Aula de anestesiologia

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Anestesiología
Programa de Residência de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba
Dra. Gissel González
AnestesiologIa 
Anestesia Local 	
Sedação 
Anestesia Geral
		
Anestesia Local
Perda de sensibilidade na região local, sem indução da perda de consciência;
Causada pela depressão de excitação nas terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução nos nervos periféricos.
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
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O que mais preocupa os dentistas?
Sempre há expectativa de dor!
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Foto: Ocskay Bence / Shutterstock
Muitos métodos são usados para induzir anestesia local:
1. Trauma mecânico (compressão dos tecidos);
2. Baixa temperatura;
3. Anóxia;
4. Irritantes químicos;
5. Agentes neurolíticos, como álcool ou fenol;
6. Agentes químicos, como os anestésicos locais.
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Transmissão da Dor Nociceptiva 
Mecanismo de ação 
Dinâmica de nociceptores em humanos (inglês)
Torebjoerk, E. / Associação Internacional para o Estudo da Dor 
Em: Dor ; 277-284; 1994
ISBN:
0931092078
Transmissão da dor nociceptiva
Estímulo nocivo
Nociceptores captam o estímulo
Despolarização da membrana do neurônio
Potencial de ação
Recepção da informação pelo SNC
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Como Funcionam os Anestésicos Locais?
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 Ligando-se a receptores específicos nos canais de sódio.
A ação primária dos anestésicos locais na produção de bloqueio de condução consiste em diminuir a permeabilidade dos canais sódio (Na+). 
Os anestésicos locais inibem seletivamente a permeabilidade máxima do sódio, cujo valor é normalmente é cerca de cinco a seis vezes maior que o mínimo necessário para a condução dos impulsos
 PerÍodo RefratÁrio Absoluto
Imediatamente depois de um estímulo ter iniciado um potencial de ação, um nervo é incapaz, por algum tempo, de responder a outro estimulo;
O anestésico local é colocado em algum ponto entre o estímulo doloroso e o cérebro (dinamite). O impulso nervoso segue até o ponto de aplicação do anestésico local e então “morre”, jamais alcançando o cérebro, e a dor não ocorre.
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Mecanismo de ação dos anestésicos locais:
1. Deslocamento de íons cálcio do sítio receptor dos canais de sódio, o que permite...
2. A ligação da molécula de anestésico local a esse sítio receptor, o que então produz...
3. O bloqueio do canal de sódio, e uma...
4. Diminuição na condutância de sódio, que leva à...
5. Depressão da taxa de despolarização elétrica, e
6. Falha em obter o nível do potencial de limiar, juntamente com uma...
7. Falta de desenvolvimento dos potenciais de ação propagados, o que é chamado...
8. Bloqueio de condução.
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É dor ou Pressão?
É dor ou Pressão?
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Sequência de bloqueio:
Dor
Temperatura
Toque 
Propriocepção 
Tônus muscular 
Sequência de bloqueio de acordo com as fibras dos nervos periféricos:
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Anfipáticos
Hidrofílica 
Lipofílica
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Moléculas dos anestésicos locais:	
Diferenças ClÍnicas relevantes entre as amidas e ésteres:
Classificação estrutural:
Aminoesteres
Aminoamidas 
PABA 
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Anestésico Local
São levemente básicos
Poucos solúveis em agua
Instáveis a exposição ao ar 
Sal ácido 
+ 
Sal anestésico
=
Estável e hidrossolúvel
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equação de Henderson-Hasselbalch
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Anestésico Local
O PH de uma solução de anestésico local e o PH do tecido em que infiltrado, influencia muito sua ação no bloqueio de nervo.
PH normal é 7.4 
PH de tecido inflamado é de 5 a 6 
 
Adriani J, et al. Penetration of local anesthetics through epithelial barriers. Anesth Analg 1971;50:834–41.
https://cepeme.paginas.ufsc.br/
Anestésico Local
https://cepeme.paginas.ufsc.br/
PH de tecido inflamado é de 5 a 6 
Farmacologia dos Anestésicos Locais 
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Propriedades desejáveis em um Anestésico Local
1. Não deve ser irritante para o tecido no qual é aplicado;
2. Não deve causar qualquer alteração permanente na estrutura dos nervos;
3. Sua toxicidade sistêmica deve ser baixa;
4. Deve ser eficaz;
5. O tempo de início da anestesia deve ser o mais breve possível;
6. A duração de ação deve ser longa o suficiente para possibilitar que se complete o procedimento, porém não tão longa que exija uma recuperação prolongada.
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COMPONENTES DO Anestésico Local
	Componente	Função
	Droga anestésica local (p. ex., lidocaína HCl)	 Bloqueio da condução nervosa 
	Cloreto de sódio 	Isotonicidade da solução 
	Água estéril	Volume
	Vasopressor (p. ex., epinefrina; levonordefrina)	↑ Profundidade e ↑ duração da anestesia; ↓ absorção do anestésico local e do vasopressor
	(meta)Bissulfeto de sódio	Antioxidante
	Metilparabeno	Substância bacteriostática
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CONSERVANTES 
Metilparabeno x Bisulfito de sódio 
PABA
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Vasoconstritores
Farmacologia dos Vasoconstritores
Os vasoconstritores são fármacos que contraem os vasos sanguíneos e, portanto, controlam a perfusão tecidual. Eles são adicionados às soluções anestésicas locais para equilibrar as ações vasodilatadoras intrínsecas dos anestésicos locais.
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SELEÇÃO DE UM VASOCONSTRITOR
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Duração do procedimento odontológico
Necessidade de hemostasia 
Condição médica do paciente 
Vasoconstritores
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Adrenalina
1
Noradrenalina (Levarterenol) 
2
Levonordefrina 
3
Cloridrato de Fenilefrina 
4
Felipressina
5
Os Anestésicos Locais com Vasoconstrictor 
Vantagens
Constrição de vasos sanguíneos;
 Absorção do anestésico local; 
Redução dos níveis sanguíneos do anestésico local;
Duração.
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Soluções contendendo VC têm PH em torno de 3.5, com ínicio de anestesia um poco mais lento.
Os Anestésicos Locais com Vasoconstritor 
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Vasoconstritores
Catecolaminas
Adrenalina
Noradrenalina 
Levonordefrina 
Isoproterenol 
Não catecolaminas 
Anfetamina
Metanfetamina 
Efedrina 
Mefentermina
Dopamina 
Hidroxianfetamina 
Metaraminol 
Metoxamina 
Fenilefrina
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Derivados do ADH
 Felipressina 
Epinefrina ou Adrenalina? 
Modo de Ação:
A adrenalina atua diretamente nos receptores a- e b-adrenérgicos, onde os efeitos b predominam.
Ações Sistêmicas :
Miocárdio
Células Marca-passo
Artérias Coronária
Pressão Arterial
Dinâmica Cardiovascular
Vasculatura
Hemostasia
 Sistema Respiratório. 
Sistema Nervoso Central
Metabolismo
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Epinefrina 
Dose máxima recomendada para pacientes normais saudáveis são 0.2 mg por consulta ou
6 tubetes com 1:50.000 UI
12 tubetes com 1:100.000 UI
22 tubetes com 1:200.000 UI
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Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 70, n. 2, p. 178-81, jul./dez. 2013
Vasoconstritores
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Norepinefrina 
Cabardina 
Levonordefrina 	 
Fenilefrina 
Felipressina 
Atua nos receptores a (90%) 
ações b no coração (10%)
25% da potencia da epinefrina 
Cefaleia intensa 
Hipertensão Arterial 
Necrose
Descamação tecidual 
 Estimulação 
 direta do receptor a (75%) 
Com alguma atividade b (25%)
15% da potência da adrenalina.
Estimulação direta do receptor a (95%)
 A fenilefrina possui apenas 5% da potência da adrenalina.
Cefaleia
Pressão arterial 
Atua nos receptores V1 da vasopressina 
Mínimo controle de hemostasia 
ANESTéSICOS LOCAis 
ANESTéSICOS LOCAis 
ESTERES ( não são usadas atualmente)
AMIDAS (Lidocaína, Mepivacaína, Bupivacaína e Articaína) 
STANLEY F. MALAMED Anestesia LocalAnestésicos Locais 
Lidocaína Lofgrem, 1943
Prilocaína Lofgrem 1953
Mepivacaína Ekestam, 1957
Bupivacaína Ekestam 1957
Articaína Rusching 1969
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
	Inicio de Ação 	Duração	Metabolização	Eliminação
	2 a 4 minutos	Tecidos moles 3 a 5 Horas 
	 fígado 
	Rins
		Anestesia Pulpar
40 a 60 minutos 		
	Não há Indicação para a concentração de 2% sem vasoconstritor;
A sobredosagem promove estimulação inicial do SNC, seguida de depressão, convulsão e coma;			
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Lidocaína 2% sem VC, tem duração de 10 minutos
Classificação para a Gravidez - B;
Segurança durante a amamentação;
Usado em tópico em concentração de 5%.
LIDOCAíNA 
Lidocaína 
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Alphacaine a 2% com Adrenalina 1:100 000 UI
Mepivacaína
	Inicio de Ação 	Duração	Metabolização	Eliminação
	1.5 a 2 minutos	Tecidos moles 2 a 5 Horas 	 Fígado 
	Rins
		Anestesia Pulpar
60 minutos 		
	Toxicidade semelhante a Lidocaína;
Classificação para a Gravidez - C;
Menos efeito vasodilatador que a Lidocaína. 			
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Mepivacaína
Mepivacaína a 3% sem Vasoconstritor
Essa é recomendada para pacientes aos quais o uso de vasoconstritor não está indicado;
Para procedimentos odontológicos que não requeiram anestesia pulpar de longa duração ou com grande profundidade;
É frequentemente utilizada em pacientes geriátricos;
DURAÇÃO 30 MINUTOS.
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 Prilocaína 
	Inicio de Ação 	Duração	Metabolização	Eliminação
	2 a 4 minutos	Tecidos moles 3 a 5 Horas 	 Fígado e Pulmões
	Rins
		Anestesia Pulpar
60 minutos 		
	Classificação para a Gravidez – B.
A sobredosagem pode produzir aumento dos niveles de metomoglobina no sangre;
Maior cuidado em pacientes com deficiência de oxigenação ( portadores de anemias, alterações respiratórias ou cardiovasculares).			
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Prilocaína
 
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
40% menos tóxica que a lidocaína;
Articaína
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 Articaína 
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
	Inicio de Ação 	Duração	Metabolização	Eliminação
	1.5 a 2 minutos	Tecidos moles 2 a 5 Horas 
	 fígado
 
	Rins
		Anestesia Pulpar
60 minutos 
		
	Hidrossolúvel;
Potência. 1,5 vez a da lidocaína; 1,9 vez a da procaína; 
Toxicidade. Semelhante à da lidocaína e procaína.
			
Articaína 
A articaína é o único anestésico do tipo amida a possuir um anel tiofeno como radical lipofílico;
 Clinicamente, afirma-se que, após a infiltração por vestibular na maxila, a articaína pode proporcionar a anestesia dos tecidos moles do palato, eliminando a necessidade de injeção palatina, a qual pode ser traumática.
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Articaína 
CUIDADOS 
Concentração de 4%;
Pode levar a uma NEUROTOXICIDADE associada a indução de parestesia;
Classificação na Gravidez. C. (metemoglobinemia devido ao anel Tiopental);
Usar com cautela em mulheres que estejam amamentando, pois não se sabe se a articaína é excretada no leite;
Pacientes asmáticos;
Pacientes com hipersensibilidade conhecida aos anestésicos locais de grupo Amida e sulfitos.
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Articaína 
Não deve ser Usado:
Pacientes que estão sendo tratados com medicamentos que alteram a pressão arterial como os Inibidores da Mono-Amino-Oxidase, Antidepressivos Tricíclicos ou Fenotiazinas pois podem ocorrer arritmias cardíacas.
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 Bupivacaína 
	Inicio de Ação 	Duração	Metabolização	Eliminação
	1 a 2 minutos
Potencia 4x maior que a Lidocaína 	Tecidos moles 4 a 9 Horas 	 fígado
 	Rins
		Anestesia Pulpar
90 minutos 
		
	Ação vasodilatadora em relação a Lidocaína, Mepivacaína e Prilocaína;
Cardiotoxicidade;
Não recomendada para pacientes menores de 12 ano, idosos acima de 65 anos e gestantes;
Toxicidade: Menos de quatro vezes a da lidocaína e mepivacaína em solução a 0,5% com adrenalina a 1:200.000			
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Bupivacaína
 Disponível em solução a 0,5% com adrenalina a 1:200.000
Controle da dor pós-operatória
No caso de procedimentos cirúrgicos mais longos, é razoável administrar a bupivacaína ao final do procedimento
http://inibsadental.com/
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Bupivacaína
Foi desenvolvido um esquema clinicamente eficaz para o controle da dor pós-operatória por Hargreaves;
Ele sugere a administração pré-operatória de uma dose oral de uma substância anti-inflamatória não esteroide (AINE), seguida da administração de qualquer anestésico local adequado (p. ex., de duração intermediária) para o controle da dor durante o procedimento;
Um anestésico local de longa duração (bupivacaína) é administrado imediatamente antes da alta do paciente (caso se considere necessário), com a continuação da administração oral do AINE a cada “x” horas como indicado (e não “em caso de dor”), por um número “y” de dias. 
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Anestésico Tópico 
Benzocaína:
Evitar o uso em pacientes com hipersensibilidade aos ésteres
Concentração de 20% 
Aplicada por 2 minutos
Anestesia de mucosa superficial 
STANLEY F. MALAMED Anestesia
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DOSES MÁXIMAS DE ANESTÉSICOS LOCAIS 
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Cálculo da Dose Máxima e do Número de Tubetes (Uma Substância):
Paciente: 40 Anos, Saudável, Homem, 90 kg Anestésico Local: Articaína + Adrenalina a 1:200.000 
Articaína 4% = 72 mg/tubete 
Articaína: 7,0 mg/kg = 630 mg (DMR) 
Número de tubetes: 630/72 =9,0
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Paciente: 6 Anos, Saudável, Homem, 20 kg Anestésico Local:
Mepivacaína, sem Vasoconstritor Mepivacaína 3% = 54 mg/tubete Mepivacaína: 6,6 mg/kg = 132 mg (DMR) Número de tubetes: 130/54 = 2,5
Cálculo da Dose Máxima e do Número de Tubetes (Múltiplas Substâncias): 
Paciente: Mulher, 45 kg, Saudável
Anestésico Local: Mepivacaína 2% + Levonordefrina a 1:200.000 
Mepivacaína 2% = 36 mg/tubete
Mepivacaína: 6,6 mg/kg = 297 mg (DMR) 
Paciente recebe dois tubetes = 72 mg, mas a anestesia é inadequada.
Profissional decide mudar para articaína 4% + adrenalina a 1:100.000.
Qual a Dose de Articaína que esse paciente pode receber? 
Articaína 4% = 72 mg/tubete Articaína: 7,0 mg/kg = 315 mg (DMR)
A dose total de AMBOS os anestésicos locais não deve ultrapassar a mais baixa das duas doses calculadas, ou 297mg. 
A paciente recebeu 72 mg (mepivacaína), portanto ainda pode receber 225 mg de articaína. Portanto, 225 mg/72 mg por tubete = 3,0 tubetes de articaína 4% + adrenalina a 1:100.000.
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Readministração de Anestésico Local 
Recorrência da Anestesia Profunda Imediata
Essa combinação de anestésico local residual (no nervo) e do suprimento recém depositado resulta em início rápido de anestesia profunda e com menor volume de anestésico local administrado
2. Dificuldade em Reobter Anestesia Profunda
O profissional administra um volume de anestésico local, mas diferentemente do primeiro cenário, não ocorre controle eficaz da dor. 
Nessa segunda situação clínica, ocorre um processo conhecido como
Taquifilaxia: aumento da tolerância a uma droga que é administrada repetidamente.
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Readministração de Anestésico Local
A Taquifilaxia provavelmente é ocasionada por algum ou todos os seguintes fatores: 
Edema 
Hemorragia localizada 
Formação de coágulo, 
Transudação
Hipernatremia 
Diminuição do pH dos tecidos
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Isolam o nervo do contato com a solução de anestésico local
Eleva o gradiente iônico de sódio, assim se contrapondo à diminuição de condução do íon sódio ocasionada pelo anestésico local.
É ocasionado pela primeira infiltração de anestésico local ácido. 
Pacientes comprometidos sistemicamente 
Pacientes Hipertensos 
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Não podem sentir dor
Controle de ansiedade 
Não atender no caso em que a PA esteja acima de 160x/MMHG
Qual anestésico utilizar?
Vasoconstritor: 
NoradrenalinaAdrenalina 
Anestésico Local: ?
Mepivacaina 2% com Epinefrina 1:100 000 UI (promove Anestesia pulpar) no máximo 2 tubetes 
Mepivacaina 2% com Epinefrina 1:200 000 UI no máximo 4 tubetes 
Management of dental problems in patients with cardiovascular disease: report of a working conference jointly sponsored by the American Dental Association and American Heart Association, J Am Dent Assoc 68:333-342, 1964. 
Pacientes Gestantes 
Prilocaina: geralmente a presenta a felipressina como VC e pode estimular contrações uterinas.
 
Articaína: Metamoglobinemia.
Mepivacaina: Evitada na gestação e lactação devido a sua má metabolização pelo feto ou bebê . 
Lidocaína 2% com epinefrina 1:100 000 no máximo 2 tubetes.
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Pacientes Diabéticos 
A Diabetes Millitus não controlada é uma contraindicação absoluta de uso de VC adrenérgicos associados a Anestésicos.
Adrenalina: deve-se evitar, poia provoca a quebra de glicogênio em glicose, podendo resultar em hiperglicemia.
Felipressina (veías)
Mepivacaina 3% sem VC
Lidocaina 2% com epinefrina 1:100 000UI 
Prilocaina ou Mepivacaina 3% com felipressina
NO MÁXIMO 3 TUBETES 
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Crianças
O anestésico seguro para utilizar em crianças é a lidocaína 2% com adrenalina 1:200.000. A dose máxima com ou sem vasoconstritor pode ser dada, em 1 tubete para cada 9,09 Kg.
Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 70, n. 2, p. 178-81, jul./dez. 2013
NÃO Vasoconstritor 
Doenças Cardiovasculares graves:
Angina instável
Infarto do miocárdio recente 
Cirurgia de revascularização cardíaca recente 
Arritmias refratárias 
Insuficiência cardíaca congestiva intratável ou no controlada 
Outras:
6. Hipertireoidismo não controlado
7. Feocromocitoma 
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Sedação Consciente 
	Sedação Consciente 
A sedação consciente é um grau de depressão mínima da consciência na qual a habilidade do paciente manter a respiração espontânea e contínua e responder apropriadamente à estimulação física ou comando verbal é mantida.
 Não é necessária nenhuma intervenção para manter a passagem de ar apropriada por apresentar adequada ventilação espontânea. A função cardiovascular é mantida em níveis normais de segurança
 Malamed SF. Sedation a guide to patient management. 4ª ed. St Louis: Mosby, 2003 p.167-78.
Odontol. Clín.-Cient. (Online) vol.15 no.2 Recife Abr./Jun. 2016
Sedação Consciente em Crianças
Sedação pré-operatória:
Benzodiazepínicos
Hidrato de cloral
Óxido nitroso/Oxigênio
Antes do início do atendimento odontológico, deve-se pré-medicar para diminuir suas tensões emocionais, obtendo assim um melhor comportamento durante o tratamento.
Malamed SF. Sedation a guide to patient management. 4ª ed. St Louis: Mosby, 2003 p.167-78.
Odontol. Clín.-Cient. (Online) vol.15 no.2 Recife Abr./Jun. 2016
SedaçÃo consciente 
Hidrato de cloral:
O hidrato de cloral é um agente hipnótico não barbitúrico bastante empregado na sedação consciente em crianças submetidas a procedimentos odontológicos e de diagnóstico;
Apresenta início de ação em cerca de 30 a 60 minutos quando administrado na dose de 10 a 50 mg/ Kg/dose.
Mencía S, López-Herce J, Freddi N.Analgesia and sedation in children:practical approach for the most frequent situations.J Pediatr (Rio J).2007;83(2 Suppl):S71-82. doi 10.2223/JPED.1625
Sedação Consciente 
Benzodiazepínicos:
Mencía S, López-Herce J, Freddi N.Analgesia and sedation in children:practical approach for the most frequent situations.J Pediatr (Rio J).2007;83(2 Suppl):S71-82. doi 10.2223/JPED.1625
Óxido Nitroso (N2O)
Também é conhecido como gás hilariante, gás do riso, dióxido de nitrogênio ou protóxido de azoto, é um gás incolor, não irritante e de baixa solubilidade;
Atua no sistema nervoso, com mecanismo de ação ainda não elucidado, promovendo uma leve depressão da córtex cerebral;
Não sofre metabolização e, por isso, não produz efeitos colaterais de relevância, ao passo que é rapidamente eliminado por expiração, alterando de forma mínima os sinais vitais. 
Odontol. Clín.-Cient. (Online) vol.15 no.2 Recife Abr./Jun. 2016
Contra-indicações:
Não existem contra-indicações absolutas para o uso da sedação consciente por N2O/ O2, desde que se utilize a concentração de, no mínimo, 30% de oxigênio na mistura dos gases; 
Pode-se citar como contra indicações relativas os seguintes fatores:
Obstrução da vias aéreas superiores (infecção respiratória, aumento dos linfonodos ou adenóides); 
Pacientes de medicação psicotrópica;
Pacientes com problemas comportamentais severos, que inviabilizam o uso da máscara nasal; 
Doenças pulmonares crônicas obstrutivas;
E/ou recomendações médicas específicas.
Odontol. Clín.-Cient., Recife, 15(2) 91 - 96, Abr./Jun., 2016 www.cro-pe.org.br
vantagens
Possibilitar que o paciente fique calmo, relaxado e apto a tolerar melhores situações sem dificuldades;
Seus efeitos clínicos podem começar em menos de 30 segundos, com pico de efeito em menos de 5 minutos
Fácil controle e reversibilidade rápida
É a única técnica que apresenta reversibilidade de 2 a 5 minutos.
Odontol. Clín.-Cient., Recife, 15(2) 91 - 96, Abr./Jun., 2016 www.cro-pe.org.br
Sedação hospitalar em Crianças
Os mais utilizados são: midazolan, lorazepan e propofol, administrados de forma intravenosa contínua;
O midazolan é o benzodiazepínico de eleição para a sedação contínua da criança gravemente enferma.
J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S71-82: Sedação, analgesia, dor,
ventilação mecânica, abstinência.
	Fármaco	(mg/kg)	Início (minutos) 	Indicação	Comentários
	Midazolan 	VO, IR: 0,5-0,75 IN, SL: 0,2-0,5 IV: 0,2 INF: 1-10 μg/kg/min
	2-3	Processos curtos VM prolongada
	Tolerância e abstinência Menor dose na insuficiência renal e hepática Hipotensão em bolo
	Lorazepan
	IV: Ataque: 0,02-0,06 INF: 0,02-0,1 mg/kg/h
	5-20	VM prolongada 	Síndrome de abstinência
Experiência clínica limitada
	Propofol
	IV: Ataque: 2-3 INF: 1-4 mg/kg/h	1-2	Processos curtos VM de curta duração
	Síndrome de infusão de propofol Hipertrigliceridemia
	Cetamina	IM: 3-5 IV: Carga: 1-3 INF: 0,7-3 mg/kg/h
	0,5-1	Processos curtos e Intubação em asma aguda grave	Libera catecolaminas endógenas 
Não se recomenda em HIC
	Etomidato
	IV: 0,2-0,3 	Imediato 	Intubação com alteração hemodinâmica	Insuficiência supra-renal
	Tiopental
	IV: Carga: 3-5 INF: 1-5 mg/kg/h	Imediato	Intubação em HIC
	Inotrópico negativo 
Vasodilatação
	Dexmedetomidina	IV: Carga: 1 μg/kg INF: 0,2-0,75 μg/kg/h
	2-5	Processos curtos VM de curta duração
	Pouca experiência em crianças Sem depressão respiratória
	Clonidina
	VO, IV: 1-4 μg/kg/6-8 h INF: 0,1-0,2 μg/kg/h	5-20 	VM prolongada 	Síndrome de abstinência
HA quando se retira bruscamente Sem depressão respiratória
	Hidrato de cloral	VO, IR: 25-75 mg/kg 	5-20	Processos curtos 	Agitação e desinibição tardia
	Clorpromazina	VO, IR: 0,5-1,5 a cada 6-8 h IV: 0,5 mg/kg		Agitação Delírio
	Reações extrapiramidais
HA = hipertensão arterial; HIC = hipertensão intracraniana; IM = intramuscular; IN = intranasal; INF = infusão contínua; IR = intra-retal; IV = intravenoso; SL = sublingual; VM = ventilação mecânica; VO = via oral.
Sedação em adultos 
A sedação mínima é dada para aliviar somente a ansiedade, com efeito muito pequeno na consciência paciente;
Sedação moderada comprime a consciência, mas o paciente é capaz de responder aos estímulos externos (tátil ou verbal);
 
Na sedação profunda, o paciente responde somente aos estímulos dolorosos ou repetidos;
A sedação, junto com a analgesia, amnésia e paralisia do músculo, é o resultado final da anestesia geral.
A sedação pode ser mínima, moderado ou profundamente.
Basic and Clinical Pharmacology 12/E
Sedação
0021-7557/07/83-02-Suppl/S71 Jornal de Pediatria Copyright © 2007 by Sociedade Brasileira de Pediatria 
As drogas mais de uso geral para este processo são benzodiazepinas;
Outras drogas são administradas basearam nas necessidades que são originais a esse paciente.
sedação
• O diazepam é indicado quando se desejauma sedação pós-operatória mais prolongada;
• O midazolam é a droga de escolha para a sedação de pacientes na maioria dos procedimentos odontológicos, por possuir rápido início de ação e induzir amnésia anterógrada;
• Em pacientes idosos, apesar do maior tempo de latência (início de ação), deve-se dar preferência ao lorazepam, por proporcionar uma menor incidência de efeitos paradoxais.
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BENZODIAZEPÍNICOS
FÁRMACO INDICAÇÕES INÍCIO MEIA-VIDA DOSE (mg)
 DA AÇÃO (horas) HABITUAL
 INSÔNIA, ANSIEDADE, 1h 15 2 A 4
 PRÉ-ANESTÉSICO
LORAZEPAM 
 (LORAX)
BROMAZEPAM 
 (LEXOTAN)
DIAZEPAM 
 (VALIUM )
MIDAZOLAM 
 (DORMONID)
ANSIEDADE 1 a 2 h 20 3 A 6 
MIORELAXANTE 
ANTICONVULSIVANTE
ANSIEDADE 30 min. 27 a30 5 A 10
MIORELAXANTE
 PRÉ-ANESTÉSICO
PRÉ ANESTÉSICO E 30 min. 2 15
TRANS-OPERATÓRIO
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ANESTESIA GERAL 
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ANESTESIA GERAL 
A anestesia geral é uma técnica anestésica que promove abolição da dor, paralisia muscular, abolição dos reflexos, amnésia e, principalmente, inconsciência. Essa forma de anestesia faz com que o paciente torne-se incapaz de sentir e/ou reagir a qualquer estímulo do ambiente, sendo a técnica mais indicada nas cirurgias complexas, longas e de grande porte;
Os pacientes são exigidos jejuar diversas horas antes de sua operação. A duração de jejum padrão é seis horas. Os líquidos claros podem ser consumidos não mais tarde de duas horas antes da cirurgia.
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 https://www.researchgate.net/publication/330635173
As quatro fases da anestesia geral: 
Pré-medicação
Indução
Manutenção 
Recuperação 
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Pré-medicação:
https://www.clinicaunisabana.edu.co/
Pré-medicação
A fase de pré-medicação é feita para que o paciente chegue ao ato cirúrgico calmo e relaxado. 
Normalmente é administrado um ansiolítico (calmante) de curta duração, como o midazolam, deixando o paciente já com um grau leve de sedação. 
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Indução
 https://www.researchgate.net/publication/330635173
Indução
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A fase de indução é normalmente feita com drogas por via intravenosa, sendo o Propofol a mais usada atualmente;
Após a indução, o paciente rapidamente entra em sedação mais profunda
O paciente apesar de estar inconsciente, ainda pode sentir dor, sendo necessário aprofundar ainda mais a anestesia para a cirurgia poder ser realizada. Para tal, o anestesista também costuma administrar um analgésico opioide como o Fentanil.
Indução
Não sendo mais capaz de proteger suas vias aéreas das secreções da cavidade oral, como a saliva. 
Precisa ser intubado e acoplado à ventilação mecânica para poder receber uma oxigenação adequada e não aspirar suas secreções;
Em algumas cirurgias mais rápidas, ou que não abordem o tórax ou o abdômen, pode não ser necessária intubação, ficando o paciente apenas com uma máscara de oxigênio.
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Manutenção
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Manutenção
No início da fase de manutenção, as drogas usadas na indução, que têm curta duração, começam a perder efeito, fazendo com que o paciente precise de mais anestésicos para continuar o procedimento. 
Anestesia pode ser feita com anestésicos por via inalatória ou por via intravenosa;
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Manutenção
Os anestésicos são administrados através do tubo orotraqueal na forma de gás (vapores) junto com o oxigênio, sendo absorvidos pelos alvéolos do pulmão, passando rapidamente para a corrente sanguínea.
Alguns exemplos de anestésicos inalatórios são o óxido nitroso e os anestésico halogenados (halotano, sevoflurano e desflurano), fármacos que são administradas continuamente durante todo o procedimento cirúrgico.
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Recuperação
Recuperação
Quando a cirurgia entra na sua fase final, o anestesista começa a reduzir a administração das drogas. Se há relaxamento muscular excessivo, drogas que funcionam como antídotos são administradas;
Nesta fase de recuperação, novamente analgésicos opioides são administrados para que o paciente não acorde da anestesia com dores no local onde foi cortado.
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Riscos da anestesia geral
Complicações exclusivas da anestesia geral são raras, principalmente em pacientes saudáveis;
Na maioria dos casos, as complicações são derivadas de doenças graves que o paciente já possuía, como doenças cardíacas, renais, hepáticas ou pulmonares em estágio avançado, ou ainda, por complicações da própria cirurgia, como hemorragias ou lesão/falência de órgãos vitais;
Em geral, a taxa de mortalidade da anestesia geral é de apenas 1 em cada 100.000 a 200.000 procedimentos, o que significa um risco de morte de míseros 0,0005% a 0,001%.
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Fatores que aumentam o risco de complicações:
História prévia de reação anafilática;
Alergias alimentares ou a drogas;
 Uso frequente de bebidas alcoólicas;
Uso de drogas, principalmente cocaína;
Uso de medicamentos;
História de tabagismo;
Apneia do sono;
Obesidade.
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Efeitos adversos imediatos:
Náusea e vômitos;
Boca seca;
Calafrios;
Dor muscular;
Coceira pelo corpo;
Dificuldade para urinar;
Tontura.
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Efeitos adversos 
Rouquidão após anestesia: fumantes são os fatores de risco mais comuns para rouquidão pós-anestesia geral. O uso de corticoides ajuda a reduzir o edema das cordas vocais e reduz o risco de rouquidão a longo prazo;
Confusão mental e delirium: Idade avançada, Tabagismo, História prévia de doença psiquiátrica, Uso de medicamentos psicotrópicos, História prévia de AVC, Demência, Cirurgia de emergência;
Problemas de memória: Idosos;
Hipertermia maligna: 1 a cada 100 mil anestesias.
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ANESTESIA GERAL 
Manejo perioperatório de casos suspeitos / confirmados de COVID-19 
Manejo perioperatório de casos suspeitos / confirmados de COVID-19
MANEJO INTRAOPERATÓRIO 
Serão necessárias mudanças na prática anestésica no manejo de pacientes com COVID-19 confirmada. 
 ANESTESIA GERAL 
As modificações são importantes para minimizar a geração de aerossóis e otimizar as condições respiratórias dos pacientes com COVID-19
ATOTW 421 — Manejo perioperatório de casos suspeitos / confirmados de COVID-19 (6 Abril 2020)
Diagnóstico 
RT-PCR. Polimerase da Transcrição Reversa: Considerado o padrão-ouro no diagnóstico da COVID-19, analisa amostras retiradas da cavidade nasal e de orofaringe para determinar a presença do vírus.
Sorologia: Diferentemente da RT-PCR, verifica a resposta imunológica do corpo em relação ao vírus. Isso é feito a partir da detecção de anticorpos IgA, IgM e IgG em pessoas que foram expostas ao SARS-CoV-2.
Teste Rápido: Os testes rápidos também identificam os anticorpos IgM e IgG e não o vírus em si
TC do tórax achados característicos, Histórico de contatos e sintomas clínicos.
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ATOTW 421 — Manejo perioperatório de casos suspeitos / confirmados de COVID-19 (6 Abril 2020)
Lista de procedimentos cirúrgicos e anestésicos que podem gerar aerossóis
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CIRÚRGICOS 
Broncoscopia rígida
Traqueostomia
Cirurgia envolvendo perfuração de alta velocidade: Os dispositivos de alta velocidade utilizados em cirurgias dentárias e ortopédicas mostraram-se capazes de gerar uma nuvem de aerossol que poderia contaminar o ambiente da sala cirúrgica. 
Lista de procedimentos cirúrgicos e anestésicos que podem gerar aerossóis
 
ANESTÉSICOS
Intubação por fibra óptica em paciente acordado
Ventilação sob máscara
Intubação e extubação
Cânula nasal de alto fluxo
Ventilação não invasiva
Aspiração de escarr
Reanimação cardiopulmonar (RCP)
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Antes da indução 
 Certificar-se de que toda a equipe da sala cirúrgica esteja usando EPI apropriado, A integridade da máscara N95 deve ser testada com testes de pressão positiva e negativa.
Comunicar-se claramente com o enfermeiro ou assistente no plano das vias aéreas, pois pode ser difícil falar e ouvir através dos respiradores N95 e dos protetores faciais. 
Considerar coberturas descartáveis para superfícies, para reduzir a contaminação por gotículas e contatos.
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Indução
 Minimizar o número de pessoas na sala durante a indução 
considerar usar luvas duplas 
Administrar fentanil lentamente, em pequenas alíquotas, se necessário, para reduzir a tosse 
Usar fita pré-cortada para fixar o tubo endotraqueal 
Realizar higiene das mãos
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Manutenção
Minimizar a desconexão de tubos e circuitos 
Usar um sistema de sucção fechada, se disponível 
Empregar estratégias de ventilação mecânica de proteção pulmonar, mantendo volumes correntes de 5-6mL/kg. Aumentar a frequência respiratória para manter a ventilação por minuto, manter a pressão máxima das vias aéreas abaixo de 30 mmHg 
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Despertar
Administrar antieméticos para minimizar o vômito 
Garantir um despertar suave e minimizar a tosse 
Para cuidados pós-anestésicos, manter o paciente com infecção confirmada no centro cirúrgico isolado 
Organizar a transferência de cuidado com a equipe receptora na sala de operações 
Adesão rígida à desparamentação no local designado; realizar a higiene das mãos
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Considerações finais
A anestesia local no consultório odontológico é realizada todos os dias, e, se houver despreparo, estará correndo o risco de causar no paciente toxicidade em grau variável ou até mesmo provocar-lhe o óbito;
Uma grande variedade de agentes medicamentosos é utilizada para sedação de crianças apreensivas que não cooperam durante o tratamento odontológico. 
Os benzodiazepínicos têm sido os mais defendidos na literatura, porque produzem menos sono, são bastante seguros, causam poucos efeitos colaterais e podem apresentar efeitos amnésicos favoráveis;
A anestesia geral é um procedimento extremamente seguro quando realizado por uma equipe capacitada, sendo habitualmente o método anestésico mais indicado para cirurgias de médio/grande porte. 
A taxa de mortalidade em AG é muito baixa e as complicações após o procedimento costumam ser brandas e de curta duração.
Basic and Clinical Pharmacology 12/E
Considerações finais
A COVID-19 é uma doença altamente contagiosa, representando um enorme fardo para o sistema de saúde. É nosso dever oferecer um ótimo tratamento perioperatório aos pacientes, também é nosso dever proteger os outros profissionais de saúde de contrair a doença. 
ATOTW 421 — Manejo perioperatório de casos suspeitos / confirmados de COVID-19 (6 Abril 2020)
Obrigada!
Dra. Gissel González 
gisselgonzalez0801@gmail.com
Referências bibliográficas
STANLEY F. MALAMED Anestesia Local
Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 70, n. 2, p. 178-81, jul./dez. 2013
http://inibsadental.com/
Malamed SF. Sedation a guide to patient management. 4ª ed. St Louis: Mosby, 2003 p.167-78.
Odontol. Clín.-Cient. (Online) vol.15 no.2 Recife Abr./Jun. 2016
Mencía S, López-Herce J, Freddi N.Analgesia and sedation in children:practical approach for the most frequent situations.J Pediatr (Rio J).2007;83(2 Suppl):S71-82. doi 10.2223/JPED.1625
Odontol. Clín.-Cient., Recife, 15(2) 91 - 96, Abr./Jun., 2016
 www.cro-pe.org.br
Overview of anesthesia – UpToDate.
General Anesthesia – Medscape.
Effects of Anesthesia – American Society of Anesthesiologists.
Adverse Laryngeal Effects Following Short-term General Anesthesia – JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery.
General anesthesia – Mayo Clinic.
Katzung BG, et al. General Anesthetics. In: Basic & Clinical Pharmacology. 12th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2012