HÉRNIAS ABDOMINAIS (Slides)

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Hérnias Abdominais
Anatomia Parede Abdominal 
• Aponeurose – porção tendinosa fixa músculos nos
ossos.
• Fáscia – membrana tecido conjuntivo que envolve
músculos.
• Pele
• Tecido celular subcutâneo
• Fáscia de Camper: superficial, delicada
• Fáscia de Scarpa: profunda, mais espessa, membranosa
• Músculo oblíquo externo
• Músculo oblíquo interno
• Músculo transverso do abdomen
• Fáscia transversalis
• Gordura pré-peritoneal
• Peritônio
Anatomia Região Inguinal 
• Aponeurose músculo oblíquo externo
• Anel inguinal superficial
• É o limite anterior do canal inguinal
• Abaixo da aponeurose – canal inguinal
• Canal entre a cavidade abdominal até superfície
• Direção de lateral para medial
• Aproximadamente 4 cm de extensão
• Músculos oblíquo interno e transverso –
anel inguinal interno
• Parede posterior do canal inguinal
• Aponeuroses se juntam no tubérculo
púbico – tendão conjunto
Anatomia Região Inguinal 
• Músculo oblíquo externo – espessamento
que vai da espinha ilíaca ântero superior 
até tubérculo púbico;
• Ligamento inguinal ou de Poupart
• Limite inferior do canal inguinal
• Canal inguinal
• Mulher: ligamento redondo do útero
• Homem: funículo ou cordão espermático
• Músculo cremáster
• Ducto deferente com artéria e veia
• Artéria e veia espermática
• Conduto peritoniovaginal
• Plexo pampiniforme
• Ramo genital nervo genitofemoral
Anatomia Região Inguinal 
• Músculo transverso abdomen – fáscia
transversalis.
• Abaixo dela – gordura pré-peritoneal e 
peritônio
• Próximo dela – ligamento de Cooper
• Triângulo de Hesselbach – região de maior
fraqueza da fascia transversalis – origina
hérnias
Anatomia Região Inguinal 
• Triângulo de Hesselbach
• Inferior: ligamento inguinal
• Medial: borda músculo reto abdominal
• Lateral: vasos epigástricos inferiores
• Saco herniário medial vasos epigástricos – direta
• Saco herniário lateral vasos epigástricos – indireta
Hérnias Abdominais
• Fatores de risco:
• Hipertrofia prostática;
• Ascite;
• Constipação crônica;
• Tumorações abdominais volumosas;
• Tosse crônica;
• Obesidade;
• Gravidez;
• Tabagismo;
• Envelhecimento;
• História familiar.
• Classificação:
• Redutível: saco herniário retorna a cavidade abdominal 
espontaneamente ou por manobra manual (Taxe);
• Encarcerada: não é possível redução manual do saco 
herniário (irredutível). É uma urgência médica;
• Estrangulada: encarceramento leva comprometimento 
vascular (irredutível, dor intensa e sinais flogísticos na 
região). É uma emergência médica.
Hérnias Abdominais
• Hérnias Inguinais
• Mais frequentes;
• 75% das hérnias abdominais;
• Podem ser diretas ou indiretas;
• Indiretas são as mais comuns;
• Mais comuns em homens ;
• Mais comuns à direita.
Hérnias Inguinais
• Indiretas
• Saco herniário lateral vasos epigástricos;
• Congênitas;
• Não fechamento do conduto peritoniovaginal;
• Geralmente é obliterado totalmente – ligamento
Cloquet.
• Diretas
• Saco herniário medial vasos epigástricos;
• Defeito adquirido;
• Ocorre no Triângulo de Hesselbach;
• Fraqueza da parede posterior;
• Fatores bioquímicos e celulares
(colágeno);
• Tabagismo;
• Idade avançada;
• Desnutrição;
• Doenças crônicas debilitantes;
• Exercícios físicos intensos.
Hérnias Inguinais
• Classificação de NYHUS:
• Tipo I: Hérnia Indireta com anel inguinal profundo normal (até 2 cm);
• Tipo II: Hérnia Indireta com anel inguinal alargado, porém com parede posterior preservada; 
• Tipo III: defeito da parede posterior
A: Direta 
B: Indireta 
C: Femoral
• Tipo IV: Hérnia Recidivada
A: Direta
B: Indireta
C: Femoral
D: Mista
Hérnias Inguinais
• Diagnóstico e Avaliação:
• É clínico: sensação de peso ou dor na região inguinal aos esforços, abaulamento;
• Ultrassonografia e Tomografia: raros casos de dúvidas ou outras doenças.
• Exame físico em pé: abaulamento em repouso ou na manobra Valsalva
• Saco herniário dentro da bolsa escrotal – hérnia inguinoescrotal.
• Manobra dedo enluvado
• Introduz dedo indicador no anel inguinal externo e pede para fazer Valsalva
• Protrusão sentida na ponta do dedo – hérnia indireta
• Protrusão sentida na polpa digital – hérnia direta
• Manobra de Landivar
• Oclusão do anel inguinal interno com o dedo e faz Valsalva
• Se aparecer hérnia é direta. Se não aparecer é indireta
Hérnias Inguinais
• Tratamento:
• Sempre cirúrgico;
• Hérnia estrangulada – emergência cirúrgica;
• Abordagem preferencial pela região inguinal;
• Pediatria – 95% indiretas, bilaterais, alto risco estrangulamento;
• Cirurgia indicada em todas crianças na época do diagnóstico, principalmente < 1 ano;
• Recomenda-se exploração contralateral toda criança < 1ano e todas meninas, 
independente da idade.
Hérnias Inguinais
• Lichtenstein – Técnica mais comum
• Reparos sem tensão;
• Usa telas de material sintético;
• Tela polipropileno (Márlex);
• Suturada ao longo do ligamento inguinal;
• Suturada no tendão conjunto;
• Suturada no músculo oblíquo interno;
• Abertura na tela para cordão espermático;
• Índice muito baixo de recidiva.
Hérnias Inguinais
Técnica de Bassini Técnica de Shouldice
Hérnioplastias Videolaparoscópicas
• TAPP: Transabdominal Pré Peritoneal: acessa cavidade abdominal;
• TEP: Totalmente Extraperitonial: não acessa cavidade abdominal;
• Vantagens:
• Menor dor pós-operatória;
• Retorno precoce as atividades habituais.
• Indicações:
• Hérnias inguinais bilaterias;
• Qualquer hérnia inguinal primária unilateral;
• Hérnias inguinais recidivadas pela via aberta anterior.
• Desvantagens:
• Pode ter complicações mais graves;
• Depende da experiência dos cirurgiões.
TAPP – Transabdominal Pré-peritonial
TAPP – Transabdominal Pré-peritonial
TAPP – Transabdominal Pré-peritonial
TAPP – Transabdominal Pré-peritonial
TAPP – Transabdominal Pré-peritonial
TAPP – Transabdominal Pré-peritonial
TEP – Totalmente Extraperitonial
Hérnias Inguinais
• Complicações:
• Hematoma;
• Seroma;
• Infecção;
• Orquite isquêmica – tratamento clínico ou cirurgia se necrose ou infecção
• Trombose do plexo pampiniforme;
• Edema e congestão testículo 2-5 dias após cirurgia;
• Pode ter dor ou não;
• Evolui para atrofia testicular.
• Lesão de nervos – tratamento clínico
• Genitofemoral, ilioinguinal, ilio-hipogastro: provocam dor;
• Lesão ramo genital do nervo genitofemoral
• Hiperestesia genital com dor face interna da coxa e bolsa escrotal (grandes lábios na mulher) 
Hérnias Femorais
• 3% das hérnias;
• Mais comum em mulheres, obesas, > 45 anos;
• Protrusão pelo canal femoral;
• Localizada abaixo do ligamento inguinal;
• Maior risco de estrangulamento;
• Sintomas semelhantes às hérnias inguinais;
• Tratamento cirúrgico; 
• Técnica de McVay
• Sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper
• Utilização de tela de Márlex
Hérnias Umbilicais
• Persistência do anel umbilical;
• Mais comum em crianças negras;
• 80% fecha espontanemente até 4-6 anos;
• > 2 cm raramente fecha espontanemente;
• Adulto geralmente defeito adquirido;
• Gravidez, ascite ou traumatismo;
• Tratamento cirúrgico;
• Indicações: sintomas, anel herniário grande, 
ascite em cirróticos, encarceramento;
• Se volumosas pode usar tela Márlex.
Hérnias Epigástricas
• Defeito na linha alba;
• Entre apêndice xifóide e cicatriz umbilical;
• Geralmente ausência de sintomas;
• Tratamento cirúrgico;
• Fechamento do defeito na linha alba.
Hérnias Incisionais
• Protrusões através de orifícios abdominais;
• Em áreas de incisão cirúrgica prévia;
• Incisões transversais tem menor ocorrência;
• Fatores de risco:
• Infecção da ferida;
• Obesidade;
• Idade avançada;
• Anemia;
• Ascite;
• Corticóides e quimioterapias;
• Diabetes;
• Hipoalbuminemia.
• Tratamento cirúrgico trabalhoso
• Índice de recidiva razoável
• Indicado uso de próteses sintéticas
Hérnia de Spiegel
• Entre a borda lateral do músculo reto do 
abdome e a linha semilunar (de Spiegel);
• Localização infraumbilical;
• Diagnóstico por vezes difícil;
• Tratamento cirúrgico;
Hérnia deRichter
• Pinçamento lateral da borda
antimesentérica de víscera abdominal;
• Ocorre estrangulamento do segmento;
• Sem sinais de obstrução intestinal;
• Ocorre mais em orifícios femorais.
Hérnias Abdominais
Hérnia de Littré
• Divertículo Meckel no saco herniário;
• Sem obstrução intestinal;
• Anomalia congênita do intestine;
• Borda antimesentérica do íleo;
• Cerca de 60 cm válvula ileocecal.
Hérnias por deslizamento
• Um órgão compõe parede saco herniário;
• Vísceras mais comuns são cólon e bexiga;
• Maioria nas hérnias inguinais indiretas.
Hérnias Abdominais
Hérnia Obturadora
• Mais comum sexo feminino;
• Mais comum pessoas debilitadas;
• Compressão do nervo obturador;
• Dor na face interna da coxa;
• Sinal de Howship-Romberg.
Hérnia de Amyand
• Apêndice cecal ou apendicite aguda no 
saco herniário.
Hérnias Lombares
Grynfelt
• Trígono lombar superior;
• Borda inferior da 12 costela (superior)
• Músculo denteado menor (inferior)
• Músculo oblíquo interno (lateral)
Petit
• Trígono lombar inferior
• Borda da crista ilíaca (inferior)
• Músculo oblíquo externo (lateral)
• Músculo grande dorsal (medial)
Referências Bibliográficas
• Rotinas em Cirurgia Digestiva – Osvaldt, A.B; Rohde, L.; 2 ed.
• Tratado de Cirurgia – Sabiston, Townsend; 17 ed.
• Site Up To Date – www.uptodate.com