Modelo de Evolução de enfermagem

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Evolução de enfermagem: 
Sr.__________, com _________ DI(dias de internação), com HDX(hipótese de 
diagnóstico)___________, dependente, independente ou parcialmente dos cuidados de 
enfermagem). Refere boa noite de sono (ou sono intermitente), aceitação parcial ou total 
das dietas (se SNG ou SNE). Refere diurese em pequena, média ou grande quantidade 
de coloração amarelo claro (se SVD especificar em ML) e evacuação em pequena, 
média ou grande quantidade de coloração e aspecto característico SSVV: variando em: 
PA, FC, FR e Tº. Ao exame psíquico: de consciência (alterações), de atenção (alt), 
sensopercepção (alt),memória, afeto (alt), vontade (alt), comunicação. 
Ao exame físico: mucosas coradas ou descorada, hidratada ou desidratada, eupnéico 
ou se for dispneico descrever tipo de suporte de O², se com oxigenoterapia com cateter 
nasal 03l/min., afebril ou febril. Toráx simétrico com boa expansibilidde torácica, MVFD 
s/ RA(ruídos adventícios)-> ( se houver RA, descrever o tipo e o local), som claro 
pulmonar a percussão,c02 BCRNF ou arrítimias, abdome flácido, semi-globoso (globoso 
ou plano), RHA + normoperistáltico), som timpânico à percussão, nega algia à palpação 
superficial ou profunda, MMSS e II com boa perfusão periférica (citar locl e grau de 
edema ou cianose). AVP em MSD com boa permeabilidade e sem sinais flogístico. 
Relatar se apresentar queixas e/ou 
intercorrências________________ASSINATURA/COREN SP. 
 
Prescrição de enfermagem: 
• Lavar as mãos antes e após os procedimentos 
• Avaliar e anotar níveis de consciência. 
• Verificar e anotar SSVV de 6/6 hs. 
• Estimular (realizar) higiene oral 
• Observar e anotar aceitação das dietas 
• Manter permeabilidade de acesso venoso. 
• Encaminhar (auxiliar) ao banho de aspersão ou no leito 
• Observar e anotar o aspecto e quantidade das eliminações fisiológicas, 
 
Anotação de Enfermagem: 
Anotar os horários ocorridos dos procedimentos realizados, as dietas aceitas ou não, as 
eliminações fisiológicas (aspecto e quantidade), fatos ocorridos (realização de exames, 
curativos, encaminha-lo à cirurgia e outros) e as intercorrências do plantão. 
 
Problemática: