Emergências neurológicas

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90% dos casos são evitáveis (controle de fatores de risco) 
É a segunda causa de morte no mundo e a primeira de incapacidade 
Os pacientes que não vão a óbito podem ter:
Infartos silenciosos --> demência vascular
Múltiplas internações
Infecções de repetição 
Prejuízo laboral 
Incapacidade e dependência funcional 
1) ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC):
Emergências neurológicas
ISQUÊMICO 
Um coágulo bloqueia o fluxo de sangue
para uma área do cérebro -->
entupimento da artéria. 
É o tipo mais comum (80% dos casos). 
O paciente vai ter déficit focal. 
HEMORRÁGICO
Sangramento dentro ou a redor do
cérebro por ruptura de vaso. 
20% dos casos. 
O paciente pode ter deficit focal, cefaleia,
vômitos e sonolência, torpor ou coma. 
Quem é o paciente suspeito de AVC?
Perda súbita de força ou alteração de sensibilidade de um lado do corpo 
Alteração da fala e compreensão da linguagem 
Dor de cabeça diferente da habitual 
Desvio da boca 
Alteração visual: visão dupla, estrabismo, falhas no campo visual 
Esses sinais e sintomas devem acontecer de forma súbita!
Atendimento pré-hospitalar:
Avaliar sinais vitais 
Reconhecer sinais de AVC - Escala FAST
Oxigênio se Sp02 < 92% 
Acesso venoso SFO 9% 
Glicosimetria capilar (hipo ou
hiperglicemia podem mimetizar os sinais)
Pré notificação da suspeita de AVC ao
hospital 
ESCALA FAST:
F - Face: paresia facial 
A - Arm: fraqueza nos braços 
S - Speech: dificuldade de fala 
T - Time: horário do início dos
sintomas. 
Atendimento hospitalar:
Escala NIHSS (O - 42 pontos) --> NIH 
Deve ser usado na avaliação inicial do paciente e principalmente no
acompanhamento do caso para identificação de progressão. Repetir a cada 15
min. 
https://neurovascular.fmrp.usp.br/ --> site para treinar o uso dessa escala
Tratamento do AVC Isquêmico evidências científicas nível
1a:
Trombólise endovenosa até 4,5 horas. (quanto mais tempo
passa mais neurônios são perdidos e menor a eficácia do
tratamento)
O objetivo é preservar a área de penumbra, que é o
tecido que está sofrendo hipoperfursão mas ainda está
vivo, ao redor da área de lesão. 
1.
É feita com o Trombolítico --> Alteplase: administração de 0,9mg/kg (máximo
90mg) sendo 10% da dose em bolus de 1min e o restante ao longo de 60 minutos. 
Controlar a PA mantendo < 180x105 mmHg por 24 horas --> aferir a cada 15
min por 2 horas, depois a cada 30 min por 6 horas e então a cada 1 hora até o
fim das primeiras 24 horas. 
Sinais de alarme para transformação hemorrágica: 
Náuseas, vômitos, hipertensão aguda ou refratária, cefaleia intensa,
deterioração neurológica
Deve interromper a infusão de Alteplase e realizar TC de crânio de
emergência 
Cuidados nas primeiras 24 horas: 
Evitar procedimentos invasivos pelo risco de sangramento (ex: sondas). 
Evitar o uso de anticoagulantes e antiplaquetários a menos que haja
condições concomitantes em que se considere o risco da não introdução
dessas medicações superior ao risco de transformação hemorrágica. 
Realizar TC ou RNM após as primeiras 24 horas ou antes se necessário,
Contraindicações da trombólise (critérios de exclusão):
PAS ≥ 185 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (vai tratar para reduzir a pressão e
poder começar o trombolítico)
Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao
início da trombólise
Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa)
Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após correção
Uso de hepatina de baixo peso molecular em dose terapêutica nas 24 horas
antecedentes. Não inclui dose profilática!
Uso de anticoagulante oral com RNI > 1,7; uso de hepatina nas últimas 48
horas com TTPA elevado; plaquetas < 100.000
NOACS em < 48 horas (novos anticoagulantes orais) - a menos que no serviço
tenha um medicamento que reverte (Ex: Idarucizumabe)
AVCi ou traumatismo grave nos útimos 3 meses
História pregressa de hemorragia intracraniana ou malformação vascular
cerebral
Angioedema orolingual:
Clínica: assimétrico no início, contralateral à lesão isquêmica 
Fatores de risco: uso de IECA e AVC insular 
Fisiopatologia desconhecida 
Tratamento:
Proteção de via aérea: considerar intubação orotraqueal em caso de
insuficiência respiratória ou edema envolvendo laringe, palato.
assoalho da boca ou orofaringe, com progressão em menos de 30
minutos 
Suspender a infusão de alteplase e IECA 
Medicações: Metilprednisolona 125 mg EV + Difeniframina 50 mg EV +
Ranitidina 50 mg EV
Se progressão do angioedema: Epinefrina 0,1% 0,3 ml subcutâneo ou
0,5 ml por nebulização. 
Complicações:
Sangramento - tipos de transformação hemorrágica 
Trombectomia mecânica: feito quando ocorre oclusão da:
A. Carótida interna 
A. Cerebral média
A. Comunicante anterior 
A. Basilar 
Vai ser feita a retirada mecânica porque esse locais tem baixa
recanalização pela Alteplase. 
 2. Tratamento endovascular de resgate para AVC com oclusão
proximal:
 3. Craniectomia descompressiva para edema maligno por AVC extenso
(principalmente em pacientes jovens)
 4. AAS na prevenção precoce nas primeiras 4 semanas. 
Caso clínico 1:
Paciente 85 anos, hipertensa, diabética, liga e relata que está há 15 minutos com
dormência na mão direita e dificuldade para falar. Qual a sua orientação?
Orientar ir direto ao hospital, primeiro porque se for um AIT (acidente
isquêmico cerebral), que se resolve rapidamente, isso mostra que tem uma
artéria claudicando que pode gerar um AVC posteriormente, então é
importante fazer uma avaliação. E essa paciente precisa ser avaliada
rapidamente para que se for indicação de trombólise seja iniciado
rapidamente com melhor eficácia do tratamento. 
Localização:
Profunda (2/3 dos casos) - acometendo
núcleos da base 
Lobar (1/3 dos casos) - uma causa
importante é a angiopatia amilóide. 
Hemorragia intraparenquimatosa: visualização de
hematoma intracerebral, com edema e sinal de
desvio da linha média. 
Na TC tem uma hemorragia lobar e na RNM
vários pontos de microsangramentos que gera
uma grande chance de sangrar e causar uma
hemorragia como a da TC. 
Conduta na hemorragia intraparenquimatosa:
SUSPEITA DE HEMORRAGIA
CEREBRAL: 
Além do déficit focal pode ter
rebaixamento do nível de
consciência, vômito, náusea,
cefaleia. 
Exames laboratoriais
Eletrocardiograma
Radiografia de tórax 
Escala de coma de Glasgow
Avaliação pupilar 
TC de crânio após estabilização
inicial 
Se o paciente usa anticoagulante:
Tratamento específico para o
anticoagulante: Protamina,
Complexo protombinico...
PAS 150 - 220 mmHg:
Terapia anti-hipertensiva com
alvo PAS 140 mmHg 
Hemorragia cerebelar 
Hidrocefalia
Extensão ventricular 
Desvio da linha média
Cirurgia
AVC hemorrágico:  pode ser uma hemorragia intraparenquimatosa ou
subaracnóidea
Trombose venosa cerebral (TVC):
É outro tipo de AVC (isquêmico que pode ter transformação
hemorrágica) causado pela oclusão dos seios venosos
cerebrais. A imagem mostra uma trombose no seio
transverso à direita. 
Mais comum em mulheres
Tratamento: anticoagulação 
Fatores de risco:
Tabagismo 
ACO
Malignidade
Processo infeccioso 
Gestação e puerpério 
Na TC tem um sinal clássico que é o sinal do Delta vazio 
Principal causa é a ruptura de aneurisma intracraniano 
Sinais e sintomas: cefaleia + crise convulsiva + rebaixamento do nível de consciência
+ irritação meníngea 
Investigação: todos os paciente devem ser investigados precocemente, ainda na
internação. e preferencialmente nas primeiras 24 horas de início dos sintomas 
A intervenção precoce, nesses casos, está associado a um melhor prognóstico porque
o paciente pode ressangrar, sem contar com outras complicações como o
vasoespasmo. 
Avaliação radiológica - Escala de Fisher:
2) HEMORRAGIA SUBARACNOIDE:
Fisher 1: o paciente tem a clínica mas no exame
não encontra sinais de sangramento 
Fisher II: sangramento difuso que mede menos
que 1mm 
Fisher III: sangramento difuso que mede mais
que 1 mm 
Fisher IV: sangramento que tem acometimento
ventricular.  
Avaliação clínica - Escala de Hunt-Hess:
Tratamento do aneurisma:
Pode ser feito através da clipagem ou
da embolização.Abordagem clínica:
Manter a cabeceira elevada em torno de 30°
Manutenção da pressão sistólica em torno de 140 mmHg 
Profilaxia para tromboembolismo 
Se rebaixamento do sensório - eletroencefalograma 
Entre 7 a 10 após o sangramento tem um pico de vasoespasmo, então esse
paciente pode fazer isquemia cerebral tardia. 
Conduta diante da suspeita de HSA:
SUSPEITA DE HSA TC sem contraste 
Normal HSA
Angiografia alta ou
angiotomografia cerebral
Punção lombar
Aneurisma Normal
Tratar Repetir a angiografia
em uma a três
semanas
HSA
Líquido cerebroespinal
anormal, mas duvidoso
Normal 
Angiografia alta ou
angiotomografia cerebral
Aneurisma
Tratar
Normal
Caso clínico 2:
Paciente 49 anos, hipertenso mal controlado, submetido a cateterismo cardíaco
diagnóstico as 10 horas. Evoluiu na recuperação pós anestesia com agitação
psicomotora, hemiplegia esquerda, PA 210x120 mmHg e posterior rebaixamento
do nível de consciência (ECG 4). 
Conduta: A conduta inicial deve ser a intubação orotraqueal devido ao
rebaixamento de consciência (glasgoe < 8 é indicativo de IOT), depois iniciar
medicação para reduzir a PA e encaminhamento para exame de imagem por
suspeita de HAS --> confirmado aneurisma --> neurocirurgia.
3) CRISE CONVULSIVA:
 - Crise epiléptica: representa uma descarga elétrica anormal. excessiva e transitória, de
um agrupamento neuronal, podendo ser de origem motora, sensitiva, psíquica ou
comportamental. É o evento. 
 - Epilepsia: doença associada a crises que recorrem espontaneamente. 
Causas de crise convulsiva provocada: 
Febre
Abstinência de álcool ou outras drogas 
AVC 
TCE 
Infecção do sistema nervoso central (ex: meningites)
Distúrbios metabólicos, hidreletrolíticos: hipo/hipernatremia,
hipo/hiperglicemia, hipomagnessemia/uremia, hipóxia, desidratação,
hipertireoidismo. 
Medicamentos: cuidados nos pacientes que já são sabidamente epilépticos e
naqueles pacientes na UTI que estão em estado epiléptico ou que tiveram uma
crise, deve rever as medicações. 
 - Crise convulsiva: crise epiléptica na qual há abalo motor. Ocorre de modo
espontâneo ou provocado. 
Classificação dos tipos de crises da ILAE 2017:
Início focal:
Perceptivas 
Disperceptivas 
Início generalizado:
Motoras 
Tônico-clônicas 
Outras motoras 
Não motoras (ausências)
Início desconhecido:
Motoras:
Tônico-clônicas 
Outras motoras 
Não motoras:
Parada comportamental 
Não classificadas
1.
2.
3.
4.
Conceitos:
Epilepsia: condição caracterizada por presença de crises epiléptica recorrentes,
na ausência de eventos externos desencadeantes --> 2 ou mais crises não
provocadas. 
Nem toda convulsão significa epilepsia !!
Crise generalizada:
São as que se originam em algum ponto e rapidamente
envolvem redes neurais distribuídas bilateralmente. 
Podem incluir estruturas corticais e subcorticais mas não necessariamente
envolvem todo o córtex. 
Crises focais: 
São as que se originam em redes neurais limitadas a um
hemisfério cerebral. 
Podem ser muito localizadas ou distribuídas mais amplamente.
As crises tônico-clônicas podem ter início focal e depois
generalizou. 
Tônico clônica generalizada:
Perda da consciência com queda, seguida de uma fase
tônica (grito epiléptico, espasmo tônico extensor de
todo o corpo, apneia e cianose) e terminada pela fase
clônica (abalos crônicos simétricos e bilaterais). 
São comuns a salivação e a liberação dos esfíncteres
urinário e fecal.
O paciente acorda queixando de dor muscular e fadiga. 
Anamnese:
Houve realmente crise epiléptica? ou evento não epiléptico?
Quais s circunstâncias?
Uso de medicamentos, drogas ilícitas, álcool?
Características do evento?
Tem histórico de crise prévia?
Dosagem de CPK, se tiver aumentada pode indicar uma crise.
Suporte básico:
Dieta zero 
Monitorização cardíaca. oximetria de pulso 
Oxigenoterapia se Sat02 ≤ 93%
Manter via aérea pérvia
Decúbito lateral se não tiver sinais de trauma 
Monitorar sinais vitais 
Acesso venoso 
Leito com grades de proteção lateral 
Primeira crise não provocada --> neuroimagem (TC de crânio)
Terapia medicamentosa:
Crise cessou --> manter monitorização por
6 horas 
Não cessou;
1ª escolha: Diazepam (0,3 - 0,5
mg/kg/dose) - IV. dose inicial máxima
de 10mg (total 40mg). Repetir
Diazepam 3x respeitando o intervalo
de pelo menos 10 minutos 
2ª escolha: Midazolam (0,05 - 0,2
mg/kg/dose) - EV, IM, retal ou IO -
Máximo 5 mg. 
Recomendações:
Solicitar: hemograma, PCR, hemocultura, eletrólitos, glicemia, ureia, creatinina,
TGO, TGP, TP, TTPA, gasometria arterial. 
Se febre --> colher líquor
Estado de mal epiléptico: 
Iminente: a partir e 5min 
Estabelecido: a partir de 30 min 
Refratário TCG: a partir de 1 hora 
Superrefratário: a partir de 24 horas 
Pico de incidência < 1 ano e > 60 anos de idade 
Crise mais que 5 minutos já deve avaliar a hipótese de estado de mal inicial -->
fins de tratamento 
Leva a dano neuronal irreversíel, mortalidade pode chegar a 40% 
Perpetuação da crise pode levar à alteações sistêmicas, insuficiência renal,
rabdomiólise 
Convulsivo x não convulsivo 
Conceito: inflamação das leptomeninges e espaço subaracnóide 
Séptica (bactérias e vírus) ou asséptica (substâncias químicas ou tumores)
Disseminação: hematogênica, contiguidade ou trauma local 
Curso variável porque depende do agente etiológico e do hospedeiro 
Diagnóstico clínico:
Suspeita: febre, rigidez de nuca ou outros sinais meníngeos, alteração do nível de
consciência, cefaleia. 
A febre pode estar ausente em idosos e imunossuprimidos ou parcialmente
tratados. 
4) MENINGITES/ ENCEFALITES:
Sinal de Brudzinski, Kernig e sinal de Lasèque
(paciente em decúbito dorsal e membros
inferiores estendidos, examinador faz flexão
passiva da coxa sobre a bacia - positivo quando
tem dor na face posterior do membro
examinado)
Diagnóstico: punção lombar 
O líquor pode estar límpido, xantocrômico (amarelado) ou hemorágico 
Cuidados antes da punção lombar:
TC de crânio precede a punção lombar se:
Imunocomprometido 
Sinal neurológico focal 
Convulsões 
Papiledema ou outros sinais de HIC (bradicardia, respiração irregular,
hipertensão arterial)
Etiologias no Brasil:
Enterovírus (grupo Coxsackie B e Echovírus), herpes vírus, arboviroses
(encefalite japonesa, zika, Chikungunya, dengue, encefalite relacionada a
carrapatos)
Transmissão: fecal - oral --> crescem no TGI --> viremia --> infecção das
meninges e de outros órgãos, conforme o tropismo do vírus. 
Encefalite herpética: 
Vírus herpes simples (HSV) 
Pode ser fatal 
Acometimento temporal, necrohemorrágica
Tratamento: aciclovir 10 mg/kg EV de 8/8 horas por 14 - 21 dias 
Meningites e meningoencefalites
virais:
A meningite viral geralmente é
benigna, as vezes autolimitada 
A encefalite viral geralmente é
maligna
Alteração funcional do SNC:
alteração do nível de
consciência, mudança
comportamental, distúrbios
de movimento, fala, etc. 
Clínica: amnésia, alteração de
personalidade, alucinação,
confusão mental. 
Contraindicações da punção lombar:
Coagulopatia ou trombocitopenia grave (< 50 mil plaquetas ou RNI > 1,4)
Características do líquor normal:
Tratamento das
encefalites virais
A identificação
do vírus pode
ser feita pelo
painel viral
(PCR), que não é
muito feito por
ser caro. 
Meningite bacteriana aguda (MBA):
Maior morbidade (estado vegetativo 10-15%, alteração cognitiva - 10%) e mortalidade
(15 - 20%)
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Neisseria meingitidis (meningococo)
Lysteria monocytogenes (listéria)
Fatores de risco para MBA em adultos e idosos:
Doença pulmonar 
Malignidade 
Diabetes 
Doenças autoimunes 
Imunodeficiência
Complicações:
Aguda: 
Crise convulsiva (17%)
AVC isquêmico (14 - 25%)
Trombose venosa cerebral (1%)
Hidrocefalia (3 - 5%)
Abscesso cerebral (5%)
Tardias: perda auditiva, déficit cognitivo
Meningite pneumocócica:
S. pneumoniae 
Bactéria gram positiva, causa mais comum de meningite adquirida na
comunidade nos EUA (58%)
Fatores de risco em adultos --> sinusite, otite média, pneumonia ou
imunossupressão 
Prevenção --> vacina 
30% dos sobreviventes com sequelas neurológicas:perda auditiva, déficits
neurológicos focais e comprometimento cognitivo
Meningite meningocócica:
Bactéria gram negativa 
Carregada na nasofaringe e transmitida por secreção nasal ou oral 
1.
2.
Tratamento das meningites
bacterianas agudas:
O mais usado é o
Ceftriaxona
100mg/kg/dia dividido
de 12 em 12 horas na
criança (máximo 4g/dl)
4 g/dia dividido de 12
em 12 horas no adulto 
> 60 anos ou
imunossuprimido associar
com Ampicilina,
considerando a hipóteses
de Lysteria 
12 g/d dividido de 4 em
4 horas
Isso em causa de
meningite comunitária e
sem história de trauma. 
Meningite bacteriana pós trauma:
Oxacilina 2g EV de 4/4 horas + ceftriaxona 2g EV de 12 em 12 horas.
Acrescentar Metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas se fratura exposta de
crânio com terra ou água suja no ferimento. 
Meningite bacteriana hospitalar ou pós procedimento cirúrgico:
Vancomicina 30 - 60 mg/kg/dia divididos em 2 -3 doses diárias +
Meropenem 2g EV de 8/8 horas ou Cefepime 2 g EV de 8/8 horas. 
Corticosteróides: 
Dexametasona 10mg 6 em 6 horas por 4 dias 
15-30 min antes da primeira dose ou no máximo, acompanhando a
primeira dose de antibióticos 
Modulação negativa da atividade dos mediadores inflamatórios de forma
rápida e eficaz 
Quimioprofilaxia: 
Importante em meningites
causadas por hemófilos ou
meningococo
Mais precoce possível, primeiras 24
horas 
Contactantes: moram no mesmo
domicílio, relação íntima e
prolongada, contato com secreções
orais, profissionais de saúde
expostos às secreções orais do
paciente sem as medidas de
proteção adequadas sobretudo
antes ou no inicio da
antibioticoterapia. 
Síndrome de Guillain- Barré (SGB) é a causa mais comum 
Paralisia flácida aguda arreflexa 
Clínica: paresia ascendente, parestesia, dor neuropática, progressiva, bilateral,
simétrica 
Antecede o quadro: infecção do trato respiratório superior ou diarreia 3 dias a 6
semanas 
Fisiopatologia: desmielinização, degeneração axonal secundária
5) PARALISIA FLÁCIDA AGUDA:
Ciprofloxacino: 
Adultos > 18 anos 500mg VO dose
única 
Gestantes não usar 
Existem vários subtipos e variantes que vão
de acordo com o estudo de distribuição
nervosa. Associação com autoanticorpos
que podem ajudar no diagnóstico. 
Diparesia facial:
É a principal forma de acometimento
de nervos cranianos, pode acontecer no
HIV, sarcoidose, Lyme 
Líquor:
Achado clássico: dissociação albumino-citológica - é achado mais evidente
após a 2ª semana de evolução
Na primeira semanas de doença até 50% 
HIV + SGB: pleocitose 
Tratamento: 
Mais efetivo quando iniciado nas primeiras 2 semanas de doença em
pacientes incapazes de caminhar 
Imunoglobulina (0,4/g/kg/dia em 5 dias) ou plasmaferese 
Suporte clínico
20% dos pacientes fazem
hiper/hipotensão severa,
arritmia cardíaca
2/3 dor neuropática na fase
aguda e 1/3 dor após 1 ano da
doença (tto: opioide,
gabapentina, carbamazepina)
Em torno de 20% ficam
severamente incapacitados 
5% morrem a despeito do
tratamento (embolia pulmonar,
sepse, disautonomia).