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SISTEMA DIGESTÓRIO * Métodos radiológicos e não radiológicos * Radiológicos: * Seriografia do esôfago, estômago e duodeno (SEED) * Trânsito de delgado * Clister opaco * Endoscopia: avalia mucosa e realiza biópsias Introdução * Solicitação de exames contrastados tem diminuído * Método simples, barato, rápido e praticamente isento de riscos * Endoscopia tem dificuldade em avaliar o íleo terminal * SEED = complementar à endoscopia Introdução * Exames contrastados: sulfato de bário + aparelho intensificador de imagens * SEED e trânsito: VO * Clister opaco: VR * Trajeto acompanhado pelo monitor e realizadas radiografias seriadas Estudo contrastado Estudo contrastado * O meio de contraste molda a cavidade do órgão estudado * Duplo contraste (ar): distende a alça e leva à melhor aderência do bário à mucosa * Obstrução cólica * Pode causar impactação (pctes desidratados) * Diverticulite aguda, megacólon tóxico e outras complicações das doenças intestinais inflamatórias * Risco de perfuração intestinal * Pacientes muito debilitados * Risco/benefício: exames podem durar horas Bário - contraindicações * Esôfago, estômago e duodeno até o ângulo de Treitz * Preparo: * Jejum absoluto na noite anterior * Abstinência de tabaco por pelo menos 4h (estímulo à secreção gástrica) * Realizar no início da manhã (estímulo fisiológico da secreção do estômago) * Floculação do contraste SEED * Esôfago * 3 segmentos: cervical, torácico e abdominal * Normalmente não se avalia o cervical * Torácico: tubo com paredes lisas com pregas mucosas longitudinais * Transição esofagogástrica hérnias de hiato e refluxo SEED – Anatomia radiológica * Estômago e duodeno * Estômago: fundo, corpo e antropiloro em AP e oblíquas * Duodeno: bulbo (1ª porção), descendente (2ª porção), horizontal (3ª porção) e ascendente (4ª porção) * Grau de abertura do piloro: estenose (vômito e regurgitação em RNs) * Mucosas mais irregulares que as do esôfago SEED – Anatomia radiológica Trânsito de delgado * Indicações: dor abdominal inexplicada, diarreia, obstrução intestinal, hemorragia digestiva (se a origem do sangramento não for localizada no esôfago, estômago, duodeno ou cólon) * Massa abdominal palpável: US ou TC * Preparo: o mesmo da SEED * Diferenciação jejuno x íleo: * Pregueado mucoso e topografia * Jejuno: pregas transversais (coniventes ou de Kerckring), preguieado mucoso exuberante (aspecto de “folha de samambaia”), no QSE * Íleo: pregas longitudinais, mais tubulares, com pregueado mucoso menos exuberante, no QID * Válvula ileocecal: aspecto em “bico de pássaro” Trânsito – Anatomia radiológica * Contraste único (bário) ou duplo (bário + ar) * Duplo contraste é superior na detecção de lesões sutis (pequenos pólipos, erosões superficiais, úlceras) * Preparo: * Dieta leve na antevéspera, sem resíduos e abundante em líquidos na véspera * Jejum a partir da noite anterior ao exame * Uso de laxantes (restos alimentares prejudicam avaliação da mucosa) Clister opaco * Cólon * Pregueado mais largo e com haustrações * Divisão: ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, sigmoide e reto Clister – Anatomia radiológica DOENÇAS D0 TRATO INTESTINAL * Lesões fundamentais: estenose, dilatação, desvio, falhas de enchimento, úlceras e divertículos * Estenose: * Irregular, com transição abrupta (lesões malignas) ou transição gradual (esofagites cáusticas) * Segmento a montante: dilatado Esôfago ESTENOSE CÁUSTICA Esôfago * Deslocado em virtude do crescimento de estruturas mediastinais: átrio E, linfonodos, neoplasias * Normalmente há o preenchimento de toda a luz do órgão * Quando não há opacificação falha de enchimento * Lisa e regular (benigna) ou irregular e multilobulada (maligna) * Imagens de adição (além dos limites do lúmen) * Divertículos e úlceras SINAL DA “MAÇÃ MORDIDA” Neoplasia de esôfago Divertículos esofágicos Doença do refluxo gastroesofágico * Refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago * A mucosa do esôfago não tem epitélio capaz de suportar o ácido estomacal erosões, inflamação e edema * Exame de escolha: endoscopia digestiva alta * Hérnia de hiato: predispõe à DRGE * Crianças com PNM de repetição Estenose por Esôfago de Barrett Acalásia * Déficit no relaxamento do esfíncter esofágico inferior durante a deglutição + alterações na peristalse * Dilatação a montante, halitose, regurgitação * Exemplo: esofagopatia chagásica (invasão dos plexos pelo Trypanosoma Cruzi) * Sinais: * Massa mediastínica tubular ao lado da aorta * Ausência da bolha gástrica * Nível líquido na região média do esôfago * Estenose na topografia do EEI (afilamento distal) * Sinal da “ponta de lápis”, “rabo de rato” ou “bico de pássaro” Acalásia Divertículos esofágicos * Divertículo de Zenker * Esôfago superior * Causa: aumento da pressão intraluminal durante a fase faríngea da deglutição (distúrbio do esfíncter esofágico superior) herniação da mucosa por uma área de maior fragilidade da parede muscular posterior da faringe * Triângulo de Killian: entre as fibras do músculo faríngeo inferior e o músculo cricofaríngeo * Divertículo de Killian-Jamieson * Esôfago superior * Extrusão da mucosa (pseudodivertículo) * Localização: abaixo do m. cricofaríngeo, anterolateralmente * Mais comum à esquerda * Raramente sintomáticos e de menores dimensões (diferente do Zenker) Divertículos esofágicos Divertículos esofágicos * Divertículos de tração * Esôfago médio * Divertículos verdadeiros (diferentemente dos outros dois) * Secundários a processos cicatriciais, fibróticos e inflamatórios mediastinais Hérnia de hiato * Passagem de um elemento gástrico para uma região acima do diafragma * Três tipos: * Deslizamento passagem da TEG e do fundo gástrico para acima do diafragma * Paraesofágica (rolamento) passagem apenas do fundo gástrico, com TEG na topografia habitual * Mista Hérnia hiatal por DESLIZAMENTO Hérnia hiatal PARAESOFÁGICA Atresia de esôfago * Divisão inapropriada entre esôfago e traqueia * 1 : 3000 – 4500 nascidos vivos * Associação com outras malformações * Subtipos sem fístula traqueoesofágica: não visibilização do estômago fetal Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D Tipo E Tipo E – fístula isolada em H Tipo A – atresia isolada Tipo C – atresia com fístuladistal Estômago * Lesões inflamatórias e neoplásicas falhas de enchimento, irregularidades do pregueado mucoso e perda da distensibilidade * Deslocamento gástrico (lesões extrínsecas) * Lesão escavada e profunda que atinge a submucosa do estômago ou duodeno * Relações: H. pylori, AINEs Úlcera péptica Úlcera benigna Úlcera maligna Nicho (depósito de Ba) projetado para fora do órgão Nicho projetado para dentro do órgão Pregas convergem para a borda Pregas não chegam até a lesão Contorno regular Contorno irregular Úlcera profunda e ovoide Úlcera rasa e plana Carcinoma gástrico * Sintomas inespecíficos (perda de apetite, emagrecimento e dor epigástrica) * Forma precoce: limitado à mucosa e submucosa * Forma avançada: mais facilmente diagnosticada pela SEED * Perda da peristalse, estreitamento, ulceração e falhas de enchimento LINITE PLÁSTICA • Forma difusa de Ca gástrico com infiltração de todo o órgão • Estreitamento de todo o lúmen, porém o meio de contraste passa por ele rapidamente, sem sinais de obstrução • D x d i f e r e n c i a l : LINFOMA GÁSTRICO Pós-operatório * Gastrectomias * Totais ou parciais * Billroth I: gastrectomia parcial + gastroduodenostomia * Billroth II: gastrectomia parcial + gastrojejunostomia * Cirurgias bariátricas * Balão intragástrico (aumenta saciedade) * Banda gástrica ajustável (anel) * Gastroplastia com Y de Roux (restritiva + disabsortiva) * Derivação biliopancreática (Scopinaro – restritiva) Pós-operatório Balão intragástrico Bandagástrica ajustável Intestino delgado * Lesões são muito parecidas e de difícil diagnóstico diferencial * Infecção por Strongyloides stercoralis: delgado proximal * Doença de Crohn, linfoma, TB intestinal, paracoco e infecções por Yersinia, Salmonella e Campylobacter: íleo terminal * Dx final: geralmente biópsia * Difícil diferenciação com a doença de Crohn: íleo terminal * Bacilo invade a parede intestinal espessamento irregular das pregas e ulcerações fístulas Tuberculose ileocecal Cólon retraído Estreitamento íleo terminal Dilatação a montante * Congênito pela degeneração fibrosa do ducto vitelínico * Íleo terminal * 60 cm da válvula ileocecal * Geralmente contém mucosa gástrica Divertículo de Meckel * Enema ou clister opaco: * Falhas de enchimento: Pequenos pólipos a extensas lesões vegetantes * Áreas de estenose: Lesões parietais ou extraparietais * Anomalias congênitas: Defeito de rotação, ânus imperfurado e aganglionose Intestino grosso * A maioria são pópipos adenomatosos descobertos acidentalmente * Podem ser únicos ou múltiplos: síndromes familiares * Falha de enchimento, de base larga ou estreita e contorno regular Tumores benignos Polipose adenomatosa familiar Tumores malignos * AdenoCa: mais frequente * Retossigmoide * Condições pré-malignas: pólipo adenomatoso e adenoma viloso * Clínica: anemia, fraqueza, perda de peso e dor abdominal * Reto: sintomas mais precoces; sangramento * Falha de enchimento, irregular, podendo ter ulceração Doenças inflamatórias intestinais * Doenças inflamatórias crônicas * Diferenciadas por critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos * Manifestações extraintestinais: articulações, cutâneas, oculares, hepatobiliares, etc * Megacólon tóxico: cólon > 6 cm + dor abdominal + febre alta + redução da peristalse Megacólon tóxico Clostridiumdifficile * Doença que se inicia no reto, com progressão retrógrada, acometendo sigmoide, descendente e transverso * Áreas de mucosa normal entre as áreas acometidas * Pseudopólipos: ilhas de regeneração da mucosa circundadas por áreas ulceradas (falhas de enchimento) Retocolite ulcerativa RCU - pseudopólipos Retocolite ulcerativa * Ulcerações com aspecto de “papel rasgado” * Perda das haustrações e espessamento da musculatura lisa aspecto de “cano de chumbo” * Aumento do espaço pré-sacral (perfil) – reto reduzido (fibrose) RCU – cólon em “cano de chumbo” Doença de Crohn * Pode acometer qualquer região do TGI principalmente íleo terminal e cólon ascendente * Áreas de mucosa normal entre as lesões (aspecto saltatório) * Alterações transmurais * Formação de fístulas, espessamento da parede e estenoses (“sinal da corda”) Crohn – “sinal dacorda” Doença de Crohn * Mucosa com aspecto de “pedra de calçamento” * Alças intestinais afastadas devido ao espessamento das paredes Crohn – padrão em “pedra de calçamento” Má rotação intestinal * Congênita (1:6000 NVs) * Clínica: * Crianças volvo * Adolescentes e adultos episódios autolimitantes de obstrução duodenal * Associada a outras malformações * Atresia duodenal, hérnia diafragmática, gastrosquise, onfalocele, etc Delgado à direita… ... E cólon à esquerda! Aganglionose congênita * Doença de Hirschsprung * Causa mais comum de obstrução colônica neonatal * 1:5000 – 8000 NVs; mais comum em meninos(3,5-5:1) * Clínica: não eliminação de mecônio em até 48h * Falha de migração dos neuroblastos para o cólon distal * Segmento curto (75%), segmento longo (15%), aganglionose colônica total (6,5%) e doença de segmento ultracurto DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG • Aganglionose congênita • Reto normal e sigmoide dilatado, com a presença de zona ou cone de transição • Crianças normais tem o reto maior que o sigmoide (razão aprox. 1) SISTEMA DIGESTÓRIO Introdução Introdução Número do slide 4 Estudo contrastado Estudo contrastado Bário - contraindicações SEED SEED – Anatomia radiológica SEED – Anatomia radiológica Número do slide 11 Trânsito de delgado Trânsito – Anatomia radiológica Número do slide 14 Clister opaco Clister – Anatomia radiológica Número do slide 17 DOENÇAS D0 TRATO INTESTINAL Esôfago Número do slide 20 Número do slide 21 Esôfago Número do slide 23 Número do slide 24 Doença do refluxo gastroesofágico Número do slide 26 Acalásia Acalásia Número do slide 29 Divertículos esofágicos Número do slide 31 Divertículos esofágicos Número do slide 33 Divertículos esofágicos Hérnia de hiato Hérnia hiatal por DESLIZAMENTO Atresia de esôfago Número do slide 38 Número do slide 39 Estômago Úlcera péptica Número do slide 42 Carcinoma gástrico Número do slide 44 Número do slide 45 Pós-operatório Pós-operatório Número do slide 48 Intestino delgado Tuberculose ileocecal Divertículo de Meckel Intestino grosso Tumores benignos Número do slide 54 Polipose adenomatosa familiar Tumores malignos Número do slide 57 Doenças inflamatórias intestinais Número do slide 59 Retocolite ulcerativa Número do slide 61 Retocolite ulcerativa Número do slide 63 Doença de Crohn Número do slide 65 Doença de Crohn Número do slide 67 Número do slide 68 Má rotação intestinal Número do slide 70 Aganglionose congênita Número do slide 72 Número do slide 73
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