FORMULÁRIO PARA ANAMNESE - ENVIO

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FORMULÁRIO PARA ANAMNESE 
1. DADOS PESSOAIS
 
Nome: Tânia Mara de Castro Machado
Data de nascimento: 14/04/1947
Motivo da consulta: Controle alimentar ( finalidade diminuir peso e ter boa alimentação)
2. HISTÓRIA SÓCIO-ECONÔMICA:
Profissão: Funcionaria pública aposentada
Horário de trabalho:
Geladeira no trabalho:
Consumo de bebida alcoólica: Mínima quantidade ( cerveja)
4. HÁBITOS ALIMENTARES
Preferência alimentar: Caldos ( legumes)
Aversão alimentar: Leite 
Alergia alimentar: Não tenho
Horários que sente mais fome: A noite 
Pouco apetite: Regular
Consumo de supérfluos: Pouco
Consumo de verduras, legumes e frutas: Regular (preferência de legumes batidos no liquidificador)
Tempero para salada: Azeite
Consumo de pães/cereais/arroz/massa: Estou tentando regular a alimentação desses produtos (gosto muito)
Consumo de leites, iogurtes, queijos: Queijos (regular) não como muito 
Consumo de carnes, ovos, peixes, aves/ porco: Consumo muito ovo e frangos 
Consumo de castanhas e frutas secas: Muito pouco
Consumo de água: Tomo muita água 
Consumo de chás e café: Café na parte da manhã 
Consumo de refrigerantes: Muito ( no momento estou diminuindo)
Barra de cereal: Pouco
Barra de proteína: (coloco proteína vegetal no shake que estou tomando)
Sementes: Não
Açúcar e adoçante: Mais adoçante 
Manteiga/Margarina: Estou diminuindo a manteiga
Geleia e mel: Não
Pasta de amendoim: Não
Mandioca, batata doce e inhame: Consumo os três 
Gelatina: Não
Maionese/Requeijão: De vez em quando
Tapioca: De vez em quando
Atum/Sardinha: Não
Leguminosas: Não como muito feijão, gosto muito de lentilha e ervilha
Suco de caixinha: Não
Suco de uva integral: De vez em quando
Temperos/condimentos: Não gosto de comida muito temperada e nem com muito sal
5. REVISÃO DO SISTEMA
Funcionamento do intestino: Normal
Mastigação: Normal
Desconfortos gástricos: Sim
6. HITÓRIA CLÍNICA ATUAL E PREGRESSA
Doença atual: Pressão alta e refluxo 
Uso de medicamentos/qual/dosagem: Clortalidona 50mg ( um comprimido pela manhã)
Naprix ( um comprimido pela manhã)
Atenolol 25mg ( um comprimido lea manhã)
Omeprazol 25mg ( um pela manhã e um pela noite) - temporariamente 
Suplemento alimentar: Fit life ( fonte de fibras e ômega 3)
Protenan ( proteínas vegetais)
Gourmet life ( sopa cremosa de mandioquinha e alho- poró)
Fibra refresh : guaraná e açaí
Pressão: Regularmente 14 x 7 – 15 x 7
Exames bioquímicos: Colesterol 220 , Glicose 112 ( há mais de dois anos não faço exames , irei fazer checape em janeiro)
Pratica de exercícios/quais/horário/frequência/duração: Nenhum ( fazia muita caminhada , parei por causa do joelho, não sou de toda sedentaria, ando muito )
7. RECORDATÓRIO HABITUAL
Acorda: 6 horas da manhã
	HORÁRIO
	REFEIÇÃO
	LOCAL
	ALIMENTO
	QUANTIDADE
	6:30 
	 Café da manhã
	 Em casa
	 Shake
 Cafezinho
	 300 ml
	12:00
	Almoço
	Em casa
	Arroz, feijão, carne e salada ou arroz, feijão, frango, macarrão, e assados ( tipo tortas) , maioneses, farofas
	 Prato normal ( não muita comida)
	 15:00
	Lanche
	Em casa 
	 Uma batata doce , uma torrada da bauducco , biscoito de goma
	Uma batata pequena, ou duas torradas ou uns quatro biscoitos de goma
	 19:00
	Jantar 
	Em casa 
	Torta caseira as vezes, ou sopa cremosa ou berinjela recheada com carne moída, com molho de tomate,sem óleo e temperos fortes 
	Uma berinjela ou uma fatia de torta 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Dorme : Durmo tarde, não tenho sono tranquilo, praticamente com insônia 
Comentário: Gosto muito de água tônica sem adição de açúcar e coca-cola natural e água mineral com gás ( a coca-cola estou evitando e como fica a água tônica e a água mineral com gás.?) 
Estava tomando suco de uva integral sem adição de açúcar , fui questionada sobre a quantidade natural de açúcar da fruta devido o resultado de 112 da glicose, por ser natural , tem alguma influência? 
Tenho excesso de sudorese em qualquer grau de temperatura , teria algum tipo de chá ou alimentação para um reposição hormonal natural?
Obs : Tenho psoríase, glaucoma e herpes zoster 
Abraços, Tânia 
Elaborar: