ODONTOLOGIA LEGAL AUDITORIA

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ODONTOLOGIA LEGAL 
AUDITORIA 
INTRODUÇÃO 
• Auditoria é método de eleição para equilíbrio da relação de consumo já que
quando normatizada e praticada com regularidade possibilita ao serviço de saúde
a aprovação dos tratamentos necessários para a recuperação e manutenção da
saúde bucal de seus usuários, expurgando as propostas de tratamentos
desnecessárias e ou não indicadas.
• Local onde se exerce essa função. / Exame formal das finanças, práticas gerenciais
ou operações de uma empresa, pública ou privada; Os relatórios de uma auditoria
são fontes seguras de orientação imparcial e especializada para os negócios.
Podem contribuir para melhorar a organização da empresa sugerindo mudanças
em sua política, apontando erros e ajudando a aperfeiçoar suas operações.
FUNÇÃO DO AUDITOR
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
PORQUE AUDITORIA ?
• Odontologia não possui uma padronização de termos a questão 
das auditorias odontológicas tem sido abordada de maneira 
individualizada: 
Cada empresa desenvolve seus próprios métodos e operacionaliza 
suas atividades sem padrões de execuções gerais. 
Conceitos distintos como pericias, avaliação, exame e auditoria são 
igualados e na maioria das vezes confundidos. 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
Na busca por uma padronização de termos, e de diferenciação
entre os trabalhos periciais e auditorias, procuramos verificar
a origem e definição dos termos “perícia” e “auditoria
Tratando-se a perícia de um exame designado por autoridade
judicial ou policial, permite ao profissional que a realize
utilizar-se de “todos os meios necessários para o
esclarecimento da justiça
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
AUDITORIA – CONCEITO e LEGISLAÇÃO 
Resolução 20-2001 do CFO : PERITO ”... Art. 2º. Considera-se
perito o profissional que auxilia a decisão judicial e
administrativa, por solicitação da autoridade judiciária ou por
designação do conselho, fornecendo laudo-técnico detalhado,
realizado através de perícia, com a verificação de exames
clínicos, radiográficos, digitalizados, fotografias, modelos de
arcos dentais, exames complementares e outros que auxiliarão
na descrição de laudo-técnico, com absoluta imparcialidade,
indicando sempre a fonte de informação que o amparou.”
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
Resolução 20-2001 do CFO : AUDITOR “...Considera-
se auditor o profissional concursado ou contratado por
empresa pública ou privada, que preste serviços
odontológicos e necessite de auditoria odontológica
permanente para verificação da execução e da qualidade
técnica-científica dos trabalhos realizados por seus
credenciados
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
ATÉ 2001 NO BRASIL NO BRASIL NO CAMPO ODONTOLOGIA
APENAS O CÓDIGO ÉTICA LEGISLAVA SOBRE AS
AUDITORIAS DE PLANOS E SEGUROS PRIVADOS, ATRAVÉS
DO CAPÍTULO IV – AUDITORIAS E PERÍCIAS
ODONTOLÓGICAS, ART. 5º, TRANSCRITO A SEGUIR
ART. 5º - CONSTITUI INFRAÇÃO ÉTICA
I – deixar de atuar com absoluta isenção quando designado
para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os
limites de suas atribuições e de suas competência;
II- intervir quando na qualidade de auditor ou perito nos
atos de outro profissional ou fazer qualquer apreciação na
presença do examinado reservando suas observações sempre
fundamentais para relatório sigiloso e lacrado.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
CÓDIGO DE ÉTICA ODONTOLÓGICA A LEGISLAÇÃO, TROUXE
COMPLEMENTAÇÃO AO REFERIDO ARTIGO AGORA EM NOVA
REDAÇÃO
ART. 6º. CONSTITUI INFRAÇÃO ÉTICA:
V - deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou
auditor, assim como ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência;
VI - intervir, quando na qualidade de perito ou auditor, nos atos de outro profissional, ou
fazer qualquer apreciação na presença do examinado, reservando suas observações, sempre
fundamentadas, para o relatório sigiloso e lacrado, que deve ser encaminhado a quem de
direito;
VII - acumular as funções de perito/auditor e procedimentos terapêuticos odontológicos na
mesma entidade prestadora de serviços odontológicos;
VIII - prestar serviços de auditoria a empresas não inscritas no CRO da jurisdição em que
estiver exercendo suas atividades.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
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LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS: 
TIPO: 
 Técnica ou analítica => análise documental 
 Clínica => exame físico; 
 Eletrônica => sistemas operacionais com parâmetros em função de 
protocolos clínicos / modelos preditivos. Possibilitam a extração de 
indicadores de qualidade e análises estatísticas. 
FASE DE REALIZAÇÃO:
 INICIAL; 
 FINAL; 
 DURANTE O TRATAMENTO.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS: 
NATUREZA:
 Interna => auditores CLT; 
 Externa => rede externa de auditores ( atuação 
exclusiva); 
 Compartilhada => protocolos clínicos. 
RESULTADOS:
 Conforme;
 Não conforme. 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
MUITO TEM SE FALADO A RESPEITO DE TERMOS DENTRO DO
UNIVERSO DOS EXAMES ODONTOLÓGICOS DE VERIFICAÇÃO
REALIZADOS PELAS EMPRESAS DE ODONTOLOGIA DE GRUPO.
Auditoria Odontológica: exame detalhado realizado por um
CD legalmente habilitado com a finalidade de verificar a
proposta, o andamento e/ou a situação final do tratamento
odontológico indicado pelo CD operacional, considerando
conformidade técnica, indicação, viabilidade e oportunidade
do tratamento proposto.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
QUANTO AO TIPO: 
 Auditoria técnica: Exame documental do caso: radiografias,
ficha clínica, modelos, fotografias, entre outros documentos
 Auditoria Clínica: Auditagem onde o exame clínico é a
principal fonte de informações para avaliação dos
procedimentos. Pode ser comparada à auditoria da
qualidade do produto, na área de manufaturas.
 Auditoria Eletrônica: Consistência realizada através do sistema
operacional da empresa, confrontando dados técnicos inseridos
no sistema, histórico bucal do usuário e proposta de
tratamento.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
QUANTO À FASE DE REALIZAÇÃO: 
•
Auditoria inicial: Auditoria realizada previamente ao início do tratamento.
Analisa cobertura do plano, critérios de indicação e viabilidade do plano de
tratamento, bem como sua oportunidade relativamente à saúde bucal do
beneficiário. Busca equilíbrio entre o custo e o benefício no tratamento
bucal
Auditoria final: Auditoria realizada após o término do tratamento.
Observa a correspondência com o plano de
tratamento autorizado – planejamento e materiais utilizados, quando
houver auditoria inicial.
Auditoria de acompanhamento: Auditoria realizada no curso do
tratamento. Trata-se de uma avaliação parcial, que objetiva acompanhar e
documentar clinicamente o caso, sendo mais comum nas especialidades de
prótese e ortodontia
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
QUANTO AO RESULTADO: 
Auditoria Conforme: Todos os itens propostos na ficha clínica são
exatamente aqueles realizados (auditoria final) ou à realizar (auditoria
inicial) pelo CD operacional e em condições geralmente aceitas pela
odontologia.
Auditoria Não Conforme: trabalho que esteja em desacordo com as
especificações da empresa administrativa ou tecnicamente inaceitável.
“Não Conformidade – O descumprimento de requisitos especificados” 
Macedo e Póvoa (1995) 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
QUANTO À NATUREZA: 
 Auditoria Interna: Realizada pelo corpo de auditores da 
empresa. 
 Auditoria Externa: Realizada por rede credenciada de 
auditores. 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
PERFIL DO AUDITOR ODONTOLÓGICO 
 Os conceitos fornecidos pelos diversos cursos e publicações são de grande valia,
entretanto a aplicação para o cargo que se deseja não é tão simples, uma vez que
envolve características particulares ligadas à experiência, técnica,
comportamentos e principalmente à ética
 A melhor tecnologia disponível na área de saúde, as mais eficientes técnicas de
auditoria eletrônica, histórico bucal e banco de dados não substituem o aporte de
conhecimento e odesempenho que uma equipe coesa e bem treinada pode trazer
à operadora.
 A combinação entre tecnologia e recursos humanos é condição para o sucesso.
Nesse aspecto, é determinante o perfil da liderança para que se consiga
estabelecer as competências e o perfil necessários ao auditor.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
A PRIMEIRA ETAPA ANALISA O QUESITO
“CURRICULO”. ALGUNS ASPECTOS QUE DEVEM SER
VALORIZADOS:
Apresentação do
Currículo – objetiva,
conter prioritariamente
informações de interesse
para o cargo e dados
pessoas e de contato.
Tempo de formação – é
desejável que o auditor
possua experiência
Clínica.
Aprendizado: neste item o que
se observa é: o que a pessoa
esteve fazendo nos últimos
anos? O aporte de conhecimento
e as discussões clínicas serão
tão mais interessantes quanto
maior for o número de auditores
que estiverem em aprendizado.
Cursos de
Especialização: em
alguns casos, é necessário
que o auditor tenha
cursado especialização ou
cursos com carga horária
teórica e clínica
compatíveis com a
especialização
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
AUDITORES INTERNOS, CERQUEIRA & MARTINS (1.994) DEFINEM O
PERFIL DO AUDITOR DA QUALIDADE, ATRAVÉS DE SEUS
ATRIBUTOS E CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS:
 Características profissionais – conhecimento, treinamento, experiência, política (o
auditor não deve permitir ser usado para fins políticos); satisfação profissional;
 Características técnicas – treinamento específico e acompanhamento em
auditorias;
 Atributos éticos – imparcialidade, independência, confidencialidade e honestidade;
 Atributos pessoais – neste item o autor lista os atributos pessoais desejáveis e
indesejáveis para um auditor. A Tabela é reproduzida a seguir, demonstrando que
as preocupações em torno da auditora transcendem as profissões:
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
O CÓDIGO DE ÉTICA DO AUDITOR DA QUALIDADE
DEMONSTRA A PREOCUPAÇÃO COM A POSTURA ÉTICA
DO AUDITOR
”Os auditores da qualidade, qualificados pelo Projeto NBR 19000, se
comprometem a observar os princípios abaixo, quando no cumprimento de suas
atribuições:
1. Agir de maneira absolutamente leal e imparcial em relação às organizações
auditadas.
2. Seguir as regras da boa educação e da cordialidade em relação à organização
auditada e seus empregados e aos colegas auditores.
3. Não aceitar presentes, comissões, prêmios, descontos ou outra vantagem
oferecida pela organização auditada, que possam comprometer a imparcialidade
e/ou os trabalhos da auditoria.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
5. Agir dentro das boas técnicas de auditoria, cumprir os
procedimentos prescritos e buscar atingir os objetivos dentro dos
princípios de menor custo para ambas as partes e no prazo mais
curto.
6. Manter sigilo, com relação a terceiros, das informações obtidas
durante a auditoria e não utilizá-las em proveito próprio.
4. Agir com independência, evitando e denunciando as pressões
recebidas de qualquer natureza e destinadas à obtenção de
determinado parecer, favorável ou não.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
7. Agir de maneira apropriada para a boa reputação do Projeto NBR 
19000 e das empresas que o integram. 
8. Buscar sempre a atualização profissional e o desenvolvimento do 
conhecimento seja em técnicas de auditoria, nas normas pertinentes ou 
nos procedimentos do Projeto. 
9. Cooperar com a elucidação de qualquer violação aos princípios aqui 
estabelecidos. 
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10. Buscar que os auditores do Projeto ajam de acordo com os mesmos 
princípios.” 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
COMO REFERÊNCIA E REFLEXÃO, TOMO A LIBERDADE DE
TRANSCREVER NA ÍNTEGRA O DECÁLOGO PETICO DO PERITO
ELABORADO PELO NOSSO MESTRE PROF. GENIVAL VELOSO
“São estes os postulados éticos:
1. Evitar conclusões intuitivas e precipitadas. Conscientizar-se de que a prudência é tão
necessária quanto à produção da melhor e mais inspiradora perícia.
2. Falar pouco e em tom sério. Convencer-se de que a discrição é o escudo com que se deve 
proteger dos impulsos irrefreáveis da vaidade, sobretudo quando a verdade que se procura 
provar ainda está sob júdice ou quando ainda não se apresenta nítida e isenta de contestação
3. Agir com modéstia e sem vaidade. Aprender a ser humilde. Controlar o afã ao vedetismo.
4. Manter o sigilo exigido. 0 segredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade e na
sua compulsória solenidade, não obstante os fatos que demandam perícias terem vez ou outra
suas repercussões sensacionalistas e dramáticas, quase ao sabor do conhecimento de todos
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
5. Ter autoridade para ser acreditado
6. Ser livre para agir com isenção. 
7. Não aceitar a intromissão de ninguém. 
8. Ser honesto e ter vida pessoal correta
9. Ter coragem para decidir. Coragem para afirmar. 
10. Ser competente para ser respeitado. 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
COMPETÊNCIAS E REQUISITOS DO AUDITOR ODONTOLÓGICO: 
Requisitos Legais 
Os requisitos legais, portanto, são os mesmos para qualquer atividade
odontológica, excetuando-se a regulamentação de consultório:
 Habilitação legal: título idôneo fornecido por instituição reconhecida, inscrição 
no Conselho Regional de Odontologia e no Conselho Federal de Odontologia. 
 Estar em dia com as obrigações financeiras do respectivo Conselho Regional de 
Odontologia.
 Não estar suspenso das atividades profissionais, por punição administrativa, 
civil ou penal. 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
COMPETÊNCIAS TÉCNICAS 
Habilidade de comunicação verbal e escrita Ainda que possa ser
considerada uma capacitação comportamental, preferimos incluir
a habilidade de comunicação na área técnica, por ser essencial na
auditoria.
Espírito investigativo: o auditor deve estar apto a aprofundar a
investigação caso a auditoria aponte indícios de fraude, muitas vezes
circundando várias situações na busca da resolução do caso
Conhecimento da legislação pertinente a empresas odontológicas,
ética e responsabilidade profissional.
Conhecimentos administrativos e de informática.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
COMPETÊNCIAS COMPORTAMENTAIS –
 Requisitos éticos Integridade 
 Imparcialidade Confidencialidade 
Honestidade 
 Lealdade 
 Responsabilidade profissional
 Respeito ao colega e à profissão 
que exerce
 Indicativos Facilidade para 
trabalhar em equipe e 
relacionamento 
interpessoal 
 Flexibilidade, cooperação. 
 Capacidade de observação e 
análise 
 Aberto a mudanças e novos 
valores 
 Discrição e cordialidade. 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
TRABALHANDO COM AUDITORIA 
Dentro de uma empresa de odontologia de grupo, os trabalhos de
auditagem ocorrem, geralmente, de maneira simultânea por profissionais
internos e por rede de auditores credenciados.
 aspectos práticos da rotina diária e serão, didaticamente, nominadas de
Auditoria Interna, para os auditores contratados pela empresa para
trabalhos internos e Auditoria Externa para a rede de auditores
Um parâmetro básico, e que deve ser considerado em todas as fases de
desenvolvimento dos trabalhos de auditagem, devem ter ciência de que a
finalidade da prestação de serviços está na dependência direta do
atendimento e superação das expectativas do cliente.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
Assim, torna-se importante definir quais são os clientes da auditoria. 
Clientes internos e externos da auditoria 
 O papel da auditoria é zelar pele cumprimento das regras estabelecidas no 
Manual de Normas Técnicas que acompanha o Contrato de Credenciamento, 
complementando-as sempre que necessário por ditretrizes clínicas 
fundamentadas em padrões técnico científicos consagrados pela 
 comunidade. Esses padrões devem traduzir a melhor prática, respeitados os 
critérios atuais da tecnologia e ciência. Deve garantir que o melhor tratamento 
possível esteja sendo prestado aos usuários, equilibrando custo e eficácia. 
A PREMISSA VERDADEIRA É QUE A ORGANIZAÇÃO, SEJA 
QUAL FOR SEU RAMO DE ATIVIDADE, NÃO EXISTE SEM O 
CLIENTE– INTERNO E EXTERNO. 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
Clientes Internos 
São clientes internos da auditoria: 
 Atendimento à rede prestadora 
 Atendimento ao usuário
 Atendimento ao RH de empresas clientes 
Clientes externos 
Os clientes externos são representados por: 
 Rede Prestadora 
 Usuários 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
ATIVIDADES DA AUDITORIA 
 O desafio da auditoria está, portanto, em equilibrar custos e estabelecer a
cooperação entre os atores envolvidos no processo – operadoras, usuários,
prestadores e empresas clientes – para a implementação de processos que
direcionem a gestão para a busca, controle e melhoria contínua da qualidade.
 Temos consciência de que a auditoria, para o usuário e para a empresa cliente é
uma barreira a ser transposta, desde a comercialização do plano junto aos clientes
potenciais, até a colocação do usuário dentro do consultório do auditor.
 É nesse terreno que torna-se imprescindível a participação do setor de
atendimento: explicando a metodologia, esclarecendo os objetivos e tranquilizando
empresa cliente e usuário de que a finalidade da auditoria é assegurar a
confiabilidade da rede credenciada, garantindo a qualidade dos serviços prestados.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
O PROCESSO DE AUDITORIA 
O processo de auditoria na organização envolve várias etapas, desde a triagem e 
verificação do documento recebido até seu encaminhamento para arquivo.
Por opção da organização, algumas tarefas podem ser delegadas a funcionários 
administrativos, e a análise do auditor é exclusivamente técnica. 
Justificativas – define porquê a etapa deve ser instituída no processo de auditoria. 
Etapas – explicita os passos necessários para a fase específica de trabalho. 
Identificação – identifica o responsável pela etapa que se encerra, eximindo de 
eventuais falhas o funcionário que assume a etapa seguinte. Permite rastrear etapa, 
documento (se houver) e responsável. Resultado: detalha o resultado alcançado 
por aquela etapa. Os resultados são seqüenciais, e fazem parte do processo como um 
todo, de acordo com o esquema abaixo: 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
 Pré-auditoria – Inspeção Inicial Vai desde a triagem dos documentos pelo
Departamento até sua validação, com o aceite do responsável
 Auditoria eletrônica - Abrange a digitação do documento, confronto com o
histórico bucal do usuário constante no sistema e verificação dos
procedimentos aceitáveis em odontologia, através de dados inseridos no
programa operacional da empresa.
 Auditoria técnica inicial Análise visual do documento, análise da auditoria
eletrônica, análise técnica da proposta de tratamento e outros dados e
documentos disponíveis.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
Auditoria clínica inicial
 Engloba desde o encaminhamento do usuário à auditoria clínica ao 
parecer do auditor interno
Auditoria técnica final 
 É realizada a análise comparativa de documentos iniciais (pré 
tratamento) e finais (pós tratamento). 
Auditoria clínica final 
 Avalia-se a realização do trabalho proposto pelo CD operacional, nos 
aspectos quantitativo e qualitativo
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
AUDITORIA ELETRÔNICA 
A auditoria eletrônica inicia com a digitação dos dados no sistema 
operacional; 
Duas situações são identificadas:
 A primeira, na qual a liberação prévia por senha ou cartão magnético 
permite verificar a situação do usuário no momento da consulta inicial; 
 A segunda, na qual a liberação ser dará por meio de auditoria técnica 
inicial – também chamada de autorização prévia. A ficha para 
tratamento dará entrada quando for enviada para autorização. 
Obrigatoriamente, a auditoria eletrônica deve ser realizada por Cirurgião Dentista, 
profissional que tem capacitação técnica para interpretar as inconsistências apontadas 
pelo sistema, já que alguns casos deverão após analise ser liberados.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
Conforme: 
Aprovação do tratamento ou indicação para etapa 4, se for a rotina estabelecida 
pela empresa
Não Conforme:
O encaminhamento vai depender do tipo de não conformidade identificada:
Devolução do documento para cancelamento, através de informativo padrão: 
nos casos de impresso incorreto (de outra empresa, proposta de tratamento em 
ficha de emergência) ou de usuários e empresas desativados. o Devolução do 
documento para correção ou cumprimento de normas administrativas e técnicas, 
em casos de falta de radiografias, falhas no preenchimento do documento 
(odontograma, falta de assinatura do CD ou do usuário), etc. o Aprovação parcial 
do documento, com recusa dos itens considerados inconsistentes ou 
tecnicamente inadequados. o Indicação para auditoria clínica inicial.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
AUDITORIA TÉCNICA INICIAL 
Nesse tipo de auditoria, são verificados todos os documentos – ficha clínica,
radiografias intra e extra bucais e eventualmente modelos e documentação
ortodôntica do caso. A auditoria deve fundamentar sua análise nos
documentos apresentados, nos apontamentos da auditoria eletrônica e no
histórico bucal do associado. Radiografias ilegíveis, que não respeitam
padrões mínimos de qualidade e que não permitem adequada interpretação
devem ser devolvidas, para que novas tomadas sejam realizadas
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
AUDITORIA CLÍNICA INICIAL 
A postura adequada do auditor odontológico é de grande significado para
a empresa de assistência à saúde bucal e para a rede credenciada
operacional.
É necessário que o auditor realize seu exame com absoluta isenção, não
revelando seu resultado, qualquer que seja, ao usuário, em obediência ao
Código de Ética Odontológica. Por outro lado, o auditor deve atender o
examinando com atenção, deixando claro que qualquer informação
somente será dada pelo Cirurgião-dentista ou empresa que o assiste.
Trata-se da melhor forma de abordagem, uma vez que o prestador tem a
oportunidade de esclarecer a situação com a empresa em caso de
equívocos, sem que o usuário fique ciente do fato e mantendo a confiança
ao profissional que o atende.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
CLASSIFICAÇÃO DAS NÃO CONFORMIDADES 
OBSERVADAS 
A constatação de não conformidades nas auditorias deve ser considerada, antes de um 
resultado negativo, uma forma de aperfeiçoar os trabalhos realizados, e de pontuar em um 
“ranking”, as possibilidades de ganhos financeiros do CD credenciado, através do aumento da 
Tabela de Honorários, dentro de uma política de remuneração por resultados e fidelização da 
rede credenciada. 
Não Conformidades Leves: 
 São discrepâncias sutis observadas no tratamento proposto ou realizado em que ocorrem 
falhas de marcação no odontograma, ou divergência diagnóstica entre o CD operacional e o 
auditor. 
Não Conformidades Médias: 
 Proposta de substituição de restauração sem necessidade clínica que não ultrapasse vinte e 
cinco por cento do número de dentes propostos para restauração na ficha clínica. Exemplo: 
se a ficha clínica contém proposta de restauração em dez dentes, de dois a três dentes 
podem ser considerados clinicamente desnecessários
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
Em ambos os casos (Não conformidades leves ou médias), deve-se 
levar em conta o diagnóstico do CD operacional e, casos flagrantes 
de indicação desnecessária, sem dúvida diagnóstica, devem ser 
consideradas como não conformidades graves. 
Não Conformidades Graves
 As não conformidades graves são vistas como um motivo para
descredenciamento do CD, e consideradas fraude.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
MANUAL DE NORMAS PARA AUDITORIA 
Duas causas do mau relacionamento entre os Cirurgiões-dentistas
credenciados e os auditores odontológicos são a “normatilização
inadequada de procedimentos técnicos por parte da entidade
conveniadora” e a “diversidade de códigos e nomenclaturas, bem como
modificações constantes de normas relativas à convênios” (Silva, 1.997).
Um Manual de normas claro e objetivo é uma condição para que os
problemas sejam minimizadose o processo de auditoria otimizado, tanto
na execução do exame por parte do auditor quanto no retorno do
relatório à operadora.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
 Relacionamento desejado entre usuário/auditor.
 Artigos de interesse do Código de Ética,
 Resoluções do CFO relativas à auditoria e da legislação
vigente.
 Forma de identificação do usuário – apresentação da carteira
de identificação do convênio e documento de identidade,
entre outros.
O MANUAL DEVE TER CARÁTER FORMATIVO E 
INFORMATIVO, ABRANGENDO: 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
Padronização para a realização do exame clínico – estabelecimento de rotina de 
trabalho e lista de verificação. Diretrizes Clínicas adotadas pela operadora. 
Padronização (básica) das interpretações das lesões (infiltrações, manchas, cárie 
secundária, etc.). Padronização das notações a serem utilizadas no Relatório de 
Auditoria Clínica. Resumo das normas que devem ser seguidas pela rede 
prestadora, para dirimir eventuais dúvidas do auditor. Normas e 
procedimentos que devem ser seguidos pelos CD’s auditores. Lista de eventos 
cobertos e não cobertos (geralmente constante na Tabela de Honorários 
Profissionais) Lista das não conformidades a serem consideradas. Impresso 
para realização do exame. Instruções para preenchimento do formulário. 
Instruções para encaminhamento e contato com a empresa. Forma de 
pagamento do CD auditor e formulários necessários para atender às exigências 
administrativas da empresa. 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
Avaliar somente o que foi proposto na ficha clínica é um item que deve
constar no Manual, evitando dessa forma que o auditor realize um exame
clínico com a visão de um prestador. A função do auditor é verificar se o que
foi proposto está de acordo com os padrões de aceitação da odontologia, e não
realizar um exame para que o CD operacional execute o que ele propõe, o que
entraria em confronto direto com a liberdade de convicção inerente à
profissão odontológica.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
FORMULÁRIOS 
O impresso para a realização da auditoria deve,
preferencialmente, ser auto explicativo, contendo
informações para preenchimento e lista das notações a
serem utilizadas, facilitando o trabalho de análise pelo
Setor de Auditoria Odontológica da empresa.
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL 
LEONARDO DE SOUZA LIMA @LSLREAL