Radiologia - Aspectos de Imagem na TUBERCULOSE - Prof Edgar

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TUBERCULOSE 
Introdução: 
O Bacilo de Koch ou Mycobacterium tuberculosis, agente etiológico da doença, foi descoberto no 
século XIX, juntamente com a descoberta do R-X. 
Dificuldade de diagnóstico laboratorial → resulta em elaboração de métodos diagnósticos de 
probabilidade, os quais se baseiam em dados clínicos, epidemiológicos e exames de 
imagem. 
Radiografia - extrema importância (baixo custo, fácil de ser realizado e nos permite inúmeras 
informações, desde que o médico consiga a interpretar com exatidão). 
TC - é superior à radiografia, permite mais informações e detalhe (problema - um pouco mais 
caro, existe uma radiação 300x maior do que a do raio-X) → indicação da TC depende do 
atendimento de alguns critérios. 
Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) - imagens em “fatias” que nos 
permitem verificar maiores detalhes anatomo-patológicos do pulmão. 
Tuberculose primária: 
Refere-se ao primeiro contato do paciente com o agente etiológico → NÃO ocorre normalmente 
manifestações clínicas nessa fase (5 – 10% dos acometidos – sintomáticos). 
Fisiopatologia: inala o bacilo, ele desce pela árvore traqueobrônquica, chega ao pulmão, coloniza 
a porção alveolar e provoca uma reação imunológica. Essa resposta, normalmente não é eficaz, 
fazendo com que o bacilo se prolifere e gere um processo consolidativo local (esse processo 
consolidativo atinge o parênquima de normalmente, somente um segmento, mas pode acabar 
acometendo o parênquima de um lobo pulmonar inteiro também) → Depois disso, ocorrerá 
progressão da infecção por via linfática até os linfonodos mediastinais, para que seja formado o 
complexo primário (foco parenquimatoso e foco linfonoidal). 
Achados de imagem nessa fase primária: presença do complexo primário (também chamado de 
Complexo de Gohn) = que consiste em uma lesão parenquimatosa localizada (Nódulo de Gohn), 
geralmente consolidativa, acompanhada de linfonodos mediastinais aumentados. 
Tuberculose primária pode passar despercebida (subclínica) → Isso acontece graças a um 
sistema imunológico competente → Se não houver um exame de imagem não vai saber. 
Uma vez constituído o complexo primário, a doença pode progredir tanto por via linfática 
(atingindo linfonodos), quanto por via hematogênica (atingindo outros órgãos). 
Sistema imunológico: 
Depois que já ocorreu a formação do complexo primário, existe uma ativação do sistema 
imunológico e os linfócitos T agirão tentando combater o bacilo, evitando a sua proliferação → 
Essas células de defesa são as únicas capazes de deter e matar os bacilos. 
Imunocompetentes: bacilos serão detidos e capsulados em nódulos calcificados, denominados de 
granulomas residuais ou granulomas calcificados → na radiografia esses nódulos podem 
estar limitados ao pulmão, ou podem ser encontrados também em outros lugares do corpo (baço, 
fígado, cérebro. 
Obs.: Os granulomas residuais não têm importância clínica. 
Imunodeficientes: principalmente crianças, adolescentes, idosos, diabéticos, dpocíticos, 
pacientes em uso de medicações imunossupressoras, portadores de HIV → o sistema imune 
não é suficiente para combater o bacilo e por esse motivo não ocorre formação do granuloma 
residual → paciente manifesta a forma clínica da doença por primo infecção. 
*No caso das crianças, principais pacientes que podem desenvolver a tuberculose primária como 
doença, normalmente observamos linfonodomegalia mediastinal e consolidação do parênquima 
pulmonar → Isso pode causar confusão com pneumonia adquirida na comunidade. 
*Resumindo: o complexo primário ocorre em todos os pacientes, o que difere é que no 
imunocompetente vai ser formado o nódulo granulomatoso calcificado, demonstrando combate 
eficiente ao bacilo pela ação dos linfócitos T; e no imunodeficiente esse nódulo não será formado 
e a doença seguirá avançando e provocando manifestações clínicas. 
 
 
 
 
 
Descrição da imagem pelo artigo colocado no 
aprender pelo professor: em A, TC registrada 
em janela de parênquima demonstra 
opacidades de limites imprecisos localizada 
no lobo superior direito, exibindo 
disseminação linfática local em direção ao 
hilo pulmonar, também visualizada na janela 
mediastinal (“B”); 
Descrição da imagem segundo fala do professor: pela imagem podemos observar como é que a 
disseminação linfática e parenquimatosa aparecem na tomografia. É possível ver uma área de parênquima 
comprometida, com broncograma aéreo, formando um trajeto linear que atinge a região do mediastino. Além 
disso pode-se verificar também a presença de linfonodos comprometidos pelo bacilo de Koch. 
** Círculo na imagem A: caminho da disseminação da infecção / ** Círculo na imagem B: linfonodo 
comprometido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Descrição da imagem pelo artigo colocado no aprender pelo professor: TC em janela de parênquima (“A”) 
demonstra opacidade nodular justapleural no lobo superior direito que representa o polo parenquimatoso 
da tuberculose. Em B observa-se massa de linfonodos com centro hipodenso na região retrocava. 
Descrição da imagem pela fala do professor: observa-se nas imagens A e B a presença de um nódulo, 
representando foco parenquimatoso e na imagem B podemos ver ainda linfonodos mediastinais 
aumentados, representando foco linfonodal → foco parenquimatoso + foco linfonodal = complexo 
primário. 
** Círculos: representam o nódulo de Gohn/ ** Setas: representam linfonodos comprometidos (áreas 
escuras e ovaladas). 
Descrição da imagem no artigo deixado pelo professor no 
aprender: radiografia em PA que revela múltiplos nódulos 
associados a linfonodos também calcificados em hilo esquerdo. 
Descrição da imagem pela fala do professor: podemos observar 
vários nódulos granulomatosos calcificados que correspondem a 
área de comprometimento do parênquima de um paciente 
imunocompetente. 
Esta é uma radiografia de uma criança que apresenta 
consolidação no exame de entrada e ao longo do tempo 
ocorre disseminação para o restante do pulmão 
direito e parte do pulmão esquerdo – infecção 
cruzada – pensar em Tb. 
** Se assemelha muito a uma pneumonia. 
 
** Disseminação miliar: micronódulos disseminados por todo parênquima pulmonar. 
Como diferenciar o exame de imagem da tuberculose e da pneumonia? Imporante!! 
• Infecção cruzada: processo consolidativo que passa (mesmo que de uma forma tênue) 
para o lado contralateral do pulmão é mais sugestivo de tuberculose → Pode ocorrer na 
pneumonia, mas é mais comum na tuberculose. 
• Idade: quando se trata de crianças (principalmente) ou idosos, é necessário verificar se 
há possibilidade de que os sinais e sintomas apresentados por esses pacientes sejam 
referentes a uma tuberculose, pois geralmente esses indivíduos apresentam uma 
imunidade inferior ao restante da população. 
• Disseminação miliar descarta possibilidade de pneumonia. 
• Linfonodomegalia associada a sinais e sintomas específicos (que serão abordados no 
decorrer da aula) nos fazem pensar em tuberculose. 
• Pneumonia resistente ao tratamento → pode ser que o diagnóstico esteja equivocado, 
por isso é preciso começar a pensar na possibilidade de ser uma tuberculose. 
• Pneumonia com melhora lenta → a pneumonia, se tratada corretamente, costuma ter 
uma melhora rápida (de aproximadamente até 20 dias). Dessa forma, se for verificado que 
o paciente está demorando muito para melhorar, pode ser que não seja pneumonia, mas 
sim tuberculose. 
• Dissociação clínico-radiológica → quando o paciente está sendo tratado para 
pneumonia, apresenta melhora clínica, mas piora nos exames, pode ser que o diagnóstico 
esteja equivocado e se trate de uma pneumonia. No caso da TB pode ocorrer o contrário 
também, mas é mais difícil. 
• Persistência ou piora da imagem radiológica apesar do tratamento para pneumonia 
→ sugestivo de pneumonia. 
• As pneumonias podem ter cavitações, mas quando elas estão associadas a outros sinais 
de TB como linfonodomegalia,por exemplo, não podemos descartar a possibilidade de ser 
uma tuberculose. 
• Cavitação que não melhora mesmo com antibioticoterapia → sugestivo de tuberculose. 
Nesse caso, podemos observar a 
radiografia de uma criança que não tinha 
imunidade o suficiente para combater o 
agente etiológico na tuberculose primária e 
acabou tendo uma disseminação 
canalicular e miliar da doença. 
Tuberculose pós-primária: 
Pode ocorrer de duas formas: 
• Por reativação de foco latente → ocorre nos pacientes que tinham granulomas 
calcificados, mas acabaram tendo sua imunidade diminuída em outro momento de sua vida 
e acabaram tendo uma nova proliferação dos bacilos que antes estavam encapsulados 
(contidos). 
• Novo contágio (reinfecção) → paciente entra em contato de novo com o bacilo da 
tuberculose e ocorre reinfecção por via exógena. 
A partir da tuberculose pós-primária, o indivíduo pode desenvolver vários tipos de tuberculose. 
São eles: 
• Formas de inicio; 
• Formas cavitarias; 
• Formas pneumônicas; 
• Formas endobrônquicas; 
• Formas atípicas; 
• Formas miliares; 
• Formas pseudotumorais; 
** A tuberculose pós-primária pode cursar com várias dessas formas em tempos diferentes em 
um mesmo paciente. Por isso existe tamanha dificuldade para o tratamento dessa doença. 
Formas de início: 
Acontece na grande maioria dos pacientes com tuberculose pós-primária. 
São opacidades tênues que geralmente estão localizadas no lobo superior do pulmão 
(principalmente no ápice pulmonar) → alterações discretas; 
Pode evoluir para qualquer uma das outras formas de tuberculose pós-primária → isso quase 
sempre acontece. 
As formas de início não excedem o tamanho do espaço intercostal, geralmente. 
Paciente geralmente manifesta sintomas muito leves, o que pode ser prejudicial para o 
diagnóstico, pois o medico pode não dar tanta atenção e por isso não descobrir a tuberculose 
pós-primária. Dessa forma como as alterações de imagem e os sintomas são discretos, sugere-se 
a incidência no RX ápico-lordótica (tira a sobreposição das clavículas), para uma melhor 
visualização de consolidações. 
Se esse paciente não for tratado o paciente poderá ter como evolução o aparecimento de lesões 
consolidativas heterogêneas, que com o tempo vão causar fibrose e mais sintomas associados. 
Isso acontece, pois a fase cicatricial da forma inicial pode levar a uma retração cranial dos hilo, 
calcificações parenquimatosas, formação de cavitações com paredes espessas e à disseminação 
acinar (formação da árvore em brotamento → será abordado no decorrer do resumo). 
** A presença de lesões em árvore de brotamento representa período de atividade da doença → 
significa que está ocorrendo disseminação pelos ácinos pulmonares. 
 
** O professor disse que nessa imagem está muito difícil de identificar a árvore em brotamento, 
mas que basicamente nela encontramos nódulos esbranquiçados que se agrupam em trio, 
formando uma imagem que se assemelha à orelha do Mickey Mouse. 
A TCAR - Faz o diagnóstico precoce da fase inicial da tuberculose pós-primária. Isso interfere no 
tratamento, visto que o grande problema da tuberculose é ela ser diagnosticada antes de causar 
fibrose no paciente. 
Um tratamento rápido impede que o processo inflamatório se cronifique e consequentemente 
ajuda na recuperação do paciente, a fim de que ocorra sem sequelas. 
PROVA → A TCAR é capaz de identificar alguns sinais radiológicos de atividade da doença. São 
eles: 
• Opacidades parenquimatosas confluentes; 
• Nódulos acinares em arvore de brotamento (dicotomizadas); 
• Espessamento brônquico; 
• Dilatação brônquica – bronquiectasias; 
• Vidro fosco – é um achado inespecífico que demonstra que determinada doença está em 
atividade. Não é encontrada só na tuberculose. 
• Espessamento septal; 
** Se o paciente tiver alguma dessas alterações ele deve ficar em isolamento até deixar de ser 
um disseminador em potencial da doença. 
Esse paciente apresenta lesões de cavitação devido à fase 
cicatricial da forma inicial da tuberculose pós-primária. Além 
disso, existe um processo dicotomizado (árvore em 
brotamento – disseminação acinar) que não é tão 
visível nessa imagem, mas está presente. 
**Lesões em árvore de brotamento → indicadas pelas 
setas. 
 
 
 
 
 
 
 
RX em PA de uma paciente do sexo feminino 
que revela opacidade parenquimatosa mal 
definida (tênue) no lobo superior direito → 
representa fase inicial da tuberculose pós-
primária. 
TCAR caracterizado por nódulos acinares em 
aspecto de grupamento (padrão árvore em 
brotamento); 
** Nessa imagem a disseminação acinar ainda 
não está tão fácil de ser vista, porque as lesões 
em árvore de brotamento tendem a fazer 
confluência de consolidação, tornando-se tão 
agrupadas que chegam a formar um 
broncograma aéreo. 
TCAR caracterizado por nódulos acinares em 
aspecto de grupamento (padrão árvore em 
brotamento); 
** Nessa imagem a disseminação acinar está 
perfeita! Podemos ver nitidamente os pontinhos 
formando a “orelha do Mickey Mouse”. 
Na primeira imagem podemos observar áreas de consolidação e disseminação acinar. 
Na segunda imagem podemos observar lesões cruzadas (professor não comentou, mas tinha no artigo); 
Na última imagem podemos observar dilatação brônquica e disseminação acinar. 
 
**Imagens de TC com presença de aspecto dicotomizado → indica lesão de pequenas vias 
aéreas (bronquíolos terminais), demonstrando período de atividade da doença. 
Formas cavitárias: 
Existe uma série de doenças que podem provocar a presença de cavitações pulmonares (TEP, 
pneumonia, doenças fúngicas, tuberculose...). Por esse motivo é importante fazer diagnóstico 
diferencial. 
Na TB a cavitação nunca é isolada, sempre está associada às áreas de consolidação. 
As cavitações podem ser múltiplas ou únicas, mas em mais da metade dos casos existe mais de 
uma. 
As cavitações atingem preferencialmente os segmentos posteriores dos lobos superiores e 
segmentos superiores dos lobos inferiores. 
Normalmente acompanham a atividade da doença, especialmente se a espessura da parede da 
cavitação for de mais de 3mm e se houverem nódulos acinares adjacentes – árvore em 
brotamento. 
A TB cavita mas não provoca nível hidroaéreo (alteração radiológica correspondente à presença 
de líquido). 
 
Formas pneumônicas: 
Aparecem muito nas pneumonias bacterianas, por isso é necessário realizar diagnóstico 
diferencial. 
Geralmente é descoberta depois que foi iniciado o tratamento para uma pneumonia e a doença 
não foi solucionada. 
Nela observa-se opacidade parenquimatosa pulmonar lobar ou total. 
Raio-X de paciente com consolidação 
do parênquima pulmonar com áreas 
de cavitação em pulmão direito. 
 
Forma endobrônquica: 
10 a 40% dos casos de tuberculose pós-primária possuem essa forma em um determinado 
momento. 
É quando existe infiltração dos bacilos nas paredes dos brônquios. 
Indica atividade da doença e pode acontecer por infiltração direta do bacilo ou por contiguidade 
(quando um linfonodo comprometido cresce tanto que acaba rompendo e lançando as 
micobactérias na parede brônquica). 
Isso causa um processo inflamatório crônico no brônquio e este se fecha (estenosa), bloqueando 
a entrada de ar para aquela região do pulmão posterior a ele e provocando consequentemente o 
colapso dessa área (atelectasia). Por esse motivo os achados radiológicos são referentes a uma 
atelectasia (colapso pulmonar). 
É marcada, portanto, por uma lesão infiltrativa granulomatosa intrabrônquica. 
A TC serve para avaliar a extensão da lesão brônquica, avaliar se o parênquima pulmonar do 
paciente ainda está viável e se o paciente pode ser submetido a uma intervenção cirúrgica 
(relativamente simples → broncoscopia). 
** Se o pulmão do paciente tiver muito comprometido a broncoscopia não será eficiente. 
 
 
 
Raio-X de tórax de um paciente com 
área consolidativa opacificando lobo 
pulmonar superiordireito até o nível da 
pequena cissura. 
A primeira imagem demonstra opacidade unilateral do pulmão esquerdo em R-X e a segunda em 
TC. A terceira imagem revela local e extensão da estenose brônquica. 
 
 
PROVA: Como diferenciar um pulmão opaco unilateral de um paciente com 
atelectasia pulmonar de um paciente com derrame pleural? 
R: No derrame pleural, mesmo que não tenha Linha de Damouiseau ou nível hidroaéreo, o liquido 
ocupa espaço e acaba empurrando o mediastino para o lado contralateral (oposto) ao lado opaco. 
Porém na atelectasia, como o pulmão sofreu colapso, mediastino é retraído para o lado que 
colapsou, ou seja, ocorre retração do mediastino ipsilateral à opacidade. 
Formas atípicas: 
São aquelas que ocorrem fugindo da forma clássica. 
Normalmente incidem nos segmentos anteriores dos lobos superiores ou nos segmentos basais. 
Ocorrem geralmente em pacientes imunocomprometidos, como os portadores de HIV. 
 
 
 
Forma miliar (tuberculose miliar): 
É a disseminação linfo-hematológica do bacilo que pode ocorrer tanto na tuberculose primária em 
pacientes imunodeprimidos, quanto na tuberculose pós-primária. 
Achados de imagem: infiltrado micronodular difuso bilateral (nódulos entre 2-3 mm, geralmente), 
linfonodomegalia (crianças em tuberculose primária, principalmente) e nódulos cavitados (na 
TCAR dos adultos); 
** Para ter a forma miliar, não necessariamente vão ser encontrados esses 3 sinais nos exames 
de imagem. Pode acontecer apenas um, apenas dois ou os três juntos. 
Forma atípica associada principalmente ao HIV. A primeira foto demonstra opacidade no segmento 
anterior do lobo superior direito e a segunda foto revela linfonodos mediastinais aumentados. 
 
 
Forma pseudotumorais: 
Marcada por nódulo pulmonar único ou múltiplo ou massa pulmonar → se assemelham a 
cânceres, por isso é importante fazer diagnóstico diferencial. 
** Muitas vezes o médico vê pelo exame de imagem a presença dessa massa e suspeita de uma 
neoplasia. Porém, quando o paciente vai fazer biópsia ou outro exame, a massa sumiu ou está 
em outro lugar → Isso é sugestivo de TB. 
TCAR: evidencia pequenas cavidades e disseminação canalicular. 
 
 
 
 
 
Sintomas da tuberculose: 
• Emagrecimento; 
• Tosse; 
• Fadiga; 
• Febre vespertina; 
Os círculos na primeira 
imagem representam 
micronódulos difusos e 
o círculo da segunda 
imagem representa a 
presença de 
cavitações (nódulos 
cavitários). 
A primeira imagem demonstra a presença de uma massa no terço médio do pulmão direito e a 
segunda mostra nódulos com limites imprecisos. 
** Essas duas imagens se assemelham a neoplasias, mas se tratam de uma forma pseudotumoral 
da tuberculose pós-primária. 
• Hemoptise; 
** Esses sintomas variam de paciente para paciente e de qual forma o paciente está 
manifestando no momento. 
Se o paciente não for tratado adequadamente vai ocorrer fibrose e o paciente pode acabar 
perdendo a função pulmonar. 
 
As imagens ao lado pertencem a um 
mesmo paciente que por um 
tratamento inadequado teve uma 
fibrose tão grande que praticamente 
todo o pulmão direito perdeu função.