neurofisiologia aula 3

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NEUROFISIOLOGIA – AULA 3
SISTEMA SOMATOSSENSSORIAL E DOR
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PROFESSORA: Ana Paula A. de Freitas
SISTEMA SOMATOSSENSORIAL:
Responsável pelas experiências sensoriais captadas por receptores sensoriais (não pertencentes aos sentidos especiais) distribuídos por todo o corpo (pele, músculos, tendões, vísceras).
A SOMESTESIA (soma = corpo\ aesthesia = sensibilidade) engloba tato, termossensibilidade, nocicepção e propriocepção, sendo subdividida em EXTEROCEPTIVA, PROPRIOCEPTIVA e INTEROCEPTIVA.
		
	EXTEROCEPTIVO	Sensibilidade tátil discriminativa (pele)
	PROPRIOCEPTIVO	Sensibilidade relacionada ao movimento e coordenação (músculos, articulações)
	INTEROCEPTIVO	Sensibilidade relacionada ao interior do corpo (vísceras)
 
O sistema somestésico é composto por um conjunto de neurônios, fibras nervosas e sinapses que captam estímulos ambientais que chegam até o corpo e os conduzem a centros cerebrais superiores aonde são transformados em percepção e emoção sendo usados na modulação de comportamentos.
Para que essa transmissão ocorra, temos NEURÔNIOS DE PRIMEIRA ORDEM (estímulo é captado por seus receptores), NEURÔNIOS DE SEGUNDA ORDEM (medula e tronco cerebral e NEURÔNIOS DE TERCEIRA ORDEM (tálamo), até que a aferência sensorial chega ao CÓRTEX.
Os neurônios de primeira ordem entram na medula pelo corno dorsal e fazem sinapse com o neurônio de segunda ordem cuja fibra cruza a medula ascendendo até o tálamo (trato espinotalâmico) aonde fara sinpase com o neurônio de terceira ordem. Dessa forma a representação cortical para dor, tato e temperatura será contralateral.
As fibras que conduzem propriocepção ascendem sem cruzar, através dos fascículos gracil e cuneiforme.
RECEPTORES SENSORIAIS E FIBRAS SENSITIVAS
TIPO DE RECEPTORES SENSORIAIS:
		
	MECANORRECEPTORES	Pressão, estiramento, vibração
	QUIMIORRECEPTORES	Oxigênio, PH
	TERMORRECEPTORES	 Graus variados de calor
	PROPRIOCEPTORES	Musculo e articulações
	FOTORRECEPTORES	Fótons de luz
RECEPTORES CUTÂNEOS
Os pelos também compõem o Sistema somatossenssorial, a inervação dos mesmos está nos folículos que sofrem deformação estimulando as terminações nervosas.
Os receptores captam o estímulo e realizam a TRANSDUÇÃO do mesmo, ou seja, convertem o estímulo em potencial de ação que será conduzido por axônios (fibras nervosas) do tipo A (alfa, gama, delta) ou C oriundos da pele ou por axônios tipo I,II, III e IV provenientes de músculos e tendões.
Como já visto, as fibras aferentes adentram pela raiz dorsal da medula espinhal que possui 30 segmentos medulares, sendo que cada um recebe o nome das vértebras adjacentes a saída dos nervos. Cada segmento assume a função de principal inervação de uma porção específica da pele, denominada DERMÁTOMO.
A secção de um único segmento medular no entanto, não inviabiliza por completo a sensibilidade em um dado dermátomo, isso ocorre porque, além da inervação principal, também há participação do segmento acima e abaixo do principal nesse processo.
Dessa forma, para que haja ANESTESIA em um determinado dermátomo se faz necessário comprometimento do segmento principal e dos segmentos situados acima e abaixo do mesmo.
DERMÁTOMOS
PONTOS CHAVES – EXAME FISICO
NUCA: C2, C3, C4
INICADOR E MÉDIO: C7
ANELAR E MÍNIMO: C8
LINHA MAMILAR: T4
APENDICE XIFOIDE: T7
UMBIGO: T10
GENITÁLIA: S2,S4
COXA : face medial L2, anterior L3, lateral L4
ÂNUS: S5
TRATOS E FASCÍCULOS
Na medula diferentes estímulos são conduzidos por diferentes grupos de neurônios cujas fibras ascendem ate o cérebro.
TRATO ESPINOTALÂMICO : conduz dor e temperatura da medula até o tálamo.
VIA DO LEMNISCO MEDIAL: conduz o tato, faz sinapse a nível talâmico e ascende ao córtex somatossensorial primário.
A nível talâmico encontramos neurônios sensoriais específicos também chamados de RELÉ que recebem a aferência e retransmitem até o córtex.
***VIA TATIL TRIGEMINAL: conduz informação sensorial da face vinda pelo nervo trigêmio, essa informação passa pela ponte antes de chegar até o córtex sensitivo.
CÓRTEX SOMATOSSENSORIAL
LOCALIZAÇÃO: Maior porção localizada no LOBO PARIETAL
Assim como os outros, o córtex sensitivo é organizado em camadas, as aferências talâmicas chegam a camada 4 e de lá são projetadas para as outras camadas.
A AREA 3 de Brodmann é considerada o CORTEX SENSORIAL PRIMARIO (giro pós central), sendo dito primário por ser a região que recebe um grande volume de aferências provenientes do tálamo, tendo alta resposta a estímulos somatossensoriais mas não a outros estímulos.
As áreas 1 e 2 recebem estímulos da área 3, estando associadas as seguintes percepções:
AREA 1 de Brodmann: local para onde se dirigem informações sobre TEXTURA;
AREA 2 de Bromann: local para onde se dirigem informações sobre FORMA e TAMANHO
O Neurocirurgião canadense Wilder Penfield realizou um mapeamento das sensações no Sistema Nervoso Central (somatotopia) – Cortex Somatossensorial , sendo o mapa somatotópico conhecido como Homúnculo de Penfield
 O MAPA SOMATOTÓPICO não segue a escala do corpo humano, regiões como boca, língua, mãos, têm representação cortical bem maior que braços e tronco por exemplo. A explicação para isso é que o tamanho da representação cortical é proporcional a densidade de receptores sensoriais que uma dada região apresenta, quanto mais receptores, maior será a representação.
 
Homúnculo Sensitivo e Motor de Penfield
Lesões no Cortex parietal posterior pode levar a quadros de incapacidade de reconhecer objetos, se a perda foi de reconhecer através do tato falo em estereognosia, além dessa função essa porção cortical também é fundamental para a interpretação de relações espaciais como a noção da posição do corpo e o aprendizado de tarefas que envolve a colocação do corpo no espaço, para isso precisamos de uma integração de componentes sensoriais incluindo sentidos especiais como a visão.
NEUROFISIOLOGIA DA DOR
DEFININDO DOR...
Experiência SENSORIAL e EMOCIONAL desagradável, associada a um dano tecidual real ou potencial, sendo portanto um MECANISMO DE DEFESA.
A dor tem dois grandes domínios: um DOMINIO SENSORIAL DISCRIMINATIVO e um DOMÍNIO AFETIVO-EMOCIONAL. Ambos interagem para que a dor seja percebida a nível de córtex sensitivo.
a)Componente Sensorial Discriminativo: Percepção e detecção do estímulo nocivo, informando sobre a intensidade, localização, duração, padrão temporal e qualidade do estímulo. Sendo importante na dor aguda .
b) Componente Afetivo- Emocional: reações comportamentais frente a dor, isso só existe porque temos envolvimento de áreas cerebrais associadas a componentes afetivos e emocionais. Muito importante na dor crônica onde estruturas encefálicas promovem uma reação comportamental frente a dor.
COMO A DOR CHEGA AO NOSSO CÓRTEX?
Da captação de um estímulo nocivo até a percepção da dor pelo Córtex se faz necessário cinco fases, quais sejam:
TRANSDUÇÃO: Estimulo nocivo é convertido em impulso elétrico pelo nociceptor
CONDUÇÃO: O impulso elétrico é conduzido por axônios aferentes até a raiz dorsal da medula, a velocidade de condução dependerá da fibra envolvida;
TRANSMISSAO: A chegada do estímulo elétrico na medula estimula a liberação de susbtância P, potente neurotransmissor excitatório, fazendo que o impulso ascenda via segundo neurônio até o tálamo e posteriormente para o córtex.
PERCEPÇÃO: A partir do tálamo a dor passa a ser percebida, antes era apenas uma nocicepção
MODULAÇAO: Chegando ao córtex o estímulo é avaliado e modulado, podendo cessar (inibição) se manter ou mesmo aumentar (facilitação), se o córtex entender que o estímulo que a causou é perigoso.
1.TRANSDUÇÃO
2.CONDUÇÃO
3.TRANSMISSÃO
4. PERCEPÇÃO
5.MODULAÇÃO
**A nível medular a dor também pode ser 
Modulada.
NOCICEPTORES E FIBRAS DE CONDUÇÃO
 Os NOCICEPTORES são receptores capazes de captar estímulos intensos, potencialmente lesivos aos tecidos que podem ser mecânicos, térmicos, hipóxiaou agentes químicos e a partir deles, gerar um potencial de ação que será conduzido por fibras nervosas do tipo A delta ou C. 
Tais receptores estão distribuídos por todo corpo, exceto no SNC, nessa região só encontramos nociceptores nas meninges mas não no tecido nervoso.
	TIPO A DELTA	TIPO C
	Mielinizadas de pequeno diâmetro, são mais rápidas	Não mielinizadas, possuem pequeno diâmetro, são mais lentas
	Velocidade de condução rápida
(5-30 m\s)	Velocidade de condução lenta
(0,5 – 2 m\s)
	Dor aguda – dor primária	Dor lenta – dor secundaria e continua
	Sensações dolorosas bem definidas	Sensações dolorosas imprecisas
	Têm menor envolvimento emocional	Têm maior envolvimento emocional
		
Ambas conduzem estímulos nociceptivos até o SNC
As fibras aferentes nociceptivas penetram na medula pelo CORNO DORSAL, fibras oriundas de mecanoceptores também chegam ao SNC pela mesma via. Essa região da medula é subdividida em lâminas (lâminas de Rexed) e cada uma tem concentrações de neurônios diferentes.
Nas lâminas 1 e 2 só temos interneurônios que se relacionam com nociceptores, sendo a lâmina 2 também chamada de SUBSTÂNCIA GELATINOSA, rica em interneurônios excitatórios e inibitórios é a área responsável pelo papel MODULADOR sobre a dor exercido pela Medula.
MODULAÇÃO MEDULAR DA DOR
TEORIA DA COMPORTA DA DOR
O estímulo álgico chega ao corno posterior da medula, na substância gelatinosa faz sinapse com neurônio de segunda ordem que será responsável por retransmitir a informação que ascenderá para centros superiores pelo trato espinotalâmico. É importante lembrar que estímulos nociceptivos são conduzidos por fibras A delta e por fibras C (muito lentas)
No corno dorsal também chegam estímulos oriundos dos mecanoceptores através de fibras rápidas por serem mielinizadas e calibrosas, esses estímulos também chegam a substância gelatinosa porém fazem sinapses com interneurônios inibitórios que irão agir sob o neurônio de segunda ordem “fechando o portão da dor”, ou seja, não permitindo a passagem do estímulo para o trato espinotalâmico.
Na pratica, o sinal não é completamente inibido porque as fibras A delta conseguem conduzir o estímulo com certa rapidez de forma que alguns estímulos conseguem excitar o neurônio de segunda ordem porém a dor será menos intensa.
Então...quanto menor a excitação de dor e maior a inibição pelo estímulo mecânico, menor será a quantidade de estímulos conduzidos ao córtex e menor a dor. O contrário também é verídico, quanto maior a excitação da dor e menor a inibição mais estímulos são conduzidos e maior a dor.
TEORIA DO CONTROLE IRRITANTE
As células C utilizam a susbtância P e o glutamato como neurotransmissores excitatórios, fibras oriundas de mecanoceptores fazem sinapes com interneurônios que liberam endorfinas que inativam a susbtância P, cessando a condução do estímulo.
MODULAÇAO CORTICAL DA DOR
O córtex é capaz de modular a dor, emoções fortes, situações estressantes podem suprimir a dor que o indivíduo está sentindo em um dado momento.
 1. AÇÃO DA SUBSTÂNCIA CINZENTA PERIAQUEDUTAL
Várias regiões encefálicas estão envolvidas na supressão da dor, uma delas é a SUBSTÂNCIA CINZENTA PERIAQUEDUTAL (PAG) que quando estimulada produz analgesia profunda. Essa região recebe aferências de diversas regiões do encéfalo, muitas inclusive responsáveis pelas emoções e envia axônios descendentes a varias regiões do Bulbo, com destaque para os núcleos da Rafe que tem a SEROTONINA como neurotransmissor e os projetam para o corno dorsal da medula aonde vão deprimir a atividade da nocicepção.
2. OPIÓIDES ENDÓGENOS:
O Sistema Nervoso é capaz de produzir substâncias endógenas semelhantes à Morfina (opioide capaz de gerar analgesia intensa, sonolência, alteração do humor), em áreas que processam e modulam a informação proprioceptiva.
Os opióides endógenos são representados por Encefalinas, Endorfinas e Dinorfina.
OPIOIDES ENDOGENOS – LOCAL DE AÇÃO E FUNÇÕES
AONDE ATUAM OS ANALGÉSICOS??
COMO AGEM OS OPIÓIDES??
MEDULA ESPINHAL: Os opióides inibem a liberação de transmissores excitatórios a partir dos nervos aferentes primários e inibem diretamente o neurônio transmissor de dor do corno dorsal. Por conseguinte, os opióides exercem um poderoso efeito analgésico diretamente na medula espinhal.
AÇAO SUPRA ESPINHAL: Os opióides aumentam a atividade em algumas vias neuronais, presumivelmente ao suprimir a deflagração dos interneurônios inibitórios. Ativam os neurônios que enviam projeções para a medula espinhal para inibir os neurônios transmissores da dor. Foi constatado que essa ativação (indireta) resulta da inibição de neurônios inibitórios em vários locais. 
AÇAO PERIFÉRICA LOCAL: atuam sobre receptores “mu” funcionais nas terminações periféricas de neurônios sensitivos. Além disso, a ativação desses receptores periféricos resulta em diminuição da atividade dos neurônios sensitivos e da liberação de transmissor
Portanto, os opióides ligam aos seus receptores e com isso causam analgesia por inibir a transmissão da via aferente no corno dorsal, por ativar as vias descendentes da dor, e por inibir a excitação das terminações nervosas sensoriais na periferia. Além disso, pode interferir na interpretação afetiva da dor, devido sua ação ao nível do sistema límbico. 
APLICAÇAO CLINICA
 
Sabemos o que teremos como quadro clinico em pacientes com secção completa da medula espinhal, ou com lesão de raízes nervosas. Mas e se tivermos uma secção parcial?
A Hemissecção medular consiste na interrupção dos tratos de apenas um lado da medula, pode ocorrer por lesões por projétil de arma de fogo ou por arma branca.
No nosso exemplo, o trato corticoespinhal do lado direito foi lesionado, o que interrompe o fluxo dos estímulos motores oriundos do lado esquerdo do córtex que se destinavam à musculatura do lado direito, mas já cruzaram antes de entrar na medula. Portanto, o lado paralisado é o mesmo lado do trato lesionado. Logo, a hemissecção medular causa paralisia espástica IPSILATERAL à lesão.
No caso do espinotalâmico, o trato do lado direito, que foi lesionado, carrega as informações sensitivas captadas no hemicorpo esquerdo. Desse modo, a hemissecção causa perda da sensibilidade térmica, dolorosa, pressórica e do tato protopático CONTRALATERAIS à lesão.
Por fim, como os fascículos grácil e cuneiforme não cruzam em seu trajeto pelo cordão posterior, a secção do lado direito prejudica a função do mesmo lado. Causa perda da sensibilidade protopática, vibratória e do tato epicrítico IPSILATERALMENTE à lesão.
TAIS ACHADOS CARACTERIZAM A SINDROME DE BROWN-SEQUARD