Obstetrícia II

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OBSTETRÍCIA II 
 
PARTO 
 
• Pré-termo: < 37 semanas → Inibir? 
• Termo: 37 a 42 semanas → Assistir? 
• Pós-termo: > 42 semanas → Induzir? 
• Pós-datismo: quando o parto ultrapassa 40 semanas. Não é a mesma coisa que pós-termo! 
 
PARTO PREMATURO - Pré-termo (< 37 semanas ou 259 dias) 
 
Fatores de Risco 
• Prematuro anterior, fatores cervicais (incompetência istmo-cervical), anemia, desnutrição, polidrâmnio, 
infecção, drogas (tabagismo)... 
Predição – a mulher que teve prematuro anterior deve realizar: 
• Fibronectina fetal (↑ Valor Preditivo Negativo) 
o Se está baixa, por 1 semana não há risco de trabalho de parto – ajuda na decisão da internação 
• USG (20 e 24 semanas) → colo curto se < 20mm 
o Se alto risco de prematuridade ou sintomas de parto prematuro 
o Progesterona → colo curto ou prematuro anterior 
 
CONDUTA 
24 – 34 
Semanas 
• Corticoide: Betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses) 
 Dexametasona 6mg IM 12/12h (4 doses) 
o O ideal é que a criança nasça 24h após a última dose 
• Tocólise: serve para fazer o corticoide! 
o Não fazer se sofrimento fetal agudo ou corioamnionite! 
o B-agonista: evitar se DM, EAP 
o Indometacina: evitar se > 32 semanas (fecha ducto arterioso e risco 
hipertensão pulmonar); muito usado, pode usar em DM 
o Nifedipina VO: evitar se ↓PA, cardiopatas 
o Atosiban: antagonista de ocitocina! Sem contraindicação formal! 
• Neuroproteção: Sulfato de Magnésio nos partos < 32 semanas 
> 34 semanas 
• Parto + avaliar profilaxia para GBS 
• Se a questão não fala sobre o swab, fazer ATB 
*Corticoide: diminuição de hemorragia periventricular e enterocolite necrotizante, além do conforto respiratório 
 
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO) 
• A RPMO pode ser pré-termo ou à termo! 
 
O diagnóstico tem como padrão-ouro o exame especular. Não é necessário USG! Outros exames só serão 
solicitados se o especular não visualizou: 
• Teste da nitrazina (↑pH sugere RPMO) – pouco específico 
• Teste de cristalização – na RPMO tem cristalização! 
• Pesquisa de elementos fetais – células orangiófilas 
• Amnisure (alfamicroglobulina placentária) – detecta proteínas que são liberadas quando a bolsa se rompe 
• USG – oligodrâmnio (normodramnio não exclui e oligodramnio pode não ser RPMO) 
• Especular – líquido amniótico saindo pelo colo ou em fundo de saco 
• Compressão uterina (Manobra de Tarnier) 
 
A conduta em RPMO é internação! 
• Corioamnionite: Febre (Tax > 38°C) + 2 dos seguintes: leucocitose + taquicardia (materna/fetal) + dor uterina 
+ líquido fétido 
o A conduta é parto!!! 
• Sem infecção: avaliar IG 
o 24 – 32/34 semanas → corticoide + ATB (↑latência e evita corioamnionite) 
o > 32/34 semanas → parto! 
PÓS-TERMO (> 42 semanas) 
 
Indução de parto → ≥ 42 semanas, corioamnionite, RPMO > 32/34 semanas 
• Avaliar Bishop 
o Ocitocina: ideal p/ Bishop > 9 (padrão “A”) 
o Misoprostol: se Bishop desfavorável (< 9) 
▪ Cicatriz uterina prévia: não usar!!! 
Índice de Bishop: 
• Altura da apresentação nos planos de DeLee 
• Dilatação 
• Apagamento 
• Consistência 
• Posição 
 
➢ O Bishop padrão A é aquele que o colo está apagado, amolecido, anterior, aberto e altura > 0! 
➢ O Bishop desfavorável não contraindica ocitocina, apenas diminui sua chance de eficácia! 
➢ Caso cicatriz uterina, utilizar Método de Krause: preparo do colo c/ sonda de Foley, podendo utilizar ocitocina 
em seguida! 
 
TERMO (37 – 42 semanas) 
 
Estática 
 
Atitude Relação das partes fetais entre si 
Situação 
Relação do maior eixo fetal com o maior eixo uterino: 
• Longitudinal (+ comum) 
• Transversal: se persistente, indica cesárea 
• Oblíqua: é transitória 
Posição 
Relação do dorso fetal com o abdome da mãe: 
• Esquerda, direita, anterior, posterior... 
Apresentação 
Polo que desce 1º na pelve: 
• Cefálica, pélvica, córmica 
• Procidência (de pé, de mão...) 
Flexão x deflexão 
• Fletida ou Occipital: referência → Lambda 
o Apresenta o menor diâmetro: subocciptobregmático 
o Ideal para nascer! 
• Defletida 1ª ou Bregmática: referência → Bregma 
• Defletida 2ª ou Fronte: referência → Glabela 
o Não costuma nascer de normal 
• Defletida 3ª ou Face: referência → Mento 
o Pode nascer de parto normal 
 
Variedade de Posição: ponto de referência entre apresentação fetal e pelve da mãe 
• OEA, ODA, ODT, OET, OP... 
 
Manobras de Leopold 
• 1º Tempo: Situação – duas mãos no fundo do útero → se tem polo, é transverso! 
• 2º Tempo: Posição – uma mão em cada lado → saber onde está o dorso 
• 3º Tempo: Apresentação – uma mão em baixo ventre → comparar com o 1ºTempo 
• 4º Tempo: Altura de apresentação – penetrar na bacia → saber se insinuou 
 
Trajeto 
Tudo tem que ter pelo menos 10cm, caso contrário não é favorável! 
 
• Conjugata anatômica: da borda superior da sínfise púbica até o promontório. Sem importância. 
 
• Conjugata obstétrica: da borda interna da sínfise púbica até o promontório. É o menor diâmetro ântero-
posterior. 1,5cm < diagonalis! 
 
• Conjugata diagonalis: da borda inferior da sínfise púbica até o promontório. Permite saber a medida da 
conjugata obstétrica! 
 
• Conjugata exitus: da borda inferior da sínfise púbica até o cóccix. 
 
Estreito Médio: espinhas isquiáticas → mede 10cm 
 As espinhas isquiáticas servem para ver a insinuação, e corresponde ao plano 0 de DeLee! Ponto de referência 
para bloqueio do nervo pudendo. 
Ângulo subpúbico → ideal < 90o 
 
Mecanismo 
 
 
Tempos principais 
• Insinuação → 
• Descida → 
• Desprendimento → 
• Restituição → 
Tempos acessórios 
• Flexão 
• Rotação Interna 
• Deflexão 
• Desprendimento de ombros
 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
 
As fases clínicas são as seguintes: 
• Dilatação (1º) 
• Expulsão (2º) 
• Secundamento (3º) 
• 4º período 
 
Dilatação – inicia com o trabalho de parto, que se define por: 
• Colo útero → 3-4 cm com dilatação progressiva 
• Contrações → 2-3 p/ 10 min, rítmicas e regulares 
 
➢ Atenção! Só a saída de tampão mucoso não faz diagnóstico! 
O período termina com a dilatação total! 
 
Conduta 
• Dieta: líquidos claros (água, chás) 
• Acesso EV (S/N): administrar drogas, analgesia, indução 
• Decúbito: evitar decúbito dorsal, estimular deambulação livre, preferir DLE 
• Tricotomia: se necessário... cesariana → fazer imediatamente antes da incisão 
• Enteróclise: não fazer! 
• Amniotomia: tendência a não fazer... 
• Nº de toques: a cada 1 ou 2 horas 
• Ausculta BCF: antes / durante / após contração 
o Se baixo risco: 30/30 minutos na dilatação 
• Cardiotocografia: não é rotina em baixo risco 
 
Expulsivo – inicia-se após a dilatação total, termina com a expulsão COMPLETA do feto 
 
Conduta 
• Posição: não há posição ideal 
• Ausculta BCF: no baixo risco de 15/15 min (5/5 min no alto risco) 
• Episiotomia: avaliar (seletiva) → feto grande, parto fórcipe... 
o Mediana (periniotomia): menos dor pós-op, menos lesão muscular, menos sangramento, reparo 
cirúrgico mais estético, maior risco de lesão retal. Realizar quando corpo perineal for grande (boa 
distância entre vagina e ânus). 
o Médio-lateral: mais dolorida, com mais sangramento, maior lesão muscular, porém com menor 
chance de lesão retal. 
 
 Manobra de Ritgen Modificada: uma mão comprime a parte de baixo do períneo e a outra mão na cabeça da 
criança controlando a deflexão. Evita o movimento de chicote que lesa o períneo. 
 
Secundamento – saída da placenta (<30min) 
 
• Baudeloque-Schultze: saída como guarda-chuva, a placenta sai antes do coágulo, face membronosa/fetal 
• Baudeloque-Duncan: a placenta sai com hemorragia, sai com a fase cruenta/materna 
 
Manobras auxiliares 
➢ 10 UI ocitocina IM pós expulsão fetal, antes de clampear o cordão! 
o Diminui hipotonia uterina e hemorragia puerperal 
➢ Tração controlada do cordão 
➢ Manobra de Fabre (pescador): avalia se a placenta já descolou 
➢ Jacob Dublin: torcer a placenta depois da sua saída 
 
4º período – 1ª hora após secundamentoHEMOSTASIA 
Miotamponagem 
Contração da musculatura uterina 
Ligaduras vivas de Pinard 
Trombotamponagem Trombos em vasos úteroplacentários 
Indiferença miouterina 
Contração uterina fixa 
 
PARTOGRAMA – Registro gráfico do TP 
• Representa a dilatação (triângulo) e a altura da apresentação (bola); os quadrados são as contrações 
• Traçar linha de alerta no quadrado imediato ao que abriu o partograma 
o Serve para saber se a dilatação está a 1cm/h 
o Se o triângulo atravessar a linha de alerta há problema de dilatação 
• Linha de ação: 4h depois do início da linha de alerta 
 
Fase Ativa Prolongada: dilatação < 1cm/h em 2 toques com intervalo de 2h 
• Geralmente ocorre por falta de contração! 
• Realizar ocitocina. Caso não resolva, romper a bolsa! 
 
Parada Secundária da Dilatação: dilatação parada por 2 horas → Desproporção céfalo-pélvica e fazer cesáres ou falta 
de motor e dar ocitocina -> avaliar o motor 
• Ocitocina se não houver contrações 
• Se contrações: indicar cesariana! 
 
Parada Secundária da Descida: dilatação total e altura parada por 1 hora 
• Indicar cesariana se trajeto incompatível 
 
Período Pélvico Prolongado: dilatação total e descida lenta (não parou!) 
• Exaustão materna, primiparidade, analgesia 
• +2 de DeLee e insinuado posso fazer fórceps! 
 
Período Precipitado (taquitócito): dilatação, descida e expulsão < 4h 
• Risco de laceração e de atonia uterina