Tópicos em Cirurgia (Prova 2 Cirurgia 5º ano UFMS)

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OBJETIVAS
· Classificação de Bormann para úlceras de bordas elevadas: tipo 2
· Caso de hérnia estrangulada sem quadro de obstrução: Hérnia de Richter
· (uro) Errada sobre escroto agudo: a maioria das torções são extravaginais
· Errada em politrauma: Fazer laparotomia exploradora, sem TC ,em politraumatizado
· (trauma) Errada sobre trauma de abdome: o FAST é indicado para pacientes estáveis com trauma abdominal
· (hepato) Segundo Couinaud, hepatectomia esquerda faz ressecção de quais seguimentos: 2, 3, 4a, 4b. 
· Sobre hepatopatia: hemangioma é TU benigno mais comum, raramente operável em poucos casos de dúvida DX
· sobre carcinoma epidermopide de esôfago -CEC: corretas são as afirmativas
· 1-neoplasias prévias do trato respiratório e digestivo são fatores de risco
· 2-presença de doenças esofágicas prévias (acalasia e estenose cáustica) aumentam o risco
· (CA esôfago) Errada sobre doença do esôfago: CA mais comum é adenocarcinoma de 1/3 médio
· TU mais comuns do mediastino anterior, médio e posterior: timoma / cisto pericárdico / adenoma
· Correta sobre hérnia: a de deslizamento tem saco contendo vísceras
· CI para toracocentese diagnóstica: aderência pleural, plaquetopenia, hérnia diafragmática
· Correta sobre terapia nutricional: nutricional parenteral exclusiva causa atrofia de mucosa
· Errada sobre hérnia: o uso de tela é recomendada para todos (crianças e infectados não são recomendados)
· Errado sobre conduta vítima de arma branca em 5º EIC linha axilar anterior, estado: observação
· (hepato) Melhor conduta para homem 38 anos, cirrótico, HepC, etilista (parou há 8 meses). Child C, MELD 18. US mostra hepatocarcinoma único de 4,1 cm em seguimento 5: transplante hepático
Transplante / captação de órgãos
· Sequência para retirada de órgãos: coração, pulmão, fígado, pâncreas, rins
· Exceção para órgão de doador falecido: remover rins antes de fígado e pâncreas
· Nova sequência para retirada: coração, fígado, rim, córnea
· Mulher, icterícia progressiva, sonolenta, confusa: indicado transplante hepático com situação de priorização
· O que faz parte da classificação de Meld: bilirrubinas totais (outras: TAp, creatinina)
· Sobre a ordem do transplante hepático: ordem de gravidade, distribuição por tipagem sanguíneo
· Melhor tto para Jovem com colangite aguda de repetição, tem dilatação cística múltipla hepática: transplante 
· Contra indicações absolutas ao transplante de fígado: infecção não controlada, trombose venosa portal e hipóxia grave
· Em qual TU primário o transplante hepático é autorizado: TU neuroendócrino // carcinoide
· Sobre critérios de Milão, paciente com hepB + hepatocarcinoma: 3 nódulos de até 3cm OU 1 nódulo de até 5cm
Procedimentos torácicos
· Conduta para acidentado de moto, 15 anos, MV reduzido à direita: descomprimir espaço pleural à direita
· Incorreta para drenagem em selo d’água: todo derrame deve ser drenado completamente
· Enfermeira pergunta quando clampear o dreno: na troca de medicação do volume do frasco de drenagem
· Conduta tosse+pus, febre há 3 dias, RxT opacidade, fez toracocentese e veio pus: drenagem de tórax
· Sobre manejo do derrame pleural: US pode auxiliar no tto para derrame + PNM prolongado
Acesso Venoso central (AVC)
· Sobre AVC: a subclávia infecta mesmo
· Sobre anatomia do AVC: durante a punção da subclávia direita, pode afetar o ducto linfático
· O que pode ser infundido na intraóssea: TUDO (sangue, opiáceos, droga vasoativa, adenosina)
· Qual veia profunda faz AVC tem menor índice de mau posicionamento: veia jugular interna direita
· Exame mais sensível p/ DX de 18 anos, queda de 12m está com choque hemorrágico: lavabo peritoneal
· Errado sobre lavado peritoneal diagnóstico: se há coagulo, o exame é + e dispensa irrigação com SF0,9
· Contraindicação absoluta de lavado peritoneal diagnóstica: laparotomia já indicada
· Errada para indicação de paracentese: punção para DX de abdome agudo hemorrágico
· Conduta após paracentese de alívio em ascite, vindo fezes: puncionar outro local, outro material, observar
Resposta metabólica e inflamatória ao trauma (REMIT)
· Não é alteração metabólica do jejum: diminui resistência insulínica
· Não faz parte da fast track surgery (Paciente com CA de cólon fará colectomia): jejum de 8h
· Sobre hipermetabólicos: principais citocias aumentadas são IL1, IL6, IL8 e TNF alfa e beta
· Resposta neuroendócrina ao estresse decorre de: estimulação de barorreceptores por hipovolemia
· Alteração neuroendócrina pós-op precoce: elevação do cortisol sanguíneo
Anatomia do Esôfago
· 72 anos, CA 1/3 médio do esôfago, por que é tão agressivo: esôfago não tem serosa
· Causa mais comum de perfuração do esôfago: endoscopia
· Revelação dos ramos do vago no esôfago: ramo esquerdo é anterior, direito é posterior
· Onde está a transição do epitélio escamoso para juncional colunar: linha Z
· Sobre os 3 tipos de contração do esôfago: peristalse 1ª é progressiva e disparada pela deglutição voluntária
DRGE
· Classificação para Linha Z para cima sem migração do estômago: tipo 1
· Indicação para cirurgia da DRGE: EDA, esofagomanometria, pHmetria esofágica de 24h
· Qual fundoplicatura tem 360º: Nissen
· Errada para EDA com esôfago cor salmão e projeção digitoformes: DX biópsia vendo epitélio estratificado
· Assertivas corretas para Tto da EDA: 1-cessar cigarro 2-IBP é melhor que antiH2
· Melhor exame para diferenciar DRGE e megaesôfago: manometria esofágica
· Assertivas corretas: 1-QC atípico é asma, apneia, sono, PNM..4-ganho de peso pode iniciar sintomas
· Refluxo gastroesofágico após refeição volumosa: encurtamento do EEI
· Exame com mais S/E no geral: impedanciometria esofágica
· Não é um dos 5 princípios da cirurgia da DRGE: pressão esôfago > 10x a do estômago
· Tto cirúrgico de hérnia por deslizamento depende de: intensidade do refluxo e da gravidade da esofagite
· Não é técnica cirúrgica para DRGE: Warren (é da hipertensão portal)
· DRGE e esofagomanometria normal, qual a melhor válvula: Nissen
· Padrão ouro para avaliar quantidade do refluxo: pHmetria 24h
· Não é efeito colateral do uso crônico do IBP: maior risco de CA de bexiga
· Sinal de alarme para DRGE e indicação precoce de EDA: disfagia
· Questão longa, 32 anos usando IBP (piora quando tira): pHmetria e manometria fazem parte do pré-op
Videolaparoscopia e robótica
· Quais o gás e a pressão máxima da vídeo: CO2 e 15mmHg
· Sobre usar CO2 na vídeo: não sofre combustão, é rapidamente eliminado, menor risco para embolia gasosa 
· Por que usar CO2 é preferível ao óxido nitroso: suprime a combustão
· Assertivas corretas sobre vídeo X aberta: 1 (apenas) - menor tempo íleo dinâmico
· Contraindicação absoluta para vídeo: trauma abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica
· Bradicardia após insuflar na vídeo para apendicectomia em criança 7 anos: parar pneumoperitôneo
· Anestesista informa queda de PA em videocolecistectomia: suspende a insuflação
· Não é alteração sistêmica do pneumoperitôneo na vídeo: reduz pressão intracraniana
· Tratamento imediato da bradicardia pelo pneumoperitôneo da vídeo: descompressão abdominal e atropina
· Não é efeito relacionado ao pneumoperitôneo da vídeo: aumento da taxa de filtração glomerular
· Após vídeo sente dor no ombro direito: relacionada ao pneumoperitôneo, evitada com infusão lenta do gás
Função hepática
· Questão longa: Alcoolatra, aumento de BT, AST/ALT, INR 2: insuficiência hepática por paracetamol
· Exame para monitorizar prognóstico em insuficiência hepática aguda: TAP
· Enunciado para 2: 36anos, ictérico, anêmico, GGT 250, s/ hepatite: hepatite alcóolica
· O que deu DX na questão anterior: VCM e GGT elevados
Anatomia do fígado
· O que forma o Triângulo de Callot (artéria cística): ducto hepático comum, ducto cístico, borda hepática
· Trissegmentectomia hepática resseca o que: 5.6.7.8 (hepatectomia direita) + 4 (esquerda)
· Melhores resultados das ressecções hepáticas devem-se a: melhor conhecimento da anatomia do fígado
· Sobre anatomia do fígado: recebe praticamente todo o sangue das partes absortivas do TGI
· Interno não estudou sobre hepatectomiaparcial: 75% do sangue que passa pelo fígado é da via porta
Cirrose hepática e complicações
· Paciente com cirrose, hipertensão portal, varizes pela EDA. Fez profilaxia 1ª para sangramento: Betabloq ñ seletivo
· Varizes sangrantes em cirrótico alcóolico, melhor conduta após estabilizar: ligadura elástica e betabloq
· Cirrose hepática e ascite devem receber profilaxia bacteriana 1ª quando: HDA
· Cirrose hepática, encefalopatia, caiu do leito, sem PBE, o que fazer: profilaxia 1ª para PBE pode beneficiá-lo
· Sobre PBE: é mais frequente em HDA varicosa, sendo indicada profilaxia 1ª para PBE
· Critério de Child-Pugh que ajuda a fazer prognóstico: TAP, albumina, bilirrubinas, ascite e encefalopatia
· Cirrose por hepatite B, ascite volumosa, edema em MMII: paracentese 6L deve ser avaliada reposição de albumina
· Paciente 28 anos, ascite intensa, quer o GASA do paciente: (albumina do soro MENOS albumina da ascite): 0,7
· Pedreiro, cirrótico, pede-se Child Pugh
TU maligno hepático
· Mulher, 50 anos, hepatite crônica, tem nódulo hepático 2cm, o que é: carcinoma hepatocelular
· Fatores etiológicos do hepatocarcinoma: o hemangioma hepático é considerado lesão precursora do CHC
· O TU maligno que mais acomete o fígado é: metástase
· Sobre TU hepático: a metástase hepática tem como principal origem o TGI
· Errada sobre abscessos hepáticos: abscessos hepáticos amebianos quase sempre requerem drenagem no tto
· Conduta para mulher 39 anos, usa ACO, tem dor no QSD. Tem adenoma hepático direito: ressecção do adenoma
Pancreatite crônica
· Conduta para paciente etilista, com dor refratária, ducto pancreático dilatado e amilase 2x: analgesia e abstinência
· Indicação cirúrgica para pancreatite crônica: dor refratária ao tratamento medicamentoso
· Conduta para Paciente 45 anos, pancreatite crônica alcoolica e dor refratária: pancreatogejunostomia lateral
Questões incompletas
· marcar alternativa com GASTRO e ONFALOCELES, quando não se consegue reduzir imediatamente...
· sobre escroto agudo: a maioria das torções é extravaginal
· pct 24 cólica renal, com febre, calafrios há 3 dias: trata-se de uma urgência urológica com necessidade...
· errada sobre trauma de abdome: FAST é indicado para trauma abdominal estável
· conduta para cirrótico, hepC, etilista sem beber há 8 meses, Child Puhn C hepatocarcinoma múltiplo: 
· conduta pct com ferimento por arma branca em 5o EIC E, linha axilar anterior, instável: fazer drenagem e observar
· sobre politrauma: politraumatizados com peritonite deve ser encaminhado a laparotomia exploradora, sem TC
· sobre hepatopatia: O hemangioma é TU benigno mais comum, raramente deve ser operado
· Sobre DRGE: histórico de pirose é suficiente para DX
· sobre Barret com baixo grau: tto intensivo com IBP, novo EDA + biopsia 3 meses, considerar ablação total em EDA
· sobre NPT: O uso de exclusivo de NPT, pode causar atrofia da mucosa TGi
· Errada sobre esofagopatia: o CA de esôfago mais frequente é o adenocarcinoma de terço médio
· Errada sobre videoapendicectomia: deve ser contra indicada quanto evolução > 5 dias
· Sobre AVC: subclávia tem menor taxa de infecção ao cateter que a femoral
· Estudar sobre os sinais de Jober, courvosier, Cullen, Lapinsk
· Sobre cirurgia bariátrica: by-pass impossibilita CPRE futuramente
· Sobre hérnias: a de deslizamento se caracteriza por ter parte do saco contendo vísceras
· Errada sobre hérnias: uso de próteses de tela de parede é recomendada em todos os casos
· Conduta para Paciente com pirose e emagrecimento: indicada EDA para investigar causas de sintomas dispépticos
· Sobre carcinoma epidermoide de esôfago, 2 certas. 1- neoplasias prévias do TGI são fatores de risco para esse câncer 2- presença de doenças esofágicas pré-existentes como acalasia e estenose cáustica aumenta o risco dessa neoplasia
· Contra indicações habituais para toracocentese DX: aderência pleural, plaquetopenia, hérnia diafragmática
DISCURSIVAS
· DX sindrômico e etiológico: AA obstrutivo com bridas
· Por quê? Parada de eliminação de gases e fezes, cirurgia abdominal prévia, distensão abdominal, RHA aumentados, hipertimpanismo, RX com empilhamento de moedas e níveis hidroaéreos e edema de alça
· Prescrição: o Tratamento é CLÍNICO inicialmente! Fazer 1-Dieta zero 2-plano de manutenção (SF/Glicose/eletrólitos) 3-controle de diurese 4-SNG
· Homem 52 anos com dor em FIE há 3 dias, parada de evacuação, elimina flatos. Teve febre, hiporexia, com plastrão em FIE e dor local, sem peritonite. Leucocitose com desvio a esquerda.
· DX: AA inflamatório – diverticulite não complicada
· Melhor exame: TC com contraste VO e IV
· Colono é proibida!
· Tto é clínico: cipro e metro, analgesia.
· Mulher 48 anos com epigastralgia, irradia em faixa, forte intensidade há 7 dias com muito vômito. Desidratada 10%. Alivia em prece maometada. Leucocitose leve, amilase normal, hemoconcentração
· DX sindrômigo e etiológico: AA inflamatório – pancreatite
· Por que? Critérios de Banks preenchidos (2 de 3, com QC típica, enzimas elevadas 3x e TC típica)
· Prescrição: 
1. Dieta zero VO
2. SNG aberta
3. Plano de hidratação + reposição das perdas (SG 1,5L + SF 1,5L)
4. SVD
5. Meperidina 50mg IV 4/4h
6. Bromoprida 10mg IV 8/8h
7. Omeprazol 20mg IV 1x/manhã
· Critérios de gravidade: Apache 2 ≥ 8, Ranson ≥ 3. Ranson avalia na chegada e após 48h
· Chegada: idade > 55 anos, leucócitos > 16mil, glicose > 200, TGO > 250m LDH > 350
· Após 48h: queda Ht > 10%, ureia aumentada > 5, cálcio sérico < 8, PaO2 < 60%, BE > 4%, sequestro de líquido > 6L
· Indicação de cirurgia: somente com necrose infectada (presença de gás), indicada após 14 dias de tto
· Indicação de ATB: somente na necrose infectada, usando imipenem
· Mulher 32 anos, sobrepeso, apresenta dor HD, náuseas, vômitos há 2 dias, febre não aferida. Murphy +. US com cálculo impactado no infundíbulo, parede de vesícula 8mm, líquido peri-vesicular: DD é colecistite aguda, conduta é videocolecistectomia antes de 72h
· Classificação de Johnson para úlceras gástricas e relação com cloridria
· Tipo 1: 1 isolada na pequena curvatura (NORMO ou HIPOcloridria)
· Tipo 2: 2, uma na pequena curvatura + 1 no duodeno (HIPER)
· Tipo 3: 1 pré-pilórica (HIPER)
· Tipo 4: pequena curvatura, próximo a cardia (NORMO ou HIPO)
· RGO de acesso venoso central
· Explicação ao paciente sobre a necessidade e a realização do procedimento
· Posicionamento do paciente em decúbito dorsal horizontal, com coxim sobre o ombro e lateralização da cabeça para o lado oposto à punção
· Antissepsia e assepsia
· Anestesia local com lidocaína 2% sem vasoconstritor
· Se jugular: Punção de veia jugular interna direita com agulha no ápice do triângulo formado pela inserção do esternocleidomastoideo, com inserção 30º da agulha em direção ao mamilo ipsilateral
· Se veia subclavicular: punção da veia subclavicular em ponto 2/3 da distância entre a cabeça da clavícula e sua inserção na escápula, em direção ao manúbrio esternal
· Passagem de fio guia pela agulha, seguida de retirada da mesma
· Dilatação da pele com dilatador, seguida de retirada
· Introdução do cateter duplo lúmen pelo fio guia, seguida de retirada do fio guia
· Conexão do cateter com equipo e SF 0,9% e realização da prova do fluxo e refluxo positiva
· Fixação do cateter à pele com Nylon nº 2-0
· Curativo local
· Realização de RXT de controle
· Paciente internado para ressecção de CA gástrico, orientado, alimentando VO ingerindo 70% da necessidade. O que fazer para nutrir esse paciente para cirurgia: manter dieta VO, associar suplemento alimentar oral. Parenteral é último caso. 1º dieta VO, 2º dieta SNE, 3º parenteral