CÓLERA caso clinico

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CÓLERA
Descrição
A cólera é uma doença infecciosa intestinal aguda, transmissível, caracterizada, em sua forma mais evidente, por diarreia aquosa súbita, cujo agente etiológico é o Vibrio cholerae, bactéria Gram-negativa, em forma de bastonete encurvado, móvel que libera uma toxina que se liga às paredes intestinais, alterando o fluxo normal de sódio e cloreto do organismo. Essa alteração faz com que o corpo secrete grandes quantidades de água, o que provoca diarreia aquosa, desitradação e perda de fluidos e sais minerais importantes para o corpo. A infecção pode ser leve ou ocorrer sem sintomas (75%). Em cerca de 5% das pessoas infectadas o quadro pode ser grave, manifestando-se por diarreia líquida e profusa, com aspecto de “água de arroz”, vômitos e cãibra nas pernas. Pode causar óbito devido à intensa perda de líquidos do corpo (desidratação) e choque, e por isso requer tratamento, o mais rápido possível. É considerada uma doença de extrema virulência. Os sintomas podem aparecer após contato com a fonte de infecção, de poucas horas até cinco dias, em geral, de dois a três dias.
Toda suspeita de cólera deve ser notificada imediatamente (dentro de no máximo 24 horas) para que se garanta adequada investigação clínico-laboratorial e epidemiológica dos casos e de seus comunicantes e se estabeleçam medidas sanitárias para controle e prevenção de novos casos.
Modo de transmissão
O Vibrio cholerae eliminado pelas fezes e vômitos de pessoas infectadas, sintomáticas ou não, pode transmitir-se, em geral a outras pessoas por ingestão de água ou alimentos contaminados com fezes ou vômitos ou por mãos sujas ou moscas, o que possibilita a ocorrência de novos casos; potencialmente a contaminação pode ocorrer em ambiente domiciliar ou intra-institucional por mãos contaminadas levadas à boca, do próprio infectado ou de alguém responsável por sua higiene pessoal ou de sanitários. Dessa forma, um contato casual com pessoa infectada não é risco para adoecer. A doença se dissemina mais freqüentemente em áreas pobres com precárias condições sanitárias, sem água tratada ou tratada inadequadamente, sem rede de esgoto e com baixas condições de higiene. Em surtos ou epidemias a fonte de contaminação é comumente a água e esgoto não tratados adequadamente, o que facilita sua disseminação rápida, ou os alimentos contaminados
Período de incubação
A penetração do vibrião no organismo se dá pela boca. O período de incubação da doença varia de algumas horas a cinco dias, em geral, de dois a 3 dias. A infecção, sintomática ou não, é autolimitada.
Período de transmissão
O Vibrio cholerae é eliminado pelo aparelho digestório, pelas fezes e vômitos. Esta eliminação inicia no período de incubação e dura de 1 a 2 semanas. Na infecção clinicamente manifesta, a eliminação do vibrião, geralmente, dura apenas alguns dias após a cura. Presume-se que o período de transmissibilidade persista enquanto os vibriões estejam presentes nas fezes (o padrão é durante 20 dias). A antibioticoterapia eficaz diminui o período de transmissibilidade. 
Embora raro e aparentemente sem importância epidemiológica, foram descritos casos de infecção biliar crônica que se transformaram em portadores crônicos assintomáticos, os quais permanecem eliminando o vibrião intermitentemente pelas fezes, durante alguns meses ou anos.
Suscetibilidade e resistência:
A suscetibilidade é variável e o risco de adoecer pode aumentar em decorrência de fatores que causem a diminuição da acidez gástrica ou acloridria, a gastrectomia, o uso de alcalinizantes e pela ingestão de determinados alimentos. Crianças amamentadas por mães imunes apresentam proteção provisória. Pessoas com imunodeficiência são mais suscetíveis.
A doença produz aumento significativo dos anticorpos aglutinantes, vibriocidas e antitóxicos, e dá resistência à reinfecção. Este aumento permanece por mais tempo contra o sorotipo homólogo.
Nas áreas endêmicas, a maioria dos indivíduos adquire imunidade ao atingir a idade adulta. Indivíduos que já tiveram a doença, embora possam voltar a apresentar cólera, o fazem na forma menos grave. Estudos com voluntários experimentalmente infectados com o Vibrio cholerae comprovaram que estes se tornaram altamente resistentes a uma segunda infecção, por vários anos.
Manifestações clínicas
A infecção, muitas vezes, pode ser leve ou sem sintomas, porém, em cerca de 5% das pessoas infectadas o quadro pode ser grave, caracterizado por intensa diarréia líquida (com aspecto de “água de
arroz, sem sangue), costumeiramente afebril, acompanhada de vômitos e cãibra musculares.
A cólera clássica corresponde a casos de súbita e intensa diarreia líquida (fezes com aspecto de “água de arroz”, sem sangue), acompanhada ou não de vômitos e cãibras musculares. Geralmente não há dor abdominal na cólera, mas é frequente a mialgia e a sede intensa. Inicia-se com aumento de peristaltismo, sensação de plenitude e borborigmos no abdome, geralmente seguido de diarreia. As primeiras evacuações ainda não têm aspecto de água de arroz.
Na ausência de tratamento adequado, ocorre rápida perda de água e eletrólitos que conduz a um estado de profunda desidratação, determinando os sinais clássicos de olheiras profundas e “mãos de lavadeira”. Há queda de pressão arterial, anúria acidose e colapso circulatório (choque hipovolêmico). É frequente uma evolução fulminante dentro de 6 horas, porém, pode demorar de 18 a 24 horas.
Os casos de diarreia mais leve, que correspondem a 90% dos casos, são indistinguíveis clinicamente de outras gastrenterites. Esses quadros ocorrem em crianças que podem apresentar febre, sendo imprescindível a confirmação laboratorial, devido ao quadro menos característico.
O óbito pode ocorrer devido à intensa perda de líquidos do corpo (desidratação) e choque, se não se instituir tratamento, o mais rápido possível.
Diagnóstico diferencial
Diarreias agudas de outras etiologias podem evoluir com síndrome coleriforme; um exemplo são as causadas pelo Escherichia coli enterotoxigênica. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com as síndromes disenteriformes causadas por amebas e bactérias, enterite por vibriões não aglutináveis, febre tifóide e a forma álgida da malária maligna ou tropical (são encontradas grandes quantidades de P. falciparum dos capilares viscerais da mucosa intestinal, podendo simular a cólera). Em alguns casos, pode ser necessário, conforme anamnese e antecedentes epidemiológicos, descartar a retocolite ulcerativa grave e envenenamento pelo arsênico e antimônio.
Assim, tanto nas formas graves de cólera, como nas moderadas, o diagnóstico diferencial deverá cotejar o quadro clínico com os dados epidemiológicos disponíveis.
Diagnóstico laboratorial
Consiste usualmente da cultura de fezes ou vômitos de pacientes, coletados em meios apropriados e transportados adequadamente, para identificação do V. cholerae O1 toxigênico e de sua caracterização sorológica.
A atuação do laboratório na vigilância da cólera é essencial para: detectar a entrada do V. cholerae O1 em uma determinada área; monitorar sua presença contínua ou o seu desaparecimento; determinar a sensibilidade aos antimicrobianos e identificar a sua presença no meio ambiente.
Considerando-se a existência de cepas de V.cholerae O1 não toxigênicas, cabe também ao laboratório demonstrar se a cepa isolada é toxigênica, especialmente na monitorização do meio ambiente.
Complicações 
A ocorrência de complicação ou seqüela é pouco provável se o caso for tratado imediata e corretamente com hidratação precoce e adequada. No entanto, são descritas, dentre outras, as seguintes complicações e seqüelas possíveis: 1) insuficiência renal aguda; 2) em gestantes - aborto e parto prematuro; 3) hipoglicemia (mais grave em crianças, acompanhada às vezes de convulsões); 4) hipocalemia, levando a arritmias; 5) outras mais raras, dentre as quais, citam-se a colecistite e a úlcera de cólera. O prognóstico para casos graves não tratados é de uma letalidade de aproximadamente 50%. A letalidade para casos com tratamento adequado, em geral é menor que1%. Gestantes costumam apresentar formas mais graves e a perda fetal é frequente, principalmente no 3º trimestre da gestação.
Tratamento
O tratamento é simples e barato e deve ser feito preferencialmente no local do primeiro atendimento. Em situações epidêmicas, os serviços de saúde devem estar adequados para atender e tratar os doentes de sua área geográfica, evitando transferências para outros locais. O início da terapêutica independe dos resultados dos exames laboratoriais. A prevenção dos óbitos está na dependência da qualidade e agilidade da assistência médica prestada e a descentralização pode ser fundamental para o alcance desse objetivo.
Deve-se considerar que inúmeros agentes etiológicos causam diarréia, especialmente em crianças. Sendo assim, todos os esforços devem ser feitos para a identificação laboratorial de enteropatógenos, mesmo que o caso seja caracterizado como suspeito de cólera. Dessa forma, não se incorre no erro de subestimar a importância e gravidade de outros enteropatógenos, superestimando a incidência de cólera, especialmente nos menores de 5 anos.
Todos os pacientes em que se suspeitar de cólera deverão ser avaliados levando-se em consideração, não somente a diarréia, mas também sua condição geral de saúde. Deve ser dada ênfase aos sintomas e sinais que se referem à diarréia e desidratação, à existência de outras doenças associadas e a história alimentar. Quando do exame físico completo, registrar o peso do paciente. As formas leves e moderadas, são tratadas com soro de reidratação oral (SRO). E as formas graves, com hidratação venosa e antibiótico
Aspectos epidemiológicos e ações de vigilância epidemiológica
No Brasil a cólera e considerada padrão endêmico. 
A deficiência do abastecimento de água tratada, destino inadequado dos dejetos, alta densidade populacional, carências de habitação, higiene inadequada, alimentação precária, educação insuficiente favorecem a ocorrência da doença. 
O grupo etário mais atingido nas áreas epidêmicas é o de maiores de 15 anos, porem nas áreas endêmicas a faixa mais jovem é a mais atingida. Com uma incidência maior no sexo masculino, por maior exposição à contaminação ambiental. 
Os objetivos da vigilância são: identificar precocemente casos e surtos, impedir ou dificultar a propagação da doença e reduzir a incidência e a letalidade da doença.
A experiência internacional mostra que, em relação à cólera, é difícil evitar sua introdução em países ou determinadas áreas. Entretanto, sua disseminação pode ser controlada, especialmente, por meio de infraestrutura adequada de saneamento, isto é, pela existência de sistemas de água (água tratada) e rede de esgoto, assim como, de um sistema de vigilância epidemiológica sensível, capaz de identificar precocemente a introdução de casos e a ocorrência de surtos.
A vigilância epidemiológica, para atingir seus objetivos, deve atuar de forma integrada às vigilâncias sanitária, ambiental e em parceria com órgãos responsáveis pelo saneamento, educação, agricultura, serviços de assistência médica, laboratórios e representantes da comunidade. Cabe destacar ainda as ações municipais, de fundamental importância, para identificação e delimitação de áreas de risco e ações de controle e prevenção.
Este sistema é composto pelos seguintes sistemas:
1. Vigilância da diarreia, por meio da Monitorização da Doença Diarreica Aguda (MDDA) que permite o acompanhamento da tendência da diarreia nos municípios;
2. Vigilância de surtos de doenças transmitidas por água e alimentos (SVE DTA) que a partir da notificação de casos ocorridos em determinados espaços e por investigação epidemiológica e laboratorial pode identificar o surgimento da doença;
3. Vigilância ativa com base em laboratórios que é a captação de diagnósticos de enteropatógenos feitos em laboratórios públicos e privados.
Instrumento disponível para controle
· Infraestrutura de saneamento adequada para a população de risco, (água, esgotamento sanitário e coleta e disposição de lixo), o que depende do poder público;
· A rede assistencial deve estar estruturada e capacitada para a detecção precoce e o manejo adequado dos casos; 
· Lavagem rigorosa das mãos;
· Promover a divulgação da doença e outras atividades educativas junto à população e especialmente nas áreas de risco para prevenção e controle da doença.
SAE
Quando tratamos de uma assistência de enfermagem de qualidade, com um planejamento sobre as ações e procedimentos, onde todos os profissionais possuem sua participação, percebemos que existe todo um universo de estudo com base nas ações diárias que ocorrem no ambiente de trabalho. Para que todas estas ações sejam concretizadas, utilizamos a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), onde a enfermeira irá acompanhar o paciente desde o momento que houver o primeiro contato, até a sua alta e em alguns casos, continuando o acompanhamento em domicílio. A Lei n° 272 de 2002 garante à enfermagem brasileira a elaboração e execução da SAE pelos profissionais em seu ambiente laboral. Contudo, outorga como atividade privativa do enfermeiro a responsabilidade de executá-la, pois é necessário conhecimento científico para a identificação das ações de saúde e doença, além do planejamento das ações nos níveis de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE):
	PROBLEMAS
	DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SEGUNDO NANDA
	PRESCRIÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
	RESULTADOS ESPERADOS
	· Dor abdominal;
· Diarreia; 
· Vômito;
· Câimbras;
· Hipotensão;
· Hipocorado;
	Risco de desequilíbrio eletrolítico, evidenciado por diarreia e vômito. (00195)
Risco de volume de líquidos deficiente evidenciado por perda ativa de volume de líquidos e perda excessiva por vias normais, diarreia. (00028)
Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais, caracterizado por cólicas abdominais, diarreia, dor abdominal, mucosas pálidas, relacionados aos fatores biológicos, incapacidade de absorção de nutrientes.(00002)
	Administrar hidratação venosa e medicação conforme prescrição medica;
Verificar sinais vitais;
Aumentar a ingesta hídrica com no mínimo 2 l de água por dia, em fração de 200 ml por vez.
Estabelecer o balanço hídrico;
Monitorar as eliminações intestinais, inclusive frequência, consistência, formato, volume e cor.
	Melhora no quadro de dor;
Melhora no quadro de náusea e vômito;
Melhora no trato gastrointestinal
Melhora na hidratação hídrica do paciente
REFERENCIAS
BRASIL, Ministério da saúde. Doenças infecciosas e parasitarias: Guia de bolso. Serie B. Brasília- DF. 2010.
BRASIL, Ministério da saúde. Manual Integrado de Vigilância Epidemiológica da Cólera. Serie A. Brasília- DF. 2010
NANDA, Diagnóstico de enfermagem: definições e classificações 2015-2017/ NANDA internacional, 10º ed.