6 Anemia Sideroblástica

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Marina Cardoso 
 
Hematologia 
 
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Introdução 
São um grupo de desordens heterogêneo 
caracterizado por: anemia + depósitos de ferro nas 
mitocôndrias dos eritroblastos (as mitocôndrias 
carregadas de ferro se depositam na periferia dos 
eritroblastos, formando um “anel de ferro”) → 
Sideroblastos em anel. 
 
Patogênese e Fisiopatologia 
Independente da causa, a patogênese das Anemias 
Sideroblásticas (AS) tem como base um distúrbio 
na síntese do heme, desde que não seja carência de 
ferro. Deficiências enzimáticas ou defeitos nas 
mitocôndrias podem prejudicar a síntese do heme, 
ocasionando duas consequências: 
(1) prejuízo na síntese da Hb → hipocromia e 
anemia. 
(2) acúmulo de ferro na mitocôndria 
Fisiologicamente, o heme inibi a captação do ferro 
pelo eritroblasto (feedback negativo). Com pouco 
heme, o ferro continua se acumulando, formando os 
sideroblastos em anel. 
O ferro acumulado na mitocôndria é potencialmente 
lesivo ao eritroblasto, sendo então destruído na 
própria medula → eritropoiese ineficaz. É o que 
explica a ocorrência de uma leve hiperplasia 
eritroide na MO, sem reticulocitose periférica. 
A redução de síntese do heme + eritropoiese ineficaz 
estimulam a absorção intestinal de ferro. Após 
vários anos, o pcte evolui com sobrecarga de ferro: 
Heterocromatose Eritropoiética (é o mesmo 
fenômeno que ocorre nas talassemia). A morbidade 
das AS (principalmente hereditárias) vem da 
sobrecarga de ferro em alguns tecidos → 
hepatoesplenomegalia, lesão hepática e cardíaca. 
O distúrbio na síntese do heme que causa a AS 
depende do tipo de AS: 
Hereditário (ligado ao X): Mutação na ALA sintase, 
primeira enzima da síntese protoporfirínica. A ALA 
tem como principal cofator a vitamina B6. Nas 
variantes mutantes dessa enzima, a reação só 
ocorre na presença de doses suprafisiológicas de B6. 
Outra forma hereditária é causada por mutação 
na enzima hABC7. 
Adquirida Idiopática: Não está bem elucidado o 
mecanismo, mas supõe-se mutações no DNA 
mitocondrial. Ocorre prejuízos na ação da enzima 
que converte Fe3+ em Fe2+. O Fe3+ não consegue se 
incorporar à protoporfirina IX. 
Adquirida Reversível: Causada por drogas ou 
distúrbios de oligoelementos. 
• Etanol. 
• Isoniazida, pirazinamida e cloranfenicol. 
• Deficiência de cobre → nutrição parenteral 
total, gastrectomia e reposição 
desnecessária de sais de zinco. 
 
Quadro Clínico e Diagnóstico 
Características comuns a todas: as hemácias 
circulantes, provenientes dos sideroblastos em anel, 
são microcíticas e hipocrômicas (produção 
inadequada de Hb). Contudo, frequentemente 
encontramos duas populações de eritrócitos: uma 
micro-hipo e outra normo ou macro → dimorfismo 
eritrocitário. Obviamente, reflete-se no aumento 
do RDW. 
No esfregaço de sangue periférico da AS são vistas 
hemácias tanto micro quanto macro. Na forma 
herdada, predominam os micrócitos (baixo VGM), 
enquanto na forma adquirida, geralmente 
predominam os macrócitos (aumento de VGM). 
No laboratório do ferro temos: 
• Ferro sérico alto (aumento da captação 
intestinal) >150µg/dl. 
• Ferritina sérica normal alta ou alta > 100-
200ng/dl 
• TIBC normal 
• Saturação de transferrina alta 
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Lembre! (cai em prova) → suspeitar de AS sempre 
que o achado paradoxal de HIPOCROMIA + 
FERRO SÉRICO ALTO, saturação de transferrina 
elevada e ferritina sérica alta. 
 
Outro achado importante das AS são os corpúsculos 
de Pappenheimer → precipitados de ferro no 
esfregaço de sangue periférico que ocorrem quando 
as hemácias retém as mitocôndrias sideróticas por 
um breve período. 
O diagnóstico de AS só se confirma de uma forma: 
Aspirado de MO (mielograma) contendo mais de 
15% de Sideroblastos em anel. 
 
AS Hereditária 
Forma menos comum. Assume grande importância 
clínica pelo potencial de reversibilidade com 
tratamento. Tem grande semelhança laboratorial 
com a anemia ferropriva (micro-hipo) então 
cuidado! Repor ferro em paciente com AS pode 
acelerar o processo de hemocromatose. 
É mais comum em homens (ligada ao X). O grau de 
anemia é variável, leve a grave (HB<7). A anemia 
é do tipo microcítica e hipocrômica com intensa 
anisocoria e poiquilocitose. 
 
AS Adquirida Idiopática 
Há grandes indícios que a AS adquirida idiopática 
seja uma desordem mielodisplásica: após a mutação 
de um clone progenitor hematopoiético ou eritroide, 
esse clone ganha “vantagem proliferativa”, então 
as células derivadas desse clone começam a se 
sobressair na medula. O clone defeituoso é o que 
caracteriza a síndrome mielodisplásica e nesse caso 
o defeito é um distúrbio na síntese do heme. 
Caracteriza-se por adultos de meia idade ou idosos, 
sem preferência de sexo, com anemia leve a 
moderada que progride até um grau de 
estabilidade. Hemocromatose eritropoiética pode 
ocorrer e justifica a hepatoesplenomegalia em 1/3 
a ½ dos casos. 
A anemia é normo ou levemente macrocítica. Pode 
ser normo ou hipocrômica. A macrocitose é 
proveniente do predomínio de macrócitos sobre os 
micrócitos no sangue periférico. Os micrócitos são 
provenientes dos sideroblastos em anel, enquanto 
os macrócitos são derivados das células normais, 
mas que possuem tempo de maturação reduzido 
devido ao ambiente de hiperplasia medular. 
A AS adquirida é dividida em dois subgrupos: 
• Anemia Sideroblástica Pura: as demais 
alterações displásicas medulares são 
inexistentes. – Expectativa de vida 
semelhante ao normal e pouca chance de 
LMA 
• Forma verdadeiramente mielodisplasia: ou 
“anemia refratária com sideroblastos em 
anel”, nesses casos, a displasia medular é 
encontrada em sua forma típica. – 
Sobrevida reduzida, 5% de chance de 
transformação leucêmica. 
 
AS Adquirida Reversível 
• Alcoolismo: 
Podem ocorrer sideroblastos em anel em 20-30% 
dos alcoólatras, sobretudo na associação à 
desnutrição. Geralmente macrocítica. As alterações 
persistem por 7-10 dias após a interrupção do 
consumo de álcool. 
• Outras causas: Drogas: Izoniazida, 
pirazinamida e clorofenicol. 
 
AS Adquirida Reversível 
• AS Hereditária: Responde em 40-60% dos 
casos a reposição de doses suprafisiológicas 
de pirodoxina (Vit B6) = 100-200 mg/dia 3 
meses. 
• AS Adquirida Idiopática: Não costuma 
responder a nenhum tratamento. 
Em relação à Hemocromatose Eritropoética, 
devemos fazer o acompanhamento pela ferritina 
sérica. 
Ferritina sérica > 500ng/ml = terapia de redução 
do acúmulo de ferro corporal. Se anemia leve 
(Hg>9), tratamento é flebotomia repetida. Nos 
casos mais graves/ refratários = quelante de ferro 
desferoxamina. 
Esplenectomia é contraindicada pelo alto risco de 
evento tromboembólico no pós-operatório.