Infertilidade conjugal

Prévia do material em texto

Infertilidade primária (casal que nunca engravidou antes) x secundária
(casal que já teve um filho anteriormente)
Conceito x início da investigação 
Prevalência: 10-15% dos casais 
Principais fatores prognósticos: idade da mulher (> 37 anos) e tempo de
infertilidade (> 3 anos)
Tempo de exposição e taxa de gravidez:
Um ciclo - 20-25% 
3 meses - 57% 
6 meses - 72%
1 ano - 85% 
2 anos- 93%
Fertilidade: tudo isso tem que estar certo para que aconteça a fertilização. 
Testículo e sistema canalicular 
Deposição do sêmen na vagina 
Muco cervical adequado e colo pérveo 
Trompas pérveas 
Ovário funcionante e com reserva folicular 
Endométrio receptivo (relação com implantação)
Útero em condições de manter a gravidez (evitar os abortamentos iniciais)
Corpo lúteo funcionante até 12 semanas 
Estima-se que 25% das infertilidades sejam distúrbios femininos puros, 35%
masculinos puros, 20% mistos e 14% ISCAS (idiopáticas) 
FATOR MASCULINO - 35 a 40% 
Causas:
Causas pré-testiculares:
Diminuição do número de relações sexuais 
Hipogonadismo (hiperprolactinemia, TCE, tumores hipofisários,
cirurgias, esteróides, anabolizantes, tumores testiculares e
suprarrenais)
Disfunção erétil 
Causas testiculares:
Congênitas: 
Criptorquidia 
Cromossômica (Klinefelter)
Síndrome dos cílios imóveis
Infecção - caxumba 
Vascular:
Torção 
Varicocele?
Conceito: incapacidade de conceber após um ano (dois anos -FIGO) de atividade
sexual regular sem proteção contraceptiva. 
1.
Infertilidade Conjugal
Quimioterapia
Sulfasalazina - efeito reversível
Calor 
Irradiação 
Anticorpos anti-espermáticos 
Causas pós-testiculares:
Obstrutivas:
Congênita (ausência de vasos deferentes)
Inflamatória (epididimite)
Cirúrgica (vasectomia)
Infecção das glândulas acessórias 
Distúrbios ejaculatórios 
Investigação do fator masculino:
Anamnese:
Hábitos sexuais do casal 
Uso de drogas 
HP - trauma, torção, caxumba, tumores, quimio/radioterapia,
infecções, fibrose cística (associada a agenesia de deferentes ou
epidídimo)
Puberdade 
Exame físico:
Peso, distribuição de pelos 
Pênis - tamanho, hipospádias
Testículos - volume, consistência, nódulos, ductos deferentes,
epidídimos
Varicocele
Corrimento uretral 
Espermograma: se alterado deve repetir o exame depois de 60 dias
Volume: 2 a 5 ml 
pH: 7,2 a 8,0
Contagem: > 15.000.000/ml 
Motilidade > ou igual a 25% categoria A ou > 50% categoria A +B 
Morfologia: > ou igual a 30% de formas normais; Kruger > 14% 
Vitalidade: > ou igual a 50% vivos; > 75% mortos: necrozoospermia 
Leucócitos: < 1.000.000/ml 
Ácido cítrico (próstata): > 52 mmol/ejaculado 
Frutose (vesículas seminais): > 13 mmol/ejaculado 
Dosagens hormonais:
Indicação: oligo ou azoospermia 
FSH, LH
Testosterona 
Prolactina 
Cariótipo:
Suspeita de Klinefelter - testículos pequenos, testosterona baixa, FSH e
LH altos 
Tratamento:
Infecção
Fator imunológico: corticóides 
Hiperprolactinemia: agonistas dopaminérgicos 
Hipogonadismo hipogonadotrófico: gonadotrofinas 
Varicocele: cirurgia 
Reversão da vasectomia:
Gravidez em 50-60% dos casos 
Inseminação intra-uterina:
> 1.500.000/ml tipo A após preparo 
FIV (fertilização in vitro) - TE, ICSI (injeção citoplasmática)
Punção de epidídimo ou biópsia 
Sêmen de doador (banco de sêmen)
Etiologia:
Cirurgias 
Fatores obstrutivos (pólipos, miomas, sinéquias, estenoses)
Infecções 
Imunológicos 
Citrato de clomifeno (droga para indução da ovulação - altas doses ou
longo prazo desfavorece o muco cervical)
Diagnóstico:
Anamnese: 
Cirurgias e cauterizações 
Dismenorreia 
Corrimentos 
Exame especular;
Escore cervical de Insler (normal > 8 pontos)
 2. FATOR CERVICAL - 3% 
Teste pós-coito (Sims-Huhner): presença de espermatozoides vivos no
muco cervical 
Interação muco-sêmen: anticorpos contra os espermatozoides no muco
cervical 
Tratamento do fator cervical:
Infecções 
Estrogênios 
Cirurgia - pólipos, miomas, sinéquias
Inseminação intra-uterina 
Etiologia: 
Malformações mullerianas (útero septado)
Miomas 
Pólipos 
Sinéquias 
Endometrite 
Diagnóstico: 
Histerossalpingografia 
Ultra-som 
Histerosonografia 
Histeroscopia 
Biópsia endometrial 
Cultura de secreção endometrial?
Tratamento:
Antibioticoterapia:
Endometrites 
Histeroscopia cirúrgica:
Pólipos
Miomas 
Sinéquias 
Septos 
Etiologia:
DIP
Endometriose 
Cirurgias 
Tuberculose 
Malformações mullerianas 
Diagnóstico:
Histerossalpingografia (radiografia contrastada) 
Laparoscopia 
Tratamento:
Laparoscopia:
Lise de aderências 
Endometriose 
Microcirurgia:
Reanastomose tubária 
Plástica tubária 
FIV - TE (principal indicação)
Etiologia:
Causas hipotalâmicas 
 3. FATOR UTERINO CORPORAL - 5% (maior associação com abortamento)
 4. FATOR TUBO-PERITONEAL - 35%
 5. FATOR OVARIANO - 15% 
Causa hipofisárias 
Hiperprolactinemia 
Hipotireoidismo 
Anovulação hiperandrogênica 
Fatores ovarianos locais: ooforites, disgenesias gonadais, falência,
tumores, endometriomas, SOP
Diagnóstico:
Clínico: ciclos menstruais, sintomas perimenstruais e periovulatórios 
Muco cervical: cristalização, filância 
Curva de temperatura basal: aumento de 0,3¨% por 11 a 14 dias 
Progesterona sérica: > 5ng/ml em dosagem única ou mais de 10ng/ml em
duas dosagens 
Monitorização ultrassonográfica 
Biópsia de endométrio 
Testes para reserva ovariana:
FSH 
FSH + Estradiol 
Teste do Clomifeno 
Hormônio anti-mulleriano (AMH)
Dosagem de inibina B 
Contagem de folículos antrais ao US 
Em caso de anovulação:
TSH
Prolactina 
Extremos de peso? 
FSH e estradiol 
17OH - progesterona 
Tratamento:
Casos específicos: hiperprolactinemia, hipotireoidismo, obesidade, HCSR 
Indução de ovulação: citrato de clomifeno, HCG, gonadotrofinas 
Falência ovariana: doação de oócitos 
Fator masculino: espermograma 
Fator cervical: teste pós-coito 
Fatores uterinos e tubo-peritoneal: histerossalpingografia 
Fator ovariano: clínico + progesterona sérica ou biópsia de endométrio 
Então a investigação básica é: