Caso Clínico: Meningite Bacteriana

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Cas� Clínic�
. Meningite Bacteriana .
C.L.S.V., 2 anos e 3 meses, sexo masculino, chegou a unidade pediatrica do Hospital das Clínicas de
Ribeirão Preto. A mãe relatou ao médico, que a criança estava bem anteriormente, mas que nos últimos dois
dias começou com febre alta (39,5 °C), vômitos, não queria comer, estava bastante irritado e tinha aparecido
pequenos pontos vermelhos no corpo. A mãe negou convulsões, perda de peso, alterações gastrointestinais
e urinárias.
Ao exame físico foram observados FR: 18 ipm; FC: 140 bpm; Temperatura: 37,5°C, ativo, irritado, eutrófico,
hidratado, anictérico e acianótico. Mucosas normocoradas e pele com petéquias distribuídas por todo o corpo,
sem adenomegalias e musculatura normotrófica. As avaliações do aparelho respiratório e cardiovascular não
mostraram nenhuma alteração. Entretanto, as avaliações neurológicas mostraram sinais de Kernig e
Brudzinski positivos.
Foi solicitada a punção lombar, exames de imagem (RNM) e hemocultura. Inicialmente, a RNM evidenciou
abscesso cerebral e empiema subdural, com suspeita de lesão de massa (Figura 1).
Figura 1: RNM de crânio, em corte axial, mostrando lesão hipodensa mais acentuada em giro temporal superior direito, área de
abscesso cerebral no joelho da cápsula interna esquerdo, na borda anterior do putamen e cabeça do núcleo caudado, além da
dilatação do sistema ventricular.
Posteriormente, a análise do líquor evidenciou aspecto: Turvo; 2.000 células/mm3 (72% de neutrófilos);
Glicose: 34 mg/dl; - ref: 40–80 mg/dL
Proteínas: 150 mg/dl - ref: 15–60 mg/dL
O Hemograma evidenciou leucocitose (23.000), neutrofilia (70%), com desvio para esquerda (13% de
Bastões) e plaquetopenia (50.000).
SINAIS E SINTOMAS
● febre alta (39,5 °C), vômitos, não queria comer, estava bastante irritado, pele com petéquias distribuídas
por todo o corpo.
● SÍNDROME DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA
A inflamação do espaço subaracnóideo provoca resistência aos movimentos que “estiram” os nervos
espinais.
● sinal de Kernig +: nervo isquiático. deve fletir a coxa sobre o quadril e, a seguir, estender a perna
sobre a coxa. Nesse caso, ocorre resistência a esse movimento.
● sinal de Brudzinski +: nervo femoral. flexiona-se o pescoço, de forma mais vigorosa e nesse caso, os
joelhos e o quadril se flexionam em resposta.
● rigidez de nuca
DIAGNÓSTICO
Clássica tríade: cefaleia, vômito e febre.
EXAME DE LCR: Aumento significativo do número de leucócitos no LCR: 2.000 células/mm3
72% de neutrófilos - sinal 1 de que se trata de uma meningite bacteriana = viral é rico em linfócito.
aspecto turvo - sinal 2 de que se trata de uma meningite bacteriana = viral caracteriza-se por LCR claro.
Nas meningites bacterianas, as proteínas apresentam valores elevados (em geral > 100mg/dl) e a
glicorraquia é baixa, com valores habitualmente <40 mg/dl;
● Bacterioscopia do líquor (antes da antibioticoterapia)
● Detecção direta dos antígenos por aglutinação em látex do LCR
● Detecção molecular dos antígenos por reação em cadeia da polimerase (PCR)
ANATOMIA
Meninges: membranas de tecido conjuntivo que recobrem e protegem o tecido nervoso.
● Dura-máter⇛ mais espessa e mais externa + células semelhantes a fibroblastos que secretam colágeno
⇛ continuidade com a da medula espinal.
⇛ duas lâminas separadas: lâmina periostal, mais externa, acoplada a superfície interna do crânio / lâmina
meníngea, mais interna.
⇛ expansões originadas da lâmina meníngea: foice do cérebro = separa os dois hemisférios / tentório do
cerebelo = separa o cerebelo dos hemisférios cerebrais
⇛ seios da dura-máter = vasos calibrosos e de baixa pressão que são parte das vias de retorno do sangue
venoso encefálico.
⇛ espaço subdural = entre a dura-máter e aracnóide. lubrificação das superfícies de contato das
membranas.
● Aracnóide⇛ justaposta à dura-máter
⇛ filamentos da aracnóide se conectam à pia-máter.
⇛ espaço subaracnóideo = entre a aracnóide e a pia-máter. + vasos venosos e arteriais
⇛ a profundidade do espaço subaracnóideo é muito variável, sendo muito pequena nos giros e grande nas
áreas onde parte do encéfalo se afasta da parede craniana.
⇛ dilatações do espaço subaracnóideo = cisternas subaracnóideas
● Pia-máter⇛ mais interna e muito delicada + aderida a superfície do encéfalo e da medula espinal
LCR - Líquido cefalorraquidiano: proteção mecânica do sistema nervoso central
após sair do quarto ventrículo (produzido nos plexos corióides dos ventrículos), o LCR circula no
espaço subaracnóideo e banha o encéfalo e a medula espinal
é reabsorvido pelas granulações aracnóideas no interior do seio sagital superior, que neste ponto, vai para
o sangue.
Circulação: A circulação do líquor é extremamente lenta e são ainda discutidos os fatores que a
determinam. Sem dúvida, a produção do líquor em uma extremidade e a sua absorção em outra já são o
suficiente para causar sua movimentação. Um outro fator é a pulsação das artérias intracranianas, que,
cada sístole, aumenta a pressão liquórica, possivelmente contribuindo para empurrar o líquor através das
granulações aracnóideas.
MENINGITES BACTERIANAS
● apesar do uso de novos e potentes antibióticos e de medidas avançadas de suporte utilizadas nas
unidades de terapia intensiva, as meningites bacterianas ainda representam importante causa de
morbidade e mortalidade infantil.
● O crescente desenvolvimento de resistência bacteriana nos últimos anos tem contribuído para dificultar
o manejo da doença.
● Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis (meningococo) e Streptococcus pneumoniae
(pneumococo) são agentes responsáveis por aproximadamente 95% dos casos de meningite bacteriana
após os dois meses de idade.
● manifestações sistêmicas associadas: citam-se artralgias, mialgias, petéquias ou púrpura e choque,
que podem ocorrer com qualquer agente infeccioso, sendo porém significantemente mais frequentes com
meningococo.
● Neisseria Meningitidis: doença meningocócica: pode se manifestar de 3 formas:
● a) meningite: + comum: sem meningococcemia (bacteremia) = sem sintomas sistêmicos específicos
● b) meningococcemia sem meningite: com bacteremia = sintomas sistêmicos = presença de lesões
de pele, petéquias e/ou purpúricas. Maioria associado com o desenvolvimento de púrpura fulminans. A
bactéria não invade as meninges.
● c) meningite e meningococcemia associadas = FORMA MAIS GRAVE. bacteremia + invasão das
meninges. APRESENTAÇÃO SISTÊMICA. petéquias, hemorragias, hipotensão etc.
● CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS: 13 sorogrupos, fatores relacionados, fatores de virulência
(LOS, cápsula e adesinas):
PATOGÊNESE DA DOENÇA:
● BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA: interface dinâmica entre a circulação periférica e o SNC
● é através desta que existe o controle entre o efluxo e o influxo de substâncias biológicas
● barreira física + metabólica e transportadora
⇛ permeabilidade seletiva: água, gases como oxigênio e o dióxido de carbono e determinadas moléculas
lipossolúveis muito pequenas conseguem passar de forma íntegra. E as moléculas hidrofílicas, que são
essenciais para o metabolismo do cérebro (íons, glicose, aminoácidos e componentes de ácido nucléico)
passam pela BHE através de canais especializados.
⇛ constituição: astrócitos, pericitos, neurónios, matriz extracelular e células endoteliais especializadas, estas
por sua vez encontram-se unidas por “tight junctions”
⇛ barreira física: as “tight junctions” estão ali para buscar impedir a difusão paracelular de alguns
compostos
⇛ barreira metabólica: enzimas amplamente expressas nas células endoteliais do cérebro, como por
exemplo a CYP P450, a monoamina oxidase e a dopa descarboxilase, que impedem a entrada de
moléculas através da sua metabolização.
⇛ barreira de transporte: proteínas de transporte, receptores específicos e ATP-binding proteins que
promovem o influxo de nutrientes e íons essenciais à manutenção da homeostase do SNC e o efluxo de
toxinas.
● PASSAGEM PELA BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA: 4 MANEIRAS:
● *****1. Transporte transcelular - transcitose passiva ou induzida por adesão- receptor CD147:
clivagem de ocludina (uma proteína estrutural fundamental da membrana) > N. meningitidis.
● 2. Passagem paracelular - junções aderentes rompidas ou abertas por um rearranjo do citoesqueleto
● 3. Ruptura a barreira endotelial - improvável - lesões no tecido e hemorragias subaracnóides são
incomuns durante a meningite
● 4. “Cavalo de Tróia” - improvável - Neisseria meningitidis é um patógeno extracelular e não usam esse
mecanismo. > H. influenzae
● Haemophilus influenzae:
● CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS: no resumo da aula
● passagem na BHE por passagem paracelular e “cavalo de troia”
● VACINAÇÃO
● Streptococcus pneumoniae: pneumococo
● possuem cápsula
● passagem na BHE por transporte transcelular e paracelular
● FATORES DE VIRULÊNCIA: neuraminidase e hialuronidase + cápsula + lisinas (pneumolisinas) +
ligantes de fibronectina.
SINTOMAS ASSOCIADOS A ATIVAÇÃO IMUNOLÓGICA:
● Ativação imunológica: sistema monócito-macrófago
● Liberação de mediadores inflamatórios: IL-1b, IL-6, TNF-alfa > FEBRE
● Ativação da cascata de prostaglandinas: leucotrienos fazem o recrutamento de leucócitos
demonstrados na coleta do LCR + prostaglandinas causam a dor característica + tromboxanos fazem
parte do processo de alteração plaquetária.
TRATAMENTO
Antibioticoterapia
● O sucesso do tratamento antimicrobiano em meningites implica na seleção de antibióticos que sejam
eficazes contra os patógenos prováveis, que tenham boa penetração no SNC, que atinjam
concentrações bactericidas adequadas no LCR e, preferencialmente, que apresentem baixa
toxicidade para o paciente.
● Instituição da antibioticoterapia o mais precocemente possível tão logo tenha se efetuado o
diagnóstico, ou seja, antes do isolamento da bactéria.
● Dessa forma, a escolha inicial do(s) antibiótico(s) é feita geralmente de maneira empírica, tendo como
base a incidência bacteriana provável de acordo com a idade (epidemiologicamente).
● Ampicilina com cloranfenicol após os dois meses de idade foram os esquemas antimicrobianos de
eleição para o tratamento empírico inicial das meningites bacterianas
● PORÉM, recentemente: Após os dois meses de idade, quando os agentes etiológicos mais prováveis
são o Hib, o pneumococo e o meningococo, recomenda-se atualmente monoterapia com
cefalosporina de 3a geração.
● As cefalosporinas de 3a geração, cefotaxima e ceftriaxona(+ vantajosa = meia-vida mais prolongada,
que lhe permite ser administrada em dose única diária), são antibióticos com excelente atividade contra
as bactérias que frequentemente causam meningite na criança, esterilizam rapidamente o LCR á e
apresentam poucos efeitos adversos.
● Todo esquema terapêutico empírico inicial deve ser reavaliado e, se necessário, alterado, quando os
resultados de cultura e testes de sensibilidade antimicrobianos estiverem disponíveis, o que ocorre em
média 48 a 72 horas após início do tratamento.