Tratamento de Dentes Inclusos

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Tratamento de Dentes Inclusos 
São dentes que não irromperam e cujas coroas permanecem completamente ou parcialmente 
recobertas por osso 
- também chamados de retidos, impactados 
 
Tipos de inclusão 
Fisiológica: até 2 anos após o período normal de erupção 
3º molares – 18 a 20 anos de idade 
Patológica: após 2 anos do período normal de erupção 
Pode causar problemas: fraturas, cistos, reabsorções de dentes vizinhos 
- há várias indicações profiláticas 
 
Incidência de inclusão 
3º molar inferior – 37% 
3º molar superior – 20% 
Caninos superiores – 17% 
Supranumerários – 11% 
2º pré-molares inferiores – 4% 
 
Histórico: 
Inclusão de terceiros molares era menos frequente em fosseis hominídeos devido ao tamanho da 
arcada dental que era maior e aos hábitos (caça, defesa, alimentação) 
Desenvolvimento intelectual, habilidades manuais e do fogo propiciaram a redução dos maxilares 
e a diminuição do tamanho das arcadas, com isso, a maior frequência de inclusão de terceiros 
molares 
 
Classificações: 
Intraósseo → totalmente recoberto por tecido ósseo 
Submucoso → coroa abaixo da gengiva, fora do osso 
Semi–incluso → parcialmente incluso, parcialmente irrompido 
Classificação de WINTER - 1926 
Avalia o posicionamento do terceiro molar em relação ao longo eixo fisiológico do segundo molar 
inferior 
 Vertical 
 Mesio-angulado (coroa para a mesial) 
 Disto-angulado (coroa para a distal) 
 Horizontal 
 Transverso lingual ou vestibular 
 Inclusão atípica/invertido 
Paula Cássia - @resumex.odonto 
 
 
 
 
Classificação de PELL E GREGORY 
PELL e GREGORY classificam a inclusão de acordo com 2 relações: 
Em relação ao plano oclusal do segundo molar, ou seja, altura óssea vertical em relação ao 
segundo molar (A,B e C) 
A → no nível da coroa do segundo molar 
B → intermediária à coroa do segundo molar 
C → abaixo do nível da coroa do segundo molar 
 
Em relação à margem anterior do ramo mandibular, relação horizontal do dente em relação 
mésio-distal ao ramo da mandíbula (1,2 e 3) 
1 → coroa toda livre do ramo da mandíbula 
2 → coroa parcialmente livre do ramo da mandíbula 
3 → coroa totalmente no ramo da mandíbula 
 
Posição considerada a de maior dificuldade de extração: C – 3 
 
Indicações de extração: 
 Prevenção de doença periodontal 
 Prevenção de cárie 
 Prevenção de pericoronarite, quando semiincluso 
 Prevenção de reabsorção radicular no dente adjacente 
 Finalidade protética 
 Prevenção de cistos e tumores odontogênicos 
 Prevenção de fraturas mandibulares (maior risco de fraturas no local do dente incluso) 
 Indicação ortodôntica 
 Dor de origem não identificada na região próxima 
 
Processos infecciosos: 
Pericoronarite 
* nunca devemos extrair um dente em processo de infecção AGUDA – COM PUS, primeiro 
irrigamos com peróxido de hidrogênio ou clorexidina 0,12% para crônificar o processo 
* a pericoronarite pode estar sendo causada por trauma do 3º molar superior sobre o opérculo 
gengival do 3º molar inferior, nesse caso, extraímos o superior e o inferior! 
 
Prescrição antibiótica: antibiótico profilaxia (dose de ataque 2x) + 7 dias de antibiótico terapia 
- Amoxicilina 500mg - dose de ataque (2x) - 1 a 2 horas antes da cirurgia e depois 1 semana de 
antibiótico terapia 
- Diclofenaco (AINEs) tomar a primeira dose junto com o ataque do antibiótico 
- Corticoide 1 hora antes do procedimento para controlar edema - Dexametazona 
Doença periodontais 
- dentes irrompidos adjacentes a dentes impactados são predispostos à doença periodontal 
- probabilidade de melhor reparo ósseo na área ocupada pelo dente impactado, em pacientes 
jovens 
Carie 
- difícil higienizar 
- 23,3% das extrações são por essa indicação 
Indicação ortodôntica 
- falta de espaço nas arcadas, interferência na movimentação ortodôntica 
- impossibilidade de tracionamento 
- apinhamento dental anterior inferior NÃO É INDICAÇÃO! O crescimento terciário da mandíbula 
coincide com a época de erupção do 3º molar inferior, o apinhamento ocorre devido a diminuição 
do perímetro do arco e da diminuição da relação canina, como uma forma compensatória 
Prevenção de fraturas mandibulares 
- a presença de um dente impactado propicia uma área com maior risco de fratura, pois o dente 
está ocupando uma posição que seria ocupada pelo osso 
- se ocorreu a fratura e há presença de um dente incluso, fazemos a exodontia do elemento antes 
da redução e fixação da fratura 
- em casos de necessidade de cirurgia ortognático, com osteotomia sagital de mandíbula, 
devemos remover os dentes inclusos desse local pelo menos 6 meses antes da ortognática, para 
permitir reparo ósseo. 
Cistos e tumores 
- Cistos dentígeros, ameloblastomas 
- o dente impactado está associado ao saco folicular, que pode sofrer degeneração cística ou 
transformação tumoral 
Profiláticas 
- Exodontia de inclusos assintomáticos 
Avaliar o risco X benefício: 
 Possibilidade de tratamento conservador 
 Estado geral do paciente 
 Idade 
 Habilidade do cirurgião 
 Grau de multilação (qtd de osteotomia, risco de parestesia, deslocamento, fratura) 
 Risco dor, hemorragia, edema, trismo, infecção, alveolite secam parestesias, danos a 
dentes adjacentes, deslocamento dentário, fraturas ósseas. 
 
Contraindicações de extração: 
 Extremos de idade 
 Condições sistêmicas não controladas 
 Risco de dano à estruturas adjacentes 
 
Alternativas de tratamento para 3º molar incluso: 
 Acompanhamento clinico 
 Anti-interceptivo 
 Cirúrgico ortodôntico 
 Transplante (não é mais feito) 
 Remoção cirúrgica (exodontia) 
 
Tratamento conservador de dentes inclusos 
TRACIONAMENTO 
Canino incluso que não teve espaço para irromper 
Tratamento combinado com a ortodontia 
 
Planejamento cirúrgico 
Devemos avaliar: 
- grau de inclusão 
- posição do dente 
- relação com o 2º molar 
- relação com o ramo ascendente da mandíbula 
- número de raízes 
- divergência das raízes 
- relação com o canal mandibular 
 desvio do canal 
 escurecimento da raiz 
 interrupções das paredes do canal 
linha do canal contínua → separados 
linha sulcada → muito próximos 
linha totalmente sulcada → raiz dentro do canal, raro 
 
Extração de 3º molar inferior – Técnica Cirúrgica 
ANESTESIA LOCAL: 
Bloqueio alveolar inferior + lingual 
Bloqueio bucal – trigono retromolar, gengiva vestibular da região dos molares 
Mepivacaina 2% noradrenalina 1:100.000 
Bupivacaina 0,5% adrenalina 1:200.000 ou 100.000 – é a que mais dura, o tempo de latência é 
maior (5 min) 
Articaina 4% adrenalina 1:100.000 – início de ação mais rápido, bom efeito anestésico em 1 hora 
e 30 min 
Anestésicos de longa duração – cirurgia demorada, pico de dor acontece nas primeiras horas pós 
a cirurgia, até a medicação fazer efeito 
INCISÃO E DESCOLAMENTO DO RETALHO 
RETALHO TRIANGULAR 
Mais utilizado 
Maior campo de visão 
Para inclusões mais profundas 
Incisão linear sobre trigono retromolar (1 cm a 1,5 cm) + intrasulcular no 2º molar + angulada na 
vestibular até fundo de vestíbulo 
Não envolver a papila 
 
RETALHO DE SZMYD → evita a incisão intrasulcular do 2 molar, para não expor términos de 
próteses ou implantes 
RETALHO PARA-MARGINAL → evita expor o colo cervical do 2 molar, duas incisões anguladas e 
uma incisão semicircular, é difícil alcançar dentes profundos 
RETALHO EM ENVELOPE 
Para dentes semi-inclusos ou inclusões mais superficiais 
Permite a visualização sem a incisão angulada 
Incisão linear sobre o trigono retromolar (na distal do 2º molar) - muco periosteal (1 cm a 1,5 cm) 
+ intrasulcular no 2º molar + intrapapilar + intrasulcular no 1º molar 
 
 
Atenção! Relação com o nervo lingual: a incisão linear sobre o trigono retromolar não pode ser 
desviada para a lingual (n. lingual), geralmente o n. lingual está mais profundo nos tecidos moles, 
em alguns casos o nervo pode estar superficializado (17% dos casos). A incisão precisa ser sobrea crista do rebordo e vestibularizada. 
Tipos de lesões aos nervos que podem ocorrer: 
Neupraxia – compressão ou estiramento do nervo (parestesia dos 2/3 anteriores da língua) 
Axonotimese – rompimento parcial do nervo 
Neurotimese – rompimento total do nervo 
O afastamento do retalho também pode causar lesão nervosa 
 
OSTECTOMIA 
Liberação da coroa do 3º molar, expondo as faces da coroa (oclusal, vestibular e distal – 
ultrapassando o equador) dentro da possibilidade que encontramos de acordo com a 
classificação do dente 
Deve-se preservar o tecido ósseo e não remover osso desnecessário, a canaleta deve ter a 
espessura da broca e não envolver a tábua lingual 
Pode variar de acordo com a posição do dente 
Broca esférica nº 6 em alta rotação 
Pode finalizar com a tronco-cônica 
 
ODONTOSECÇÃO (SE NECESSÁRIO) 
Broca tronco-cônica 
Precisa fazer um bom planejamento cirúrgico para avaliar como vai remover o dente 
Mesioangulado de raiz única com impacção → faz a canaleta na distal, odontosecção da porção 
distal da coroa do dente para criar espaço para o dente girar 
Mesioangulado com raiz dupla e impacção → separar a coroa e as raízes, remover primeiro a 
distal depois a mesial 
Mesioangulado com pequena impacção → remover primeiro a impacção 
Horizontal clássica → remoção da coroa (vertical), deixando ponto de apoio e separação das 
raízes (horizontal) 
 
NÃO EXISTE REGRA! Deve avaliar cada caso; sempre deixar um ponto de apoio para remover 
as raízes 
Raízes curvas → separar as duas raízes para sair uma de cada vez, avaliar a curvatura da raiz, e 
fazer o movimento com o elevador de acordo com essa curvatura 
 
EXTRAÇÃO 
Não apoiar os instrumentais na tábua lingual 
O ponto de apoio depende da posição do dente e curvatura das raízes (mesial, distal, entre as 
raízes, etc) 
Elevadores goivo, 301, angulado – seldin (bandeirinha) 
POSIÇÃO DO PACIENTE → boca bastante aberta, paciente quase sentado um pouco inclinado 
 
TRATAMENTO DA FERIDA CIRURGICA 
Limagem 
Curetagem 
Irrigação → remove os debris (fragmentos ósseos, dentais), tanto dentro do alvéolo como por 
baixo do retalho; podem ocasionar um abscesso subperiosteal (ocorre na região de 1º molar, 3 
semanas depois da exodontia) 
 
SUTURA 
Fio de seda 
Ponto – sequência: 
Primeiro ponto da angulada – interpapilar 
Angulada da distal 
 Ponto simples próximo a distal (evita a formação de bolsa periodontal) 
 Ponto simples no centro do alvéolo 
Remoção da sutura (5 a 7 dias) 
 
Terceiro molar superior – técnica cirúrgica 
Osso esponjoso → cede à luxação, é raro fazer odontosecção 
ANESTESIA 
N. alveolar posterior superior 
N. palatino maior 
 
 
 
INCISÃO 
Retalho triangular ou envelope 
 
 
OSTEOTOMIA 
Feita com cinzel manual goivo – remover a tábua óssea vestibular e oclusal 
Baixa rotação com peça reta e broca esférica nº 6 ou 8 – em caso de estar difícil com o cinzel, 
irrigação constante 
 
EXTRAÇÃO 
Ponto de apoio – mesiovestibular 
Direção da luxação – distovestibular 
Elevador seldin, 301 
A maioria sai inteiro (coroa + raiz) 
POSIÇÃO DO PACIENTE → boca entreaberta (para ter visualização), paciente um pouco mais 
deitado 
 
Como evitar lesões do N. alveolar inferior? 
ODONTECTOMIA PARCIAL INTENCIONAL OU SEPULTAMENTO RADICULAR: 
- remoção da coroa do dente deixando a raiz sepultada 
- indicada quando há chance clara de dano ao n. alveolar inferior 
- incidência de dano quando há sugestão radiográfica é de 34% 
- aumenta a dor pós-operatória (corpo estranho, polpa presente) 
Indicação: dentes totalmente inclusos com intimo contato da raiz com o nervo, evita parestesia 
Contraindicações: 
- mobilidade radicular (raiz luxada) 
- infecção ativa no dente ou em um dente próximo 
- dentes horizontais (chance de lesionar o nervo com a broca) 
- patologias radiculares associadas 
- luxação radicular 
Sinais radiográficos: 
- escurecimento da porção apical da raiz 
- interrupção da linha radiopaca do canal 
- desvio da trajetória do canal 
- curvatura do ápice radicular 
- imagem radiolúscida sobre o canal 
- estreitamento do teto do canal ou do ápice radicular 
Técnica: 
- identificar os sinais 
- tomografia quando necessário 
- planejamento criterioso 
- incisão e descolamento 
- osteotomia da mesma maneira (oclusal, vestibular e distal) sobre bastante refrigeração 
- desgastar o dente para que a raiz fique de 3 a 4 mm abaixo da crista óssea para ter reparo 
ósseo e sepultamento da raiz 
Pós–operatório: 
- antibiótico profilático e terapêutico 
- aumenta o risco de infecção 
- controle de dor e edema adequado (medicação mais forte) 
- controle clinico e radiográfico imediato, 3 meses, 6 meses, 1 ano 
- avaliar se ocorreu migração da raiz, pois ela sobe e deixa de ter contato com o nervo 
Complicações: 
- reoperação 
- alveolite seca 
- infecção 
- lesão ao nervo 
- tratamento endodôntico posterior da raiz sepultada quando tem muita dor