Oxigenoterapia+RESUMO (1)

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Oxigenoterapia
Objetivos
Compreender os mecanismos causadores da hipoxemia, assim como as principais formas de administrar oxigênio baseado em avaliação criteriosa, levando em considerações riscos e benefícios.
Ao final deste resumo, você deverá ser capaz de:
- Compreender as principais causas de hipoxemia
- Identificar pacientes com hipoxemia
- Escolher o dispositivo mais adequado para administrar oxigênio baseado na condição do paciente
- Reconhecer os efeitos deletérios do uso excessivo do oxigênio.
- Avaliar e eleger os pacientes que se beneficiam do uso do cateter nasal de alto fluxo
1. Hipoxemia
Segundo GUYTON (1997), a hipoxemia é a condição de diminuição das pressões parciais de oxigênio (O2) no sangue, que pode ocorrer devido a incapacidade do sistema respiratório manter a troca gasosa de forma eficiente e pode ser associada à dois principais fatores: a hipoventilação, ou seja, quando ocorre a oxigenação inadequada dos pulmões, por algum motivo, e a outra causa é a impossibilidade dos tecidos utilizarem o O2, seja por alteração da hematose ou por doenças que dificultem o transporte do sangue oxigenado até os tecidos. 
A falta de oxigenação nos tecidos pode gerar algumas manifestações clínicas, a depender de sua severidade e podem ser classificas em leves, moderadas e grave, como descritos no quadro 1.
Quadro 1. Manifestações clínicas da hipoxemia
 Leve/Moderada Grave
	- Taquipneia/Dispneia
	- Taquipneia/Dispneia
	- Palidez
	- Taquicardia/Bradicardia
	- Taquicardia
	- Sonolência/confusão e tempo de reação lento
	- Agitação/desorientação
	- Perda de coordenação motora
	- Cefaléia
	- Baqueteamento
	- Hipertensão leve
	- Hipertensão e Hipotensão
	- Vasoconstrição periférica (cianose)
	- Coma/PCR
PCR = Parada cardiorrespiratória
Podemos diferenciar Hipoxemia de Hipóxia, onde esta última refere-se à redução da concentração de O2 nos tecidos, enquanto a Hipoxemia reflete a diminuição da oxigenação no sangue. A hipóxia pode ser classificada de acordo com algum fator desencadeante, que estão didaticamente descritos no quadro 2.
Quadro 2. Classificação da Hipóxia
	Tipo
	Características
	Causas
	Hipoxêmica
	PaO2
	· Doenças Pulmonares
· Altas altitudes
	Anêmica
	Hb
	· Anemia
· Meta-hemoglobinemia
	Circulatória
	DO2 e DC
	· Estados de choque
· ICC
· Embolia Pulmonar
	Não liberação
	 Afinidade da Hb pelo O2
	· Hipotermia
· Alcalose
	Histotóxica
	Redução na capacidade de utilização do O2 pela célula
	· Intoxicação por cianureto
· Lesão Mitocondrial
PaO2 = Pressão arterial de oxigênio; Hb = Hemoglobina; DO2 = Oferta de oxigênio; DC = Débito Cardíaco; ICC = Insuficência Cardíaca Congestiva.
Adaptado de Emmerich (2001).
Existe uma forte relação da molécula de O2 pela hemoglobina, tanto de afinidade quanto para sua liberação e existem alguns fatores que contribuem para este processo, como podemos descrever e interpretar em uma curva de dissociação da hemoglobina (West, 2006, pag 73-74). Esta curva é uma representação gráfica da relação entra a pressão parcial de O2 no sangue (PaO2) e a saturação de O2 (SatO2), onde a PaO2 pode ser reduzida até um determinado valor, sem repercutir na SatO2, ou seja, sem prejudicar o aporte de O2 em regiões mais periféricas do corpo, como podemos analisar na figura 1.
Figura 1. Curva de dissociação da hemoglobina
 
Fonte: https://www.ebah.com.br/content/ABAAABkfQAB/fisiologia-respiratoria?part=2
 Algumas condições corporais favorecem a alteração da curva de dissociação da hemoglobina, facilitando ou não o desligamento da molécula de O2 ou não, para ser disponibilizada aos tecidos para produção de energia. Em situações onde há aumento da temperatura corporal, maior concentração de H+ em casos de acidose, por exemplo, desviam a curva para a direita, facilitando a liberação do O2 para os tecidos (diminuição da afinidade), podemos chamar essa condição de efeito Bohr. 
Em contrapartida, em situações onde há diminuição da temperatura corporal, redução da concentração do H+, aumenta a afinidade da Hb pelo O2, dificultando sua liberação para os tecidos, desvia a curva para esquerda e podemos chamar de efeito Haldane. 
O monóxido de carbono também pode influenciar na oxigenação dos tecidos, devido a alta afinidade que o CO2 tem com a hemoglobina comparada ao O2. Essa afinidade pode ser 240 vezes maior com o CO2, que mesmo em pequenas quantidades, ele pode capturar uma grande porção de Hb no sangue, tornando a molécula carreadora indisponível para o transporte do O2 e esta condição pode desviar a curva para a esquerda também.
2. Métodos diversos de Oxigenoterapia
A Oxigenoterapia consiste na administração de O2 em uma concentração acima da encontrada no ar ambiente, com o intuito de corrigir ou minimizar a hipóxia tissular, podendo ser utilizada tanto em situações crônicas como agudas. O uso da oxigenoterapia pode ser manejada por toda equipe multiprofissional, pois todos devem estar atentos às indicações, formas de administração, efeitos benéficos e deletérios, assim como a dosagem a ser fornecida ao paciente (LAGO, INFANTINI e RODRIGUES, 2010).
O motivo mais comum do uso e indicação do O2 em ambiente hospitalar e ambulatorial é a insuficiência respiratória aguda (IRpA) que é a inabilidade do sistema respiratório manter a taxa de oxigenação sanguínea ou os valores normais de gás carbônico (CO2). A American Association for Respiratory Care cita como a principal indicação do uso da oxigenoterapia, índices de pressão arterial de O2 (PaO2) menor que 60 mmHg ou saturação periférica de O2 menor que 90% em ar ambiente, e/ou 88% durante o exercício ou sono em portadores de doenças cardiorrespiratórias (KALLSTROM, 2002).
A oxigenoterapia é um tipo de tratamento, por isso, deve ser prescrito, e baseado nisto, a British Thoracic Society (BTS) publicou um documento em 2008 que diz que o uso do O2 médico além de dever ser prescrito, deve ter suas indicações bem definidas, especificações de doses, sistema de administração, duração de terapia e monitorização. Neste documento, a BTS listou algumas orientações quanto ao manejo da oxigenoterapia que serão listas abaixo;
- O uso da Oxigenoterapia pode ser aplicado aos pacientes dispneicos, mesmo que estes não estejam hipoxemicos e esta prática já é comprovada;
- Todos os pacientes em uso de O2 devem ser monitorizados com oximetria de pulso e o O2 deve ser prescrito para garantir uma SatO2 entre 94-98% para a maioria dos pacientes graves, entre 88-92% para os pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica;
- A prescrição do O2 deve constar em receituário médico até o dia de sua interrupção;
- Para pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) ou outras condições conhecidas para IRpA (Por exemplo, obesidade mórbida ou desordens neuromusculares), um alvo de SatO2 entre 88-92% é sugerido enquanto se aguarda um laudo de uma gasometria;
- Sempre manter o paciente posicionado mais elevado possível (Exceto em condições em que há impossibilidade);
- A solicitação da gasometria arterial é necessária nas seguintes condições
I. Pacientes graves
II. Hipoxemia súbita e inesperada
III. Deterioração da SatO2 ou aumento da dispneia em um paciente hipoxemico previamente estável
IV. Paciente com IRpA Hipercápnica que desenvolve dispneia aguda, sonolência ou outros sinais de retenção de CO2
V. Pacientes com dispneia que apresentam risco de complicações metabólicas, tais como cetoacidose diabética ou acidose metabólica por insuficiência renal;
VI. Pacientes com dispneia súbita que apresentem perfusão periférica prejudicada.
VII. Gestantes que sofrem de trauma grave, sepse ou doença aguda.
VIII. Os registros e evoluções devem constar se o paciente está respirando em ar ambiente ou a dose especificada de oxigênio suplementar, assim como sua via de administração.
Segundo SARMENTO (2010), a oxigenoterapia pode ser administrada de várias formas e cada forma pode depender de alguns fatores, dentre eles:
- Se o paciente é respirador oralou nasal
- Fluxo a ser ofertado baseado na demanda do paciente
- Grau do desconforto respiratório
- Gravidade da hipoxemia
- Necessidade ou não de umidificação (recomendada em fluxos mais altos)
- Tolerância do paciente.
A umidificação do oxigênio é recomendada para fluxos maiores que 4 L/min, pois fluxos abaixo desses valores são umidificados de forma eficiente pela fossa nasal, em contrapartida, os fluxos maiores que este valor necessitam de umidificação pelo mesmo racional. Pacientes traqueostomizados, independente do fluxo, necessita de umidificação, pois o fluxo de O2 entra na via aérea sem passar pela cavidade nasal (KOCK KS, ROCHA PAC, SILVESTRE JC et al, 2014). 
Didaticamente, podemos dividir os meios de administração de O2 em sistemas de baixo e alto fluxo (Documento disponibilizado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares EBSERH em colaboração com a Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – Uberaba);
	Baixo fluxo
	Alto fluxo
	- Cateter nasal
- Cateter tipo óculos
- Máscara facial simples
- Máscara de traqueostomia
	- Máscara de Venturi
- Máscara com reservatório
Falaremos sobre cada um abaixo.
a) Cateter Nasal
 É um tubo plástico fino com orifícios na extremidade distal, onde o O2 é entregue à traqueia do paciente. É introduzido na cavidade nasal e permite um fluxo entre 1-5 L/min.
Vantagem: Barato, fácil de adquiri, não impede a deglutição e fala
Desvantagem: Deve ser substituído a cada 8 horas, irritação da nasofaringe e causa náuseas. 
b) Cateter tipo óculos ou cânula nasal
Dispositivo constituído por um tubo plástico com duas saídas de ar que devem ser colocadas nas narinas do paciente, para oferta de O2. Varia fluxos de 1 a 5 L/min.
Vantagem: Boa tolerância do paciente, não impede a fala, deglutição, durabilidade.
Desvantagem: Quando ofertado em fluxos maiores, pode causar ressecamento da mucosa nasal e irritabilidade.
c) Máscara facial simples
Dispositivo de oferta de oxigênio através de uma máscara conectada a um umidificador através de um circuito.
Vantagens: abrange nariz e boca, podendo ser utilizado nos pacientes respiradores nasais e orais, permite fluxos mais altos de 4 a 15L/min.
Desvantagens: dificulta fala, deglutição e expectoração, sensação de claustrofobia, requer um correto posicionamento e fixação. 
d) Máscara com reservatório
Consiste em uma máscara acoplada diretamente a uma bolsa inflável de 1 litro. Deve ser utilizada quando for necessário oferta de fluxos de 7 a 10 L/min (FiO2 60% a 100%).
Possui uma válvula unidirecional entre a máscara e a bolsa inflável, na qual permite a passagem apenas de O2 em um único sentido, do reservatório à máscara, impedindo assim, a passagem de CO2 para a bolsa inflável, e consequentemente a reinalação de CO2.
e) Máscara de traqueostomia
Interface que consiste em uma máscara que deve ser posicionada diretamente sobre a traqueostomia do paciente. Essa máscara é conectada ao umidificador através de um circuito.
Vantagens: Vantagens: permite a oferta de fluxo de 1 a 15 L/min, FiO2 (35% a 60%), permite utilizar sistema de Venturi, não causa desconforto ao paciente.
Desvantagens: requer uma adequada fixação da máscara na direção da traqueostomia, correta higienização da interface, pode ocasionar úlcera por pressão na região da fixação da máscara, requer umidificação contínua. 
f) Máscara de Venturi
 Único sistema de alto fluxo que permite fornecer concentrações controladas de oxigênio (FiO2 conhecidas que variam de 24 a 50%). A entrega do fluxo deve ser maior ou igual à demanda ventilatória do paciente. 
IMPORTANTE:
A oxigenoterapia bem manejada traz diversos benefícios para os pacientes, em contrapartida, o excesso e o uso inadequado pode trazer efeitos deletérios a depender da quantidade e tempo de administração. Os principais malefícios do uso do O2 são (WILKINS, STOLLER e KACMAREK, 2009):
- Toxicidade pulmonar: Pacientes expostos a uma FIO2 maior que 60% por mais de 48 horas ou uma FIO2 de 100% por mais de 12 horas apresentam sinais de toxicidade pulmonar;
- Depressão do sistema respiratório: Pacientes hipercápnicos que possuem altas concentrações de O2 no sangue, apresentam rebaixamento do centro respiratório gerando diminuição da frequência respiratória e hipoventilação;
- Atelectasia por absorção: Altas quantidades inaladas de O2 diminuem a quantidade de concentração de outros gases, dentre eles, o nitrogênio, que é um dos responsáveis por manter o alvéolo aberto;
- Diminuição do surfactante pulmonar: O O2 em altas concentrações interfere diretamente na produção de surfactante pelos pneumócitos tipo II;
3. Aplicação da oxigenoterapia no paciente crítico
O uso da oxigenoterapia convencional em alguns casos pode ser limitado pela quantidade máxima de fluxo que ela pode oferecer ao paciente. Este em uma condição de maior demanda ventilatória ou hipoxemia severa pode não ser suprido por dispositivos em que há a diluição do O2 administrado por conta do ar ambiente nos casos de fluxos inspiratórios elevados (DRES e DEMOULE, 2017).
Nos casos de IRpA hipoxemica, sabemos que a necessidade de uma maior quantidade de O2 aumenta conforme também aumenta o fluxo inspiratório do paciente, porém quando administramos O2 em sistemas de baixo fluxo, fica muito difícil prever a FIO2 exata fornecida devido ao aumento do trabalho respiratório. Este controle exato do O2 fornecido pode ser crucial no manuseio do doente em IRpA, pois possibilita uma melhor monitorização e acompanhamento da resposta clínica do paciente (PIRES, PEDRO et al, 2018)
Nos últimos anos, a oxigenoterapia convencional vem se aprimorando e uma nova alternativa que surgiu foi a oxigenoterapia nasal de alto fluxo (ONAF), que consiste em ofertar O2 aquecido e umidificado com FIO2 de até 100% de forma fidedigna, com fluxo médio de até 60 L/min através de uma cânula nasal. Levando em consideração que um paciente em IRpA pode ter uma variação de fluxo inspiratório de 30 a 120 L/min e que a oxigenoterapia convencional oferta no máximo 15 L/min no fluxômetro convencional, o cateter nasal de alto fluxo (CNAF) pode suprir melhor a demanda deste paciente (DRES e DEMOULE, 2017).
Além da correção da hipoxemia, o CNAF promove outros efeitos fisiológicos em um paciente com IRpA, como a redução do espaço morto anatômico, diminuição da resistência das vias aéreas, melhora da higiene brônquica e manutenção de um certo nível de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) em torno de 3 a 6 cmH2O, todos estes efeitos culminam na melhora e diminuição do trabalho respiratório (BOCHILLE, 2018).
 Estudos recentes têm comparado e avaliado os desfechos da utilização do CNAF em relação à taxa de intubação e re-intubação, com números favoráveis a este método. Um trabalho coorte feito em 2016 por Coudroy R, Jamet A, Petua P, et al. com 115 pacientes imunossuprimidos, mostrou que o uso do CNAF foi eficaz em prevenir intubação e mortalidade comparado ao uso da ventilação não-invasiva (VNI). Da mesma forma, outro estudo feito em 2015 por Stéphan F, et al. comparou o uso do CNAF versus VNI em relação a taxa de re-intubação em pacientes submetidos a cirurgias cardiotorácicas, tendo como resultado que não houve diferença no número de pacientes re-intubados entre ambos os grupos, mostrando a eficácia do CNAF em prevenir IRpA pós extubação e sem um possível risco de broncoaspiração que pode estar atrelado ao uso da VNI.
Já em 2016, Hernandez G. et al. desenvolveu um trabalho similar ao de Stéphan F et al., porém ele comparou o uso do CNAF versus a VNI em relação aos prevenção de IRpA pós extubação em 604 pacientes considerados de alto risco (Inabilidade em manusear secreções, fraqueza adquirida na UTI, mais de uma comorbidade: Insuficiência cardíaca como causa da intubação, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica de moderada a severa ou ventilação mecânica prolongada). O resultado da comparação foi que o CNAF não se mostrou inferior para prevenir IRpA pós extubação comparada à VNI.
O uso do CNAF em pacientes críticosdeve ser cauteloso, pois pode mascarar a piora clínica e postergar uma intubação, como foi descrito em um estudo de Kang BJ, et al. publicado em 2015 em que os pacientes que estavam em uso do CNAF e evoluíram com piora clínica foram divididos em dois grupos: Intubados antes de 48 horas de uso do CNAF e intubados após 48 horas de uso do CNAF. Os resultados mostraram que os pacientes que foram intubados tardiamente (após 48 horas do uso de CNAF), tiveram maior mortalidade, mais tempo de ventilação mecânica e menor taxa de sucesso na extubação. 
Além dos cuidados em postergar uma intubação, devemos lembrar dos efeitos deletérios que o oxigênio em excesso pode causar, abordado nos tópicos anteriores.
REFERÊNCIAS
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EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – Ministério da Educação. POP: Oxigenoterapia Hospitalar em Adultos e Idosos – Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – Uberaba, 2015.
GUYTON AC; HALL JE. Tratado de fisiologia médica. 9 ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1997.
HERNÁNDEZ G, VAQUERO C, COLINAS L, CUENA R, GONZÁLEZ P, CANABAL A, et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk patients: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;316:1565–1574. doi: 10.1001/jama.2016.14194.
LAGO AP; INFANTINI RM; RODRIGUES H. Fisioterapia Respiratória Intensiva, 1 ed. São Paulo: CBBE, 2010 (Cap.15).
KALLSTROM TJ. American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respiratory Care. 2002 Jun:47(6):717-20.
KANG BJ, KOH Y, LIM CM, HUH JW, BAEK S, HAN M, et al. Failure of highflow nasal cannula therapy may delay intubation and increase mortality. Intensive Care Med. 2015;41(4):623-32.
KOCK KS, ROCHA PAC, SILVESTRE JC et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência. 2014 Abr;5(1):53-64.
STÉPHAN F, BARRUCAND B, PETIT P, RÉZAIGUIA-DELCLAUX S, MÉDARD A, DELANNOY B, et al. High-flow nasal oxygen vs noninvasive positive airway pressure in hypoxemic patients after cardiothoracic surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:2331–2339. doi: 10.1001/jama.2015.5213.
O’DRISCOLL BR1; HOWARD LS; DAVISON AG. British Thoracic Society. BTS guidelines for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008 Oct; 63(Suppl 6):1-68.
WEST, JOHN B. Fisiologia Respiratória. Editora Manole. 6ª Edição, 2002.