Exame Físico

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Exame Físico
· Aspecto psicológico: Alegre, expansiva, atenciosa, calma, comunicativa, espirituosa. Desenvolveu a conversa e participou ativamente da coleta de dados, porém se mostrou um tanto incomodada com o prolongamento do exame físico.
· Aparência física: Boa higienização corporal, higienização oral satisfatória no momento da entrevista, porém contendo sinais de desgaste nos dentes.
· Idade: Cronológica: 59
 Aparente: 65
· Vestimenta: Conservadora, compatível com o ambiente, temperatura e idade, limpa e passada.
· Postura: Ereta
· Biotipo: Normalíneo
· Marcha: Cíclica
· Peso: 85,900 kg
· Altura: 1.60m
· Temperatura: 37°C
· Envergadura: 1,63
· Pulso: 74 bom, cheio, simétrico, rítmico, normal, aferido nas artérias radiais de ambos os braços.
· Respiração: 21 ipm, tórcio-abdominal profunda, eupneica, aferida a inspiração
· Preção: Palpatória: P.A.: 120 x 70 mmhg (HGT=121 mg/dL)
· Face: Simétrica, expressões plácidas, pele já acometida por alguns efeitos da idade, mas íntegra.
· Pele: Branca, íntegra, normocorada, hidratada, elasticidade preservada, textura rugosa, sudorese normal.
· Alterações ósseas: Não relata.
· Linfonodos: Não palpáveis e indolores nas posições pré-auricular, retro-auricular, submandibulares, submentonianos, sublinguais e parotídeos.
Cabeça
· Cabelos: Quantidade regular; distribuição regular; coloração não natural, tingidos de tom similar à coloração natural; textura fina; sem brilho; implantação frontal; sem presença de alopécia; leve canice aparente nas raízes e leve progéria.
· Couro cabeludo: Íntegro, higienização adequada, odor agradável, sem pediculose, sem lêndeas, sem dermatite seborreica, sem lesões, móvel.
· Integridade óssea: Sem presença de depressões ou abaulamentos, suturas calcificadas.
· Perímetro cefálico: 53 cm.
Pescoço
· Pele: Íntegra, branca, normocorada, hidratada, elasticidade preservada, textura rugosa, sudorese normal.
· Movimentos: Extenção, flexão, rotação, inclinação lateral de ambos os lados adequados, força de contração dentro dos padrões de normalidade
· Vértebras: Sem reação dolorosa, integridade óssea preservada.
· Traqueia: Inserida adequadamente na fúrcula esternal, móvel.
· Glândula tireoide: Não palpável à deglutição.
· Carótidas: simétricas: tensão normal, volume cheio, pulsação rítmica.
· Linfonodos: Não palpáveis e indolores em todas as posições (cervicais posteriores, supraclaviculares e submentonianos.)
Orelhas
· Implantação: Linha óculo occipital, lóbulos não aderidos.
· Pele: Íntegra; branca; normocorada; indolor à palpação; textura macia; sem presença de hipertricose; secreção dentro dos padrões de normalidade.
· Fossa do processo mastoide: Sem dor à palpação ou à percussão.
· Região pré auricular: sem dor à palpação
· Acuidade auditiva: preservada e adequada em ambos os lados.
· Inspeção: membrana timpânica de coloração rosa perolada e brilho ântero-inferior; cerume dentro dos padrões de normalidade em ambos os lados; ausência de hipertricose; presença de pelos em pequena quantidade.
Olhos
· Sobrancelhas: Semiarqueadas; naturais; implantação regular; pêlos finos; coloração natural; distribuição regular; sem falhas; sem alopécia; sem dermatite seborreica; sem canice; sem progéria.
· Palpebras inferiores e superiores: Simétricas; integras; sem presença de xantelasmas; ptose; tiques; edema; lagoftalmia; blefarite; hordéolo ou calázios.
· Cílios: Quantidade regular; curtos; pigmentados; sem alopécia; lineares; implementação laminar; sem dermatite seborreia.
· Glândulas lacrimais: volume normal; sem presença de edema e indolores à palpação.
· Órbita ocular: Olhos caídos, normotelóricos, sem estrabismo.
· Conjuntiva palpebral: entrópica; sem edema; normocorada; umidade adequada.
· Conjuntiva bulbar: vascularização adequada; sem pterígio; sem pinguécula ou manchas de Bitot.
· Esclerótica: esbranquiçada, sem qualquer alteração.
· Córnea: sem opacificação; formato regular.
· Iris: coloração castanha; bordas regulares; ausência de arco senil.
· Pupila: isocóricas; reflexo fotomotor direto, reflexo consensual à luz e acomodação da pupila presentes e adequados, e paralelismo adequado.
· Movimentação dos olhos: contração de todos os músculos oculares e extra oculares preservada e adequada.
Nariz
· Forma / simetria: retilíneo; médio; de narinas infletidas e simétrico.
· Pele: íntegra, branca, normocorada e lisa.
· Seios frontais e maxilares: indolores à palpação e à percussão.
· Ausculta nasal: desobstruído.
· Acuidade olfatória: preservada e adequada.
· Vestíbulo nasal: poucas vibrissas e higienização adequada.
· Mucosa nasal: integral normocorada e sem edemas.
· Septo nasal: sem desvio perceptível; íntegro; não secretivo; não edemaciado e sem perfuração.
Boca e garganta
· Lábios: simétricos; úmidos; lisos; róseos; íntegros e sem edema.
· Higienização: adequada.
· Dentes: naturais; contém sinais de tratamentos pregressos; amarelados; oclusão adequada.
· Língua: papilas pequenas; rosada; íntegra; movimentos preservados; frênulo pequeno.
· Palato duro e mole: Rosado; íntegro e sem alterações.
· Úvula: movimentação, integridade e sensibilidade preservadas; rosada e sem alterações.
· Amígdalas: presentes; normocoradas; rosadas; hipotrofiadas e sem edema.
· Orofaringe: íntegra; coloração rosada; não secretiva e sem edema.
· Bochechas: sem manchas na parte externa ou interna; drenagem do ducto adequada; sem edemas ou tumefações.
· Gengivas: rosadas; consistência dentro dos padrões de normalidade; frenulos labiais pequenos; retrações perceptiveis em ambas as arcadas; íntegra e sem tumefações.
· Assoalho: drenagem do ducto adequada; sem tumorações; íntegro; frenulo lingual pequeno.
· Acuidade gustativa: preservada e adequada.
Sistema respiratório
· Inspeção torácica anterior:
· Biótipo: normolíneo.
· Conformação: tórax em proporção normal (relação entre os diâmetros ântero-posterior e látero-lateral de 1 : 2).
· Simétrico; pele íntegra; sem presença de pelos grossos e músculos torácicos eutróficos.
· Inspeção torácica posterior
· Postura: coluna sem desvios ou protuberâncias e escápula simétricas.
· Inspeção torácica bilateral
· respiração tóraco abdominal; profunda; levemente taquipneica; ruídos respiratórios leves, quase inaudíveis; ritmo respiratório não patológico.
· Palpação torácica anterior e posterior:
· musculatura eutrófica; sem presença de tumefações; indolor a palpação; estrutura óssea correspondente ao formato normal; elasticidade e expansibilidade torácica preservadas e adequadas; fremito toracovocal pouco acentuado.
· Palpação torácica posterior
· Coluna vertebral sem desvios ou protuberâncias.
· Percussão anterior, posterior e bilateral
· som ressonante com tonalidade variando de, mais timpânica nos ápices, até mais próxima do submaciço nas bases.
· Ausculta anterior posterior e bilateral
· ruídos broncovesiculares entre a traqueia e os lobos pulmonares superiores; ruídos brônquicos na traqueia e murmúrios vesiculares nos demais campos pulmonares; ressonância vocal pouco acentuada.
Sistema cardiovascular
· Inspeção torácica anterior
· Pulsação e Ictus Cordis não perceptiveis à inspeção; sem presença de turgência da jugular; sem abaulamentos ou retrações e frêmito não visível.
· Palpação torácica
· Ictus cordis levemente palpável no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda; frêmito cheio e perceptível em diferentes focos; ciclo cardíaco rítmico e eucárdico.
· Ausculta torácica
· 74 bom; rítmico; cheio; sem presença de bulhas extras e sem alterações.
Cabeça e pescoço
· Pulsos temporal e Carotídeo: rítmicos normotensos cheios e simétricos.
· Veias jugulares sem turgência aparente em descanso.
Membros superiores
· Rede venosa dos braços preservada; sem presença de hematomas.
· Pulso braquial: ritmico; normotenso; cheio e simétrico.
· Pulso Radial: ritmico; normotenso; cheio simétrico
· Perfusão em boas condições preenchimento capilar dentro dos padrões de normalidade.
Membros inferiores
· Rede venosa prejudicada em decorrência de varizes
· Pulso femoral: rítmico; normotenso; fino e simétrico.
· Pulso poplíteo:ritmico; normotenso; filiforme e simétrico.
· Pulso fibular: rítmico; normotenso; filiforme e simétrico.
· Pulsos pedioso e tibial posterior: não palpáveis devido a um quadro de edema nos membros inferiores.
Sistema gastrointestinal
· Dieta / hidratação: alimentação saudável e boa ingesta hídrica. Conservação dos dentes prejudicada.
· Inspeção abdominal: abdômen protuso; simetrico; pele íntegra e normocorada; sem presença de pelos grossos; peristaltismo e pulsações imperceptíveis à inspeção; cicatrizes de três cesáreas pregressas no baixo ventre.
· Ausculta abdominal: ondas peristálticas regulares e distribuídas pelas diferentes áreas do abdômen; ruídos hidroaéreos presentes e dentro dos padrões de normalidade.
· Percussão abdominal: fígado do tamanho adequado, som submaciço; sons abdominais submaciços e timpânicos, submaciços sobre os órgãos maciços e timpânicos sobre os órgãos ocos.
· Palpação abdominal superficial: indolor; espessura da pele fina; resistência muscular reduzida; sem presença de abaulamentos ou retrações.
· Palpação abdominal profunda: leve incômodo à palpação; sem presença de massas palpáveis e apenas intestino grosso levemente perceptível à palpação.
Sistema Neurológico
· Estado mental: alerta; orientada quanto ao tempo, espaço e localização; memória preservada e dentro do estado de normalidade; linguagem articulada e compreensível; estado afetivo simpático, alegre, calmo, estável e cooperativo.
· Avaliação da função cerebelar: coordenação motora preservada; teste de Romberg negativo; equilíbrio dinâmico preservado.
· Avaliação da função sensitiva: sensibilidade tátil, dolorosa, térmica e vibratória preservadas; fenômeno estereognóstico presente.
· Avaliação da função motora: força preservada e adequada em todos os movimentos testados das mãos e dedos (prensa, pinça, flexão, extensão, adução e abdução); força preservada e adequada em flexão e extensão do antebraço, em abdução e adução do braço em flexão e extensão da perna; força fraca na abdução e adução da perna direita; força na flexão da coxa preservada; força na flexão, extensão, do pé direito prejudicada por inchaço e força na flexão e extensão dos dedos preservada.