CÓLERA caso clinico
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CÓLERA caso clinico


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CÓLERA
Descrição
A cólera é uma doença infecciosa intestinal aguda, transmissível, caracterizada, em sua forma mais evidente, por diarreia aquosa súbita, cujo agente etiológico é o Vibrio cholerae, bactéria Gram-negativa, em forma de bastonete encurvado, móvel que libera uma toxina que se liga às paredes intestinais, alterando o fluxo normal de sódio e cloreto do organismo. Essa alteração faz com que o corpo secrete grandes quantidades de água, o que provoca diarreia aquosa, desitradação e perda de fluidos e sais minerais importantes para o corpo. A infecção pode ser leve ou ocorrer sem sintomas (75%). Em cerca de 5% das pessoas infectadas o quadro pode ser grave, manifestando-se por diarreia líquida e profusa, com aspecto de \u201cágua de arroz\u201d, vômitos e cãibra nas pernas. Pode causar óbito devido à intensa perda de líquidos do corpo (desidratação) e choque, e por isso requer tratamento, o mais rápido possível. É considerada uma doença de extrema virulência. Os sintomas podem aparecer após contato com a fonte de infecção, de poucas horas até cinco dias, em geral, de dois a três dias.
Toda suspeita de cólera deve ser notificada imediatamente (dentro de no máximo 24 horas) para que se garanta adequada investigação clínico-laboratorial e epidemiológica dos casos e de seus comunicantes e se estabeleçam medidas sanitárias para controle e prevenção de novos casos.
Modo de transmissão
O Vibrio cholerae eliminado pelas fezes e vômitos de pessoas infectadas, sintomáticas ou não, pode transmitir-se, em geral a outras pessoas por ingestão de água ou alimentos contaminados com fezes ou vômitos ou por mãos sujas ou moscas, o que possibilita a ocorrência de novos casos; potencialmente a contaminação pode ocorrer em ambiente domiciliar ou intra-institucional por mãos contaminadas levadas à boca, do próprio infectado ou de alguém responsável por sua higiene pessoal ou de sanitários. Dessa forma, um contato casual com pessoa infectada não é risco para adoecer. A doença se dissemina mais freqüentemente em áreas pobres com precárias condições sanitárias, sem água tratada ou tratada inadequadamente, sem rede de esgoto e com baixas condições de higiene. Em surtos ou epidemias a fonte de contaminação é comumente a água e esgoto não tratados adequadamente, o que facilita sua disseminação rápida, ou os alimentos contaminados
Período de incubação
A penetração do vibrião no organismo se dá pela boca. O período de incubação da doença varia de algumas horas a cinco dias, em geral, de dois a 3 dias. A infecção, sintomática ou não, é autolimitada.
Período de transmissão
O Vibrio cholerae é eliminado pelo aparelho digestório, pelas fezes e vômitos. Esta eliminação inicia no período de incubação e dura de 1 a 2 semanas. Na infecção clinicamente manifesta, a eliminação do vibrião, geralmente, dura apenas alguns dias após a cura. Presume-se que o período de transmissibilidade persista enquanto os vibriões estejam presentes nas fezes (o padrão é durante 20 dias). A antibioticoterapia eficaz diminui o período de transmissibilidade. 
Embora raro e aparentemente sem importância epidemiológica, foram descritos casos de infecção biliar crônica que se transformaram em portadores crônicos assintomáticos, os quais permanecem eliminando o vibrião intermitentemente pelas fezes, durante alguns meses ou anos.
Suscetibilidade e resistência:
A suscetibilidade é variável e o risco de adoecer pode aumentar em decorrência de fatores que causem a diminuição da acidez gástrica ou acloridria, a gastrectomia, o uso de alcalinizantes e pela ingestão de determinados alimentos. Crianças amamentadas por mães imunes apresentam proteção provisória. Pessoas com imunodeficiência são mais suscetíveis.
A doença produz aumento significativo dos anticorpos aglutinantes, vibriocidas e antitóxicos, e dá resistência à reinfecção. Este aumento permanece por mais tempo contra o sorotipo homólogo.
Nas áreas endêmicas, a maioria dos indivíduos adquire imunidade ao atingir a idade adulta. Indivíduos que já tiveram a doença, embora possam voltar a apresentar cólera, o fazem na forma menos grave. Estudos com voluntários experimentalmente infectados com o Vibrio cholerae comprovaram que estes se tornaram altamente resistentes a uma segunda infecção, por vários anos.
Manifestações clínicas
A infecção, muitas vezes, pode ser leve ou sem sintomas, porém, em cerca de 5% das pessoas infectadas o quadro pode ser grave, caracterizado por intensa diarréia líquida (com aspecto de \u201cágua de
arroz, sem sangue), costumeiramente afebril, acompanhada de vômitos e cãibra musculares.
A cólera clássica corresponde a casos de súbita e intensa diarreia líquida (fezes com aspecto de \u201cágua de arroz\u201d, sem sangue), acompanhada ou não de vômitos e cãibras musculares. Geralmente não há dor abdominal na cólera, mas é frequente a mialgia e a sede intensa. Inicia-se com aumento de peristaltismo, sensação de plenitude e borborigmos no abdome, geralmente seguido de diarreia. As primeiras evacuações ainda não têm aspecto de água de arroz.
Na ausência de tratamento adequado, ocorre rápida perda de água e eletrólitos que conduz a um estado de profunda desidratação, determinando os sinais clássicos de olheiras profundas e \u201cmãos de lavadeira\u201d. Há queda de pressão arterial, anúria acidose e colapso circulatório (choque hipovolêmico). É frequente uma evolução fulminante dentro de 6 horas, porém, pode demorar de 18 a 24 horas.
Os casos de diarreia mais leve, que correspondem a 90% dos casos, são indistinguíveis clinicamente de outras gastrenterites. Esses quadros ocorrem em crianças que podem apresentar febre, sendo imprescindível a confirmação laboratorial, devido ao quadro menos característico.
O óbito pode ocorrer devido à intensa perda de líquidos do corpo (desidratação) e choque, se não se instituir tratamento, o mais rápido possível.
Diagnóstico diferencial
Diarreias agudas de outras etiologias podem evoluir com síndrome coleriforme; um exemplo são as causadas pelo Escherichia coli enterotoxigênica. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com as síndromes disenteriformes causadas por amebas e bactérias, enterite por vibriões não aglutináveis, febre tifóide e a forma álgida da malária maligna ou tropical (são encontradas grandes quantidades de P. falciparum dos capilares viscerais da mucosa intestinal, podendo simular a cólera). Em alguns casos, pode ser necessário, conforme anamnese e antecedentes epidemiológicos, descartar a retocolite ulcerativa grave e envenenamento pelo arsênico e antimônio.
Assim, tanto nas formas graves de cólera, como nas moderadas, o diagnóstico diferencial deverá cotejar o quadro clínico com os dados epidemiológicos disponíveis.
Diagnóstico laboratorial
Consiste usualmente da cultura de fezes ou vômitos de pacientes, coletados em meios apropriados e transportados adequadamente, para identificação do V. cholerae O1 toxigênico e de sua caracterização sorológica.
A atuação do laboratório na vigilância da cólera é essencial para: detectar a entrada do V. cholerae O1 em uma determinada área; monitorar sua presença contínua ou o seu desaparecimento; determinar a sensibilidade aos antimicrobianos e identificar a sua presença no meio ambiente.
Considerando-se a existência de cepas de V.cholerae O1 não toxigênicas, cabe também ao laboratório demonstrar se a cepa isolada é toxigênica, especialmente na monitorização do meio ambiente.
Complicações 
A ocorrência de complicação ou seqüela é pouco provável se o caso for tratado imediata e corretamente com hidratação precoce e adequada. No entanto, são descritas, dentre outras, as seguintes complicações e seqüelas possíveis: 1) insuficiência renal aguda; 2) em gestantes - aborto e parto prematuro; 3) hipoglicemia (mais grave em crianças, acompanhada às vezes de convulsões); 4) hipocalemia, levando a arritmias; 5) outras mais raras, dentre as quais, citam-se a colecistite e a úlcera de cólera. O prognóstico para casos graves não tratados é de uma letalidade de aproximadamente 50%. A letalidade para casos com tratamento adequado, em geral é menor que