Obstetrícia II

Prévia do material em texto

OBSTETRÍCIA II
PARTO
· Pré-termo: < 37 semanas → Inibir?
· Termo: 37 a 42 semanas → Assistir?
· Pós-termo: > 42 semanas → Induzir?
· Pós-datismo: quando o parto ultrapassa 40 semanas. Não é a mesma coisa que pós-termo!
PARTO PREMATURO - Pré-termo (< 37 semanas ou 259 dias)
Fatores de Risco
· Prematuro anterior, fatores cervicais (incompetência istmo-cervical), anemia, desnutrição, polidrâmnio, infecção, drogas (tabagismo)...
Predição – a mulher que teve prematuro anterior deve realizar:
· Fibronectina fetal (↑ Valor Preditivo Negativo)
· Se está baixa, por 1 semana não há risco de trabalho de parto – ajuda na decisão da internação 
· USG (20 e 24 semanas) → colo curto se < 20mm
· Se alto risco de prematuridade ou sintomas de parto prematuro
· Progesterona colo curto ou prematuro anterior
	CONDUTA
	24 – 34 Semanas
	· Corticoide: Betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses)
 Dexametasona 6mg IM 12/12h (4 doses)
· O ideal é que a criança nasça 24h após a última dose
· Tocólise: serve para fazer o corticoide!
· Não fazer se sofrimento fetal agudo ou corioamnionite!
· B-agonista: evitar se DM, EAP
· Indometacina: evitar se > 32 semanas (fecha ducto arterioso e risco hipertensão pulmonar); muito usado, pode usar em DM
· Nifedipina VO: evitar se ↓PA, cardiopatas
· Atosiban: antagonista de ocitocina! Sem contraindicação formal!
· Neuroproteção: Sulfato de Magnésio nos partos < 32 semanas
	> 34 semanas
	· Parto + avaliar profilaxia para GBS
· Se a questão não fala sobre o swab, fazer ATB
*Corticoide: diminuição de hemorragia periventricular e enterocolite necrotizante, além do conforto respiratório 
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO)
· A RPMO pode ser pré-termo ou à termo!
O diagnóstico tem como padrão-ouro o exame especular. Não é necessário USG! Outros exames só serão solicitados se o especular não visualizou:
· Teste da nitrazina (↑pH sugere RPMO) – pouco específico
· Teste de cristalização – na RPMO tem cristalização!
· Pesquisa de elementos fetais – células orangiófilas
· Amnisure (alfamicroglobulina placentária) – detecta proteínas que são liberadas quando a bolsa se rompe
· USG – oligodrâmnio (normodramnio não exclui e oligodramnio pode não ser RPMO)
· Especular – líquido amniótico saindo pelo colo ou em fundo de saco
· Compressão uterina (Manobra de Tarnier)
A conduta em RPMO é internação! 
· Corioamnionite: Febre (Tax > 38°C) + 2 dos seguintes: leucocitose + taquicardia (materna/fetal) + dor uterina + líquido fétido
· A conduta é parto!!!
· Sem infecção: avaliar IG
· 24 – 32/34 semanas → corticoide + ATB (↑latência e evita corioamnionite)
· > 32/34 semanas → parto!
PÓS-TERMO (> 42 semanas)
Indução de parto → ≥ 42 semanas, corioamnionite, RPMO > 32/34 semanas
· Avaliar Bishop
· Ocitocina: ideal p/ Bishop > 9 (padrão “A”)
· Misoprostol: se Bishop desfavorável (< 9)
· Cicatriz uterina prévia: não usar!!!	
Índice de Bishop: 
· Altura da apresentação nos planos de DeLee
· Dilatação
· Apagamento
· Consistência
· Posição
· O Bishop padrão A é aquele que o colo está apagado, amolecido, anterior, aberto e altura > 0!
· O Bishop desfavorável não contraindica ocitocina, apenas diminui sua chance de eficácia!
· Caso cicatriz uterina, utilizar Método de Krause: preparo do colo c/ sonda de Foley, podendo utilizar ocitocina em seguida!
TERMO (37 – 42 semanas)
Estática
	Atitude
	Relação das partes fetais entre si
	Situação
	Relação do maior eixo fetal com o maior eixo uterino:
· Longitudinal (+ comum)
· Transversal: se persistente, indica cesárea
· Oblíqua: é transitória
	Posição
	Relação do dorso fetal com o abdome da mãe:
· Esquerda, direita, anterior, posterior...
	Apresentação
	Polo que desce 1º na pelve:
· Cefálica, pélvica, córmica
· Procidência (de pé, de mão...)
	Flexão x deflexão
	· Fletida ou Occipital: referência → Lambda
· Apresenta o menor diâmetro: subocciptobregmático
· Ideal para nascer!
· Defletida 1ª ou Bregmática: referência → Bregma
· Defletida 2ª ou Fronte: referência → Glabela
· Não costuma nascer de normal
· Defletida 3ª ou Face: referência → Mento
· Pode nascer de parto normal
Variedade de Posição: ponto de referência entre apresentação fetal e pelve da mãe
· OEA, ODA, ODT, OET, OP...
Manobras de Leopold
· 1º Tempo: Situação – duas mãos no fundo do útero → se tem polo, é transverso!
· 2º Tempo: Posição – uma mão em cada lado → saber onde está o dorso
· 3º Tempo: Apresentação – uma mão em baixo ventre → comparar com o 1ºTempo
· 4º Tempo: Altura de apresentação – penetrar na bacia → saber se insinuou
Trajeto
Tudo tem que ter pelo menos 10cm, caso contrário não é favorável!
· Conjugata anatômica: da borda superior da sínfise púbica até o promontório. Sem importância.
· Conjugata obstétrica: da borda interna da sínfise púbica até o promontório. É o menor diâmetro ântero-posterior. 1,5cm < diagonalis!
· Conjugata diagonalis: da borda inferior da sínfise púbica até o promontório. Permite saber a medida da conjugata obstétrica!
· Conjugata exitus: da borda inferior da sínfise púbica até o cóccix. 
Estreito Médio: espinhas isquiáticas → mede 10cm
	As espinhas isquiáticas servem para ver a insinuação, e corresponde ao plano 0 de DeLee! Ponto de referência para bloqueio do nervo pudendo.
Ângulo subpúbico ideal < 90o 
Mecanismo
	
Tempos principais
· Insinuação 	→
· Descida			 	→
· Desprendimento	 	→
· Restituição 		 	→
Tempos acessórios
· Flexão
· Rotação Interna
· Deflexão
· Desprendimento de ombros
ASSISTÊNCIA AO PARTO
As fases clínicas são as seguintes:
· Dilatação (1º)
· Expulsão (2º)
· Secundamento (3º)
· 4º período
Dilatação – inicia com o trabalho de parto, que se define por:
· Colo útero → 3-4 cm com dilatação progressiva
· Contrações → 2-3 p/ 10 min, rítmicas e regulares
· Atenção! Só a saída de tampão mucoso não faz diagnóstico!
O período termina com a dilatação total!
	Conduta
· Dieta: líquidos claros (água, chás)
· Acesso EV (S/N): administrar drogas, analgesia, indução
· Decúbito: evitar decúbito dorsal, estimular deambulação livre, preferir DLE
· Tricotomia: se necessário... cesariana → fazer imediatamente antes da incisão
· Enteróclise: não fazer!
· Amniotomia: tendência a não fazer...
· Nº de toques: a cada 1 ou 2 horas
· Ausculta BCF: antes / durante / após contração
· Se baixo risco: 30/30 minutos na dilatação
· Cardiotocografia: não é rotina em baixo risco
Expulsivo – inicia-se após a dilatação total, termina com a expulsão COMPLETA do feto
Conduta
· Posição: não há posição ideal
· Ausculta BCF: no baixo risco de 15/15 min (5/5 min no alto risco)
· Episiotomia: avaliar (seletiva) → feto grande, parto fórcipe...
· Mediana (periniotomia): menos dor pós-op, menos lesão muscular, menos sangramento, reparo cirúrgico mais estético, maior risco de lesão retal. Realizar quando corpo perineal for grande (boa distância entre vagina e ânus).
· Médio-lateral: mais dolorida, com mais sangramento, maior lesão muscular, porém com menor chance de lesão retal.
· Manobra de Ritgen Modificada: uma mão comprime a parte de baixo do períneo e a outra mão na cabeça da criança controlando a deflexão. Evita o movimento de chicote que lesa o períneo.
Secundamento – saída da placenta (<30min)
· Baudeloque-Schultze: saída como guarda-chuva, a placenta sai antes do coágulo, face membronosa/fetal
· Baudeloque-Duncan: a placenta sai com hemorragia, sai com a fase cruenta/materna
	Manobras auxiliares
· 10 UI ocitocina IM pós expulsão fetal, antes de clampear o cordão!
· Diminui hipotonia uterina e hemorragia puerperal
· Tração controlada do cordão
· Manobra de Fabre (pescador): avalia se a placenta já descolou
· Jacob Dublin: torcer a placenta depois da sua saída 
4º período – 1ª hora após secundamento
			HEMOSTASIA
	Miotamponagem
	Contração da musculatura uterina
Ligaduras vivas de Pinard
	Trombotamponagem
	Trombos em vasos úteroplacentários
	Indiferença miouterina
Contração uterina fixa
PARTOGRAMA – Registro gráfico do TP
· Representa a dilatação (triângulo) e a altura da apresentação (bola);os quadrados são as contrações
· Traçar linha de alerta no quadrado imediato ao que abriu o partograma
· Serve para saber se a dilatação está a 1cm/h
· Se o triângulo atravessar a linha de alerta há problema de dilatação
· Linha de ação: 4h depois do início da linha de alerta
Fase Ativa Prolongada: dilatação < 1cm/h em 2 toques com intervalo de 2h
· Geralmente ocorre por falta de contração!
· Realizar ocitocina. Caso não resolva, romper a bolsa!
Parada Secundária da Dilatação: dilatação parada por 2 horas → Desproporção céfalo-pélvica e fazer cesáres ou falta de motor e dar ocitocina -> avaliar o motor
· Ocitocina se não houver contrações
· Se contrações: indicar cesariana!
Parada Secundária da Descida: dilatação total e altura parada por 1 hora
· Indicar cesariana se trajeto incompatível
Período Pélvico Prolongado: dilatação total e descida lenta (não parou!)
· Exaustão materna, primiparidade, analgesia
· +2 de DeLee e insinuado posso fazer fórceps!
Período Precipitado (taquitócito): dilatação, descida e expulsão < 4h
· Risco de laceração e de atonia uterina