operar eletivamente 
 Quando NÃO reduzir?  aumenta risco de sofrimento ISQUÊMICO 
 Tempo de evolução do encarceramento = 6-8h  não há um consenso 
 Obstrução intestinal = não há consenso 
 Sinal claro de sofrimento isquêmico = irritação peritoneal, hiperemia, hipotensão 
 Queda do estado geral, instabilidade hemodinâmica 
 Se não conseguir reduzir = cirurgia o mais rapidamente possível (não é ainda uma urgência!!!) 
 Se precisar operar = cirurgia ABERTA 
 Hérnia ESTRANGULADA: 
 Hérnia que cursa com sofrimento ISQUÊMICO de alça intestinal 
 Cirurgia de Emergência  INGUINOTOMIA 
 Conteúdo teve isquemia, mas NÃO teve necrose = reduz o conteúdo  faz a rafia do defeito 
 Conteúdo teve isquemia E necrose = faz a ressecção do trecho necrosado  anastomose primária  
fecha o defeito 
 Se redução ESPONTÂNEA  LAPAROTOMIA (agora não se sabe qual a porção intestinal que estava em 
sofrimento  temos que abrir o paciente para procurar e avaliar a viabilidade da alça intestinal) 
 Se sinais de irritação peritoneal = LAPAROTOMIA 
 Hérnia em crianças: 
 Alto risco de encarceramento/estrangulamento = operar TODAS as crianças 
 Momento da cirurgia = 2ª-3ª semanas de vida (13ª-15ª semana pelo Sabiston) 
 Não utiliza as técnicas abaixo = faz ligadura alta do saco herniário e estreitamento do anel inguinal interno 
 Exploração contralateral da região inguinal: 
 Hérnias encarceradas 
 Hérnias em prematuros 
 Hérnias em crianças com derivação ventriculoperitoneal (DVP) 
 Hérnia na presença de doença pulmonar crônica 
1. TÉCNICAS CIRÚRGICAS: 
 ABORDAGEM ANTERIOR: 
 Herniorrafia anterior + Reforço da parede posterior = abordagem clássica 
 Abre pele  subcutâneo  aponeurose  redução do saco herniário 
a) Shouldice: 
 Imbricação de 4 planos músculo-aponeuróticos = sutura um músculo em cima do outro 
 Fáscia transversalis 
 Músculo transverso do abdome 
 Músculo oblíquo interno 
 Músculo oblíquo externo 
 Melhor técnica que não utiliza tela 
 Sutura com tensão = há risco de recidiva se não souber fazer direito 
 Técnica ideal para casos de hérnias estranguladas, já que nesses casos não se pode usar tela 
b) Lichtenstein: técnica de escolha 
 1º tempo = Técnica de Bassini  reforço da parede posterior = sutura o tendão conjunto no ligamento 
inguinal até chegar no anel inguinal interno 
 2º tempo = Coloca uma tela livre de tensão de polipropileno suturada contínua ao longo do ligamento 
inguinal e no oblíquo interno 
 1º ponto é no tubérculo púbico = onde ocorre > taxa de recidiva 
 Mais fácil de fazer 
 Menor índice de recidiva (<1%) 
c) Bassini: 
 Reforço = sutura em xuleio do tendão conjunto na beirada do ligamento inguinal 
 Alto índice de recidiva 
 1º tempo da técnica de Lichtenstein 
d) Zimmerman: 
 Reforço = sutura da fáscia transversalis na cinta ileopectina 
 Alto índice de recidiva 
 1º tempo da técnica de Lichtenstein 
e) Técnica de McVay: 
 Boa para correção de HÉRNIA FEMORAL = ao longo do ligamento de Cooper 
 Tendão conjunto = ponto de encontro do músculo interno e do músculo transverso 
 Pega o tendão conjunto  leva até o ligamento de Cooper  sutura  estenose do canal femoral  evita a 
recorrência 
f) Técninca de Lichtenstein modificada para hérnia FEMORAL: 
 Faz um charutinho de tela de polipropileno  insere no canal femoral  sutura 
 Sutura medial + superior no ligamento inguinal +inferior no ligamento pectíneo 
 ABORDAGEM POSTERIOR: 
 Acesso e colocação de tela pelo PRÉ-PERITONEAL = vem de dentro para fora 
 Indicações: 
 Recidivas de abordagem anterior prévia = fugir da fibrose da cirurgia prévia 
 Hérnias BILATERAIS 
 Técnicas: 
a) STOPPA: 
 Faz uma incisão infra-umbilical  descola até a região do pré-peritônio na virilha  reduz o 
conteúdo  coloca uma tela gigante única recobrindo os dois lados 
 Não faz se não for hérnia bilateral ou recidivada 
b) Videolaparoscopia: 
 Pode ser feita como abordagem inicial 
 1ª escolha nas mulheres 
 1ª escolha em hérnias bilaterais 
 Vantagens = esteticamente melhor, recuperação mais rápida 
 TAPP  transabdominal pré-peritoneal 
 Penetra a cavidade abdominal  acessa o espaço pré-peritoneal de dentro da cavidade 
abdominal  reduz o conteúdo do saco herniário  coloca a tela no espaço pré-peritoneal 
 rafia do peritônio 
 TEP  totalmente extraperitoneal 
 NÃO penetra a cavidade abdominal 
 Incisão infra-umbilical  balão dissector  ganha espaço pré-peritoneal  coloca a tela 
 Se começa por TEP primeiro, tem como transformar em TAPP depois se perfurar o peritônio sem 
querer 
 Se começa por TAPP, não tem como transformar em TEP depois, pois o peritônio já foi aberto 
 
DENOMINAÇÕES ESPECIAIS: 
1. Hérnia de Richter: 
 Pinçamento da borda antimesentérica da víscera abdominal = não entra toda alça intestinal 
 Normalmente cursa com isquemia SEM obstrução!!!!!!!! = a maior parte da alça continua dentro do 
abdominal 
 Mais comum em hérnias FEMORAIS 
 Ocorre mais em hérnias menores 
2. Hérnia de Littré: 
 Hérnia cujo conteúdo do saco herniário é o Divertículo de Meckel 
3. Hérnia de Amyand: 
 HérniaINGUINAL cujo conteúdo do saco herniário é o apêndice cecal 
4. Hérnia de Garengeot: 
 Hérnia FEMORAL cujo conteúdo do saco herniário é o apêndice cecal 
 
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA DE HÉRNIA INGUINAL 
 Reparo aberto: 
 Dor crônica (14,3%) = complicação do reparo aberto MAIS COMUM 
 Recorrência (4,9%) 
 Seroma (3%) 
 Reparo videolaparoscópico: 
 Recorrência (10,1%) = complicação do reparo videolaparoscópico MAIS COMUM 
 Dor crônica (9,8%) 
 Infecção de ferida: 
 Risco estimado é de 1-2% = é uma cirurgia LIMPA 
 Menos comum nos reparos laparoscópicos 
 Associado com as comorbidades do paciente 
 DM, obesidade, tabagismo = ↑ risco 
 Antibioticoprofilaxia = cabe ao cirurgião decidir  depende se vai colocar ou não prótese 
 Lesão nervosa: 
 Causa a principal complicação = dor crônica na virilha 
 Nervos que podem ser lesados: 
 Íleo-hipogástrico = dor/parestesia na região da ferida  LESÃO MAIS COMUM 
 Íleo-inguinal = dor/parestesia na região medial da coxa 
 Ramo genital do genitofemoral = dor/parestesia na bolsa escrotal 
 Ramo femoral do genitofemoral = dor/parestesia na região anterior da coxa 
 A parestesia ocorre na secção completa do nervo 
 Orquite isquêmica: 
 Causa = Trombose de veias do plexo pampiniforme secundária à manipulação intensa 
 Consequências: 
 Congestão venosa + ↑ volume testicular  atrofia testicular 
 Lesão do ducto deferente: 
 Raro de acontecer 
 É como se fizesse uma vasectomia do lado operado 
 Recorrência: 
 Ocorre em 1-3% dos casos em 10 anos 
 Hérnias DIRETAS têm mais recorrência = dependem de fatores de risco que vão continuar 
 A taxa de vídeo e convencional são iguais 
 Tratamento sempre envolve um SÍTIO ALTERNATIVO