Derrame Pleural

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REVISÃO 
 
DERRAME PLEURAL 
 
 
 
INTRODUÇÃO : 
 
 
FORMAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL : 
 
Líquido pleural normal : A concentração de proteínas no líquido é baixa, aproximadamente 
15% da concentração plasmática de proteínas. O volume do líquido pleural é pequeno, aproximadamente 
0,1 a 0,2 ml/Kg. 
 
Taxa de formação : A taxa de formação do líquido pleural é de 0,01 ml/Kg por hora ou o 
equivalente a 0,6 ml/hora em uma pessoa de 60 Kg. 
 
Origem do líquido pleural : Atualmente acredita-se que a formação líquido pleural deriva-se 
dos vasos sistêmicos das membranas pleurais, e não dos vasos pulmonares. Em outras palavras, o 
líquido pleural é um fluido intersticial do sistema microvascular pleural. Das membranas pleurais, a 
pleura parietal é tida como mais importante que a pleura visceral na formação do líquido pleural no 
estado fisiológico. Reforçam esta hipótese a maior proximidade dos microvasos da pleura parietal ao 
espaço pleural, a presença de vasos linfáticos e a anatomia consistente da pleura parietal. Além disso, os 
microvasos da pleura parietal provavelmente têm uma pressão de filtração mais elevada que os da 
pleura visceral. 
 
A formação do líquido pleural depende do balanço das pressões hidrostáticas ( microvascular - 
pleural ) e do balanço das pressões oncóticas ( microvascular - pleural ). Essas pressões podem ser 
quantificadas através da Equação de Starling. 
 
Mecanismos responsáveis pelo acúmulo do líquido pleural : 
* Aumento da pressão hidrostática sistêmiaca 
* Redução da pressão oncótica sistêmica 
* Redução da pessão no espaço pleural 
* Aumento da permeabilidade microvascular 
* Dificuldade na drenagem linfática 
* ¨Movimento¨ de fluido do espaço peritoneal 
 
 
 
ABSORÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL : 
 
Na situação de equilíbrio, a taxa de absorçào do líquido pleural é igual à taxa de formação. 
Entratanto, se um excesso de líquido é introduzido no espaço pleural, a taxa de absorção aumenta 
consideravelmente. Evidências atuais apóiam a conclusão de que o líquido sai do espaço pleural via 
vasos linfáticos da pleura parietal. 
 
 
 
 
 
 
 
 2
 
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL : 
 
 
EXSUDATIVOS : 
 
* LES induzido por drogas 
* Linfadenopatia imunoblástica 
* Pleurite reumatóide 
* Síndrome de Sjögren 
* LES 
* Granulomatose de Wegener 
* Dantrolene sódico 
* Maleato de Metisergida 
* Nitrofurantoína 
* Hérnia diafragmática 
* Perfuração esofageana 
* Abscesso intrabdominal 
* Doenças pancreáticas 
* Cirurgia abdominal prévia 
* Fungos 
* Parasitas 
* Bactérias piogênicas 
* Tuberculose 
* Vírus 
* Mesotelioma 
* Metástases tumorais 
* Tumor primário pulmonar 
* Uremia 
* Trauma 
* Obstrução trato urinário 
* Mixedema 
 
 
 
TRANSUDATIVOS : 
 
* Cirrose 
* ICC 
* Mixedema 
* Síndrome nefrótica 
* Doença pericárdica 
* Diálise peritoneal 
* Derrame pleural pós-parto 
* TEP 
* Sarcoidose 
 
 
 
 
 
 
PATOGÊNESE E EVOLUÇÃO DE DERRAMES 
PARAPNEUMÔNICOS E EMPIEMA 
 
 3
 
 
 Derrames pleurais ocorrem em no mínimo 40% das pneumonias bacterianas. Geralmente são 
pequenos e se resolvem com antibioticoterapia apropriada. Entretanto, um amplo espectro de 
complicações pode advir se houver invasão do espaço pleural por bactérias, podendo levar à 
hospitalização prolongada. Não há estudos adequados determinando a percentagem de derrames pleurais 
que contêm bactérias ou sua influência no curso da resolução da pneumonia. Como resultado, 
recomendação para toracocentese em todos os pacientes com pneumonia que apresentem 1 cm de 
líquido pleural em um RX em decúbito lateral não tem sido universalmente aplicada. O benefício 
adicional de uma toracocentese precoce é que uma cultura do líquido pleural pode alterar a 
antibioticoterapia. 
 
 
 
 
 
PATOGÊNESE : 
 Os derrames pleurais parapneumônicos são divididos em 3 grupos : 
 
 
Derrame parapneumônico não-complicado (estágio 1) - Caracterizado por exsudato, 
predominantemante derrame neutrofílico que ocorre quando o líquido intersticial pulmonar aumenta 
durante a pneumonia. É formado quando a capacidade de reabsorção do espaço pleural é excedida pela 
produção; se resolve com a resolução da pneumonia. 
 
 
Derrame parapneumônico complicado (estágio 2) - Ocorre quando há invasão bacteriana 
persistente do espaço pleural. A invasão bacteriana tipicamente leva a um aumento do número de 
neutrófilos e desenvolvimento de acidose no líquido pleural, que resulta da utilização anaeróbia de 
glicose pelos neutrófilos e bactérias. Além disso, lise de neutrófilos aumenta a concentração de DHL no 
líquido pleural para valores maiores que 1000 UI/L. É geralmente estéril porque as bactérias podem 
ser rapidamente clareadas do espaço pleural. Isto ocorre apesar da deposição de uma densa rede de 
fibrina nas pleuras visceral e parietal ,o que pode levar a uma loculação pleural . 
 
 
Empiema torácico (estágio 3) - Formação de empiema é o terceiro estágio e é caracterizado 
por bactérias vistas ao Gram ou à aspiração de pus na toracocentese. Não é necessária uma cultura 
positiva para o diagnóstico, tendo em vista as várias razões pelas quais a cultura para bactérias pode 
ser negativa em um empiema: 
 
 Organismos anaeróbicos são difíceis de cultivar 
 A coleta é geralmente realizada após o paciente ter iniciado o uso de antibióticos 
 Líquido inflamatório estéril pode ser aspirado adjacente a um locus da infecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL - ajuda a distinguir entre os seguintes estágios: 
 
 Estágios 2 e 3 são caracterizados por níveis de glicose < 40 mg/dl ( 2,2 mmol/l) e reduções 
no pH, que geralmente é menor que 7,1 no estágio 3. 
 4
 
 Estágios 2 e 3 estão frequentemente associados com níveis de DHL > 1000. 
 
 
Uma recente meta-análise da bioquímica do LP em derrames parapneumônicos sugeriu que o 
pH do LP é o teste mais usado para decidir quais derrames serão drenados, embora mais estudos 
primários sejam necessários. Um pH pleural entre 7,21 e 7,29 parece representar indicação para 
consideração de drenagem de um derrame pleural parapneumônico complicado. Deve ser 
apreciado,entretanto, se existem outras doenças associadas com a acidose do líquido pleural, incluindo 
neoplasias, tuberculose, pleurite reumatóide e pleurite lúpica. 
 
 
 
 
 
BACTERIOLOGIA : 
 
A bacteriologia dos derrames pleurais parapneumônicos está intimamente relacionada com o 
processo pneumônico. Modelos animais sugerem que a infecção com flora bacteriana mista contendo 
aeróbios e anaeróbios é mais propensa a produção de empiema que uma infecção por um único 
organismo. 
Bactérias anaeróbias têm sido cultivadas em 36 a 76 % dos empiemas. Esses empiemas, 
principalmente se multiloculados, podem albergar múltiplas bactérias. Como resultado, a cultura de 
organismos aeróbios deve cobrir prontamente organismos anaeróbios não cultivados. A alta incidência 
de infecção anaeróbia em empiemas resulta provavelmente da natureza indolente dessas pneumonias, 
que permite a penetração pleural dessas bactérias antes da instituição da antibioticoterapia. Com a 
dificuldade em isolar anaeróbios em muitos laboratórios clínicos,muitos médicos fazem a cobertura 
para anaeróbios mesmo quando as culturas se apresentam negativas.Outras bactérias prevalentes em empiemas incluem S. pneumoniae, S. aureus após cirurgia ou 
trauma, e organismos entéricos Gram negativos em pneumonias nosocomiais. 
 
 
 
 
 
 
ACHADOS RADIOGRÁFICOS : 
 
A presença de derrame pleural parapneumônico complicado ou empiema é principalmente 
sugerido por um RX de tórax mostrando uma opacidade pleural basal que tem um contorno anormal 
ou não flui livremente na incidência em decúbito lateral. Embora o diagnóstico possa ser facilitado 
por toracocentese sob ultrassonografia, uma avaliação ótima requer tomografia computadorizada do 
tórax. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO : 
 
 5
Derrame pleural parapneumônico não-complicado : Se resolvem com antibióticos apenas A 
evolução do frêmito no exame físico é uma alternativa utilizada à RX seriados; o frêmito pode 
diminuir com o aumento do derrame pleural ou aumentar com a redução do derrame pleural e com 
a movimentação da área de consolidação do pulmão para próximo da parede torácica. 
A escolha do antibiotico vai depender da causa da pneumonia. Adição de cobertura para 
anaeróbios deve ser considerada se o derrame é extenso. Opções para a terapia empírica que também 
cobre anaeróbios inclui Penicilina, Metronidazol, Clindamicina, penicilinas de amplo espectro ou 
Imipenem. Virtualmente todos os antibióticos estudados penetram adequadamente no espaço pleural. 
Exceção única é a inativação dos aminoglicosídeos que é vista quando o pH pleural é baixo. 
 
Derrame pleural parapneumônico complicado : Tem resposta variável à antibioticoterapia 
isolada. Embora alguns pacientes possam ser abordados apenas com antibióticos, a drenagem precoce 
do derrame pleural adianta a sua resolção e a alta hospitalar do paciente. 
 
 
 
Empiema torácico : Três princípios são importantes no tratamento do empiema torácico: 
 
* Esterilização da cavidade do empiema com antibioticos apropriados 
* Drenagem completa do derrame pleural 
* Obliteração da cavidade do empiema por adequada expansão pulmonar 
 
Um número de métodos são disponíveis para a drenagem completa do espaço pleural. A 
escolha da terapia depende, em parte, se o empiema é ou não loculado. Tubos largos de toracostomia 
e tubos pequenos guiados por RX têm sido usados com sucesso, com últiplos tubos usados para espaço 
pleural multiloculado. Entretanto, uma alta incidência de falência do tubo é vista se sua passagem não 
é seguida por RX pós-drenagem para confirmar a localização apropriada do cateter e a drenagem 
completa do líquido pleural. Os tubos são deixados no local até a drenagem ser menor que 50 ml/dia 
e a cavidade do empiema estiver fechada. 
Podem ser usadas inserção de tubo torácico seguido de toracoscopia ou de terapia fibrinolítica 
intrapleural. 
Toracoscopia é uma terapia alternativa para empiemas multiloculados. É melhor para pacientes 
em estágios precoces. Pode ser seguido por cirurgia se não der bons resultados. Não tem indicações 
bem formuladas, mas é comumente utilizada para facilitar a drenagem de multiloculados como uma 
alternativa à medicação fibrinolítica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA : 
 
Pode variar de assintomático a emergência médica, dependendo da doença de base e do 
volume do derrame. Sinais e sintomas são devidos à inflamação na pleura, comprometimento dos 
mecanismos pulmonares e interferência com a troca gasosa. 
A dispnéia é o sintoma mais comum. 
A tosse não-produtiva é também muito comum. A presença de tosse produtiva sugere doença 
parenquimatosa ( como pneumonia ). 
A dor pleurítica resulta da inflamação da pleura parietal, já que a visceral não possui fibras 
nervosas para dor. se a pleura diafragmática estiver envolvida há dor referida no ombro. 
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Ao exame físico podemos encontrar macicez à percussão, ausência de frêmito toraco-vocal. O 
murmurio vesicular pode estar diminuído ou ausente, podendo se apresentar aumentado próximo ao 
derrame devido à compressão pulmonar. 
 
 
 
RADIOLOGIA : 
 
A radiografia é tirada em em PA, perfil ( do lado afetado ), na posição Hjelm-Laurell ( decúbito 
lateral com raios horizontais ) e na posição supina. 
Só uma coleção líquida maior que 300 ml ( adultos ) ou 140 ml ( crianças ) poderá ser 
evidenciada radiologicamente. Mostra uma pacidade densa e uniforme na parte inferior ou lateral do 
hemitórax. 
 
Sinais de derrame subpulmonar : diafragma alto, separação da câmara gástrica do diafragma 
(nos derrames à esquerda), seios costofrênicos apagados. 
 
Sinais de derrame pleural encapsulado (ou encistado) : não se desloca na mudança de 
decúbito, ausência de broncograma aéreo, borda convexa, espessamento pleural no mesmo hemitórax. 
 
Sinais de derrame interlobar : quando é na fissura horizontal, é visível em Pa e em perfil 
direito; quando é na fissura oblíqua, só é visível na radiografia de perfil. 
 
Sinal de Roche : para identificação de pequeno derrame pleural. Pede-se ao paciente que faça 
flexão lateral do tronco para o lado suspeito e, ao mesmo tempo, uma expiração forçada. Com isso, o 
líquido se acumula no recesso costodiafragmático, e pode ser facilmente visível no filme radiográfico. 
 
 
 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA : 
 
É reservada para diferenciar condensação de derrame e para detectar anormalidades no 
parênquima, que tem sua avaliação dificultada na presença de derrame. Além disso, ajuda na detecção 
de pequenos derrames. 
Ajuda na diferenciação entre abscesso pulmonar e fístula bronco-pleural. 
É de pouco uso para invasão pleural, exceto para mesotelioma, pois dá à pleura a clássica 
aparência de ¨limpy-bumpy¨. 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO : 
 
É útil para elucidar o mecanismo fisiopatológico de base. O primeiro passo é determinar se o 
derrame é um transudato ou um exsudato. 
Derrame pleural exsudativo resulta de envolvimento da superfície da pleura, do aumento da 
permeabilidade capilar para proteínas ( como no TEP, na pneumonia e na tuberculose ) ou da obstrução 
linfática ( como no linfoma e no carcinoma ). 
Derrame pleural tarnsudativo ocorre quando fatores sistêmicos alteram a formação e absorção do 
líquido pleural ( redução na pressão oncótica plasmática ou aumento na pressão hidrostática na 
circulação sistêmica ou pulmonar ) 
As causas mais comuns de derrame pleural são ICC ( a mais comum ), infecção, malignidade e 
TEP. 
 
 
 7
 
COMPARAÇÃO ENTRE EXSUDATO E TRANSUDATO 
 
 
EXSUDATO : Presença de pelo menos um dos seguintes ítens 
 
* Relação entre DHL do líquido pleural e plasma > 0,6 
* Relação entre proteína do líquido pleural e plasma > 0,5 
* DHL do líquido pleural > 2/3 do limite máximo da DHL plasmática 
* Colesterol do líquido pleural >= 55 mg/dl 
* Relação colesterol líquido pleural/plasma >= 0,3 
* Proteína > 3,0 g/dl 
* Densidade > 1.000 
* Leucócitos > 1.000 / mm3 
* DHL no líquido pleural > 200 UI/l 
 
 
 
TRANSUDATO : Ausência das características acima 
 
 
QUANDO PUNCIONAR ? 
 
A toracocentese deve ser considerada em todas as situações, exceto nas descritas abaixo: 
 
* Derrame parapneumônico ou pós-operatório que no RX em decúbito lateral mostre um 
derrame menor que 10 mm de diâmetro 
 
* Derrame pleural das seguintes etiologias: ICC, síndromenefrótica e cirrose 
 
 
Geralmente a toracocentese deve ser realizada em todo paciente com derrame pleural de causa 
indeterminada. 
Pacientes portadores de ICC deverão ser submetidos à toracocentese se após controle adequado 
da ICC o derrame pleural ainda estiver presente. 
A toracocentese é um procedimento simples e seguro e é diagnóstico em 75% dos pacientes. 
As contra-indicações relativas incluem evidência de sangramento, terapia anticoagulante, derrame 
pleural sob pressão negativa e suporte ventilatório. 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES DA TORACOCENTESE : 
 
* Sangramento ( local, intrapleural, intrabdominal) 
* Pneumotórax 
* Dor no local da punção 
* Punção de baço ou fígado 
* Infecção do espaço pleural ( incluindo empiema ) 
* Hipóxia e edema pulmonar ocorrem apenas em toracocentese terapêutica 
 
 
 
 
 
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CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS DO LÍQUIDO PLEURAL : 
 
DOENÇA APARÊNCIA PREDOMÍNIO 
CELULAR 
(cel/mm3) 
NÍVEL DE 
GLICOSE 
( mg/dl ) 
pH COMENTÁRIOS 
 
EXSUDATOS 
 
 
 
 
Tuberculose 
 
Seroso 
 
Linfócitos 
( < 5.000 ) 
 
 P ou < 
 
< 7,4 
 
Biópsia pleural positiva 
em 80% 
 
Derrame 
parapneumônico 
complicado 
 
Turvo, 
Purulento 
 
PMN 
( > 20.000 ) 
 
 < 60 
 
< 7,2 
 
Empiema requer drena- 
gem. Culturas positivas 
requerem Gram 
 
Derrame 
parapneumônico 
não-complicado 
 
Turvo 
 
PMN 
( <= 10.000 ) 
 
 P 
 
 N 
 
Culturas negativas 
 
Relacionado a 
carcinoma 
 
Seroso, 
Sanguinolento 
 
Linfócitos 
(2.000 a 4.000) 
 
 P ou < 
 
> 7,3 
(em 
70%) 
 
Requer citologia e/ou 
Biópsia pleural se a pleu- 
ra estiver envolvida 
 
Pancreatite 
 
Turvo 
 
PMN 
 
 P 
 
7,3 a 
7,35 
 
Usualmente à esquerda 
 
LES 
 
Seroso, 
Sanguinolento 
 
PMN ou leucó- 
citos mononu- 
cleares 
 
 P ou < 
 
> 7,3 
ou 
menor 
 
Células LE no líquido 
Pleural 
 
TEP 
 
Seroso, 
Sanguinolento 
 
PMN ou 
linfócitos 
 
 P 
 
> 7,3 
 
Pode ser transudato 
 
Uremia 
 
Serosanguino- 
Lento, 
Sanguinolento 
 
Linfócitos 
 
 P 
 
> 7,3 
 
Resolve com diálise 
 
Mesotelioma 
 
Seroso, 
Viscoso, 
Sanguinolento 
 
Leucócitos 
mononucleares 
 
 < 60 
 ( em 70 % ) 
 
< 7,3 
(em 
70%) 
 
Geralmente requer pro- 
Cedimento cirúrgico 
para diagnóstico 
 
Quilotórax 
 
Leitoso, 
Turvo, 
Seroso 
 
Linfócitos 
 
 P 
 
> 7,4 
 
Se quilomicrons 
> 100 mg/dl, considerar 
linfoma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9
 
 
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS NO LÍQUIDO PLEURAL ( CONTINUAÇÃO) : 
 
DOENÇA APARÊNCIA PREDOMÍNIO 
CELULAR 
(cel/mm3) 
NÍVEL DE 
GLICOSE 
(mg/dl) 
pH COMENTÁRIOS 
 
TRANSUDATOS 
 
 
 
 
 
 
 
ICC 
 
Seroso 
 
Linfócitos 
( < 1.000 ) 
 
 P 
 
 N 
 
Geralmente bilateral; se 
exsudativo,considerar 
TEP 
 
Cirrose 
 
Seroso ou 
hemorrágico 
 
Linfócitos 
( < 1.000 ) 
 
 P 
 
 N 
 
Usualmente à direita 
 
Diálise 
Peritoneal 
 
Semelhante ao 
dialisado 
 
Leucócitos 
mononucleares 
( < 100 ) 
 
 300 - 400 
 
> 7,4 
 
Bilateral ou à 
direita 
 
Síndrome 
Nefrótica 
 
Seroso 
 
Leucócitos 
mononucleares 
 
 P 
 
> 7,4 
 
1/3 dos pacientes 
tem TEP 
 
 
 
A apresentação imediata do líquido pleural também é importante no diagnóstico e devem ser 
avaliados a cor, a turvação, a viscosidade e o odor. A maioria dos transudatos e muitos exsudatos são 
claros, fluidos e inodoros. 
 
 
 
 
 
 
SUGESTÕES DIAGNÓSTICAS DE ACORDO COM A APRESENTAÇÃO 
IMEDIATA DO LÍQUIDO PLEURAL: 
 
COR DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS 
Branco,leitoso Quilotórax, derrame quiliforme, empiema 
Marron Abscesso hepático amebiano com ruptura para o espaço pleural 
Preto Infecção por Aspergillus 
Sanguinolento Tumor maligno, TEP, às vezes tuberculose 
Amarelo-verde Pleurite reumatóide 
Idêntica ao tubo nutrição enteral Fístula broncopleural do tubo enteral 
 
 
CARACTERÍSTICAS 
 
Viscoso Mesotelioma maligno 
Grumoso com debris Pleurite reumatóide 
Grumoso com restos alimentares Ruptura esofageana 
 
 
ODOR 
 
 10 
Pútrido Empiema (anaeróbico) 
Amônia Urinotórax 
 
 
 
 
 
QUAIS EXAMES SOLICITAR ? 
 
A amostra deve conter 35 a 50 ml. Níveis de glicose, DHL, proteínas, colesterol e contagem de 
leucócitos com diferencial devem ser prontamente solicitados, assim como a DHL, proteínas, colesterol 
e glicose do plasma do paciente. 
Se as informações clínicas sugerem uma causa específica, exames específicos devem ser 
solicitados. Por exemplo, se houver suspeita de infecção deve ser solicitado pH, Gram e cultura para 
aeróbios, anaeróbios, fungos e BK. 
O exame citológico deve ser solicitado quando há suspeita de malignidade. 
Estudos imunológicos devem ser feitos se LES e pleurite reumatóide são suspeitados. 
A amilase é útil em pacientes com pancreatite, pseudocisto pancreático ou ruptura de esôfago e 
deve ser feito sempre que o derrame estiver localizado à esquerda e for de difícil dianóstico. 
 
 
BIOQUÍMICA : 
 
Ajuda na diferenciação entre transudato e exsudato e na determinação da causa do exsudato. 
 
 
Proteínas : 
 
Um nível >= 4 mg/dl é comum no derrame tuberculoso. 
No derrame parapneumônico ou maligno o nível varia de 2,5 a 6,0 mg/dl. 
No derrame pleural da ICC o nível de proteínas geralmente é inferior a 3 mg/dl 
 
 
DHL : 
 
Um nível alto de DHL comumente é visto no derrame parapneumônico e na pleurite 
reumatóide. 
 
 
pH : 
 
Um pH <= 7,2 sugere que o derrame necessitará ser drenado. 
Um pH <= 7,3 em derrames pleurais causados por neoplasia maligna indica uma sobrevida 
curta. 
 
 
 
CITOLOGIA : 
 
Pacientes com tumores malignos têm citologia oncótica positiva em 60% das amostras de 
líquido pleural. Se forem feitas 3 amostras, a positividade passa a ser de 90%. 
Nos derrames paramalignos a citologia oncótica é negativa. 
 
 
 
 
 11 
 
MARCADORES IMUNOLÓGICOS : 
 
Presença de células LE no líquido pleural é diagnóstico de pleurita lúpica. 
Um título de 1:32 de fator reumatóide e de 1:16 de FAN sugere, respectivamente, pleurita 
reumatóide e lúpica. C3 e C4 geralmente estão baixos nestes pacientes. 
Se houver suspeita de malignidade deve ser solicitado o antígeno carcino-embriogênico ( CEA ). 
Um nível de CEA >= 10 tem especificidade de 90% e sensibilidade de 37%. Pode aparecer em 
derrames paramalignos. 
 
 
 
BIÓPSIA PLEURAL PERCUTÂNEA : 
 
A biópsia pleural percutânea está indicada quando o exsudato tem um predomínio celular 
linfocitário de causa indeterminada. 
Contra-indicações : espaço pleural obliterado, paciente não-cooperativo, empiema e distúrbios da 
hemostasia. 
A biópsia pleural aberta geralmente acompanha uma biópsia pulmonar aberta. Quando a 
suspeita é mesotelioma, a biópsia pleural aberta é preferida em relação à percutânea. 
 
 
 
TORACOSCOPIA : 
 
A toracoscopia facilita o diagnóstico de tuberculose e malignidade. 
Geralmente deve ser feita antes da biópsia pleural aberta. 
 
 
 
BRONCOFIBROSCOPIA : 
 
Deve ser realizada quando há alterações no parênquima pulmonar, alguns achados clínicos como 
hemoptise e quando a causa do derrame pleural exsudativo ainda nã está esclarecida. 
 
 
 
TRATAMENTO : 
 
O tratamento do derrame pleural está baseado na sua etiologia. 
Derrame pleural volumoso : deve ser drenado para alívio dos sintomas de desconforto 
respiratório. 
Empiema e derrame parapneumônico : vide Patogênese e evolução dos derramesparapneumônicos e empiema. 
Derrame pleural maligno ( citologia oncótica positiva ) : os pacientes têm prognóstico ruim e o 
tratamento é paliativo ( drenagem aliviadora ). Quando o derrame é paramaligno ( citologia oncótica 
negativa ), o tumor pode ser ressecável. 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS : 
 
1. Stogner,SW; Campbell,GD; Pleural effusion. Post garduate medicine. Vol 91, 1992. 
2. Strange,C. Pathogenesis and management of parapneumonic effusions and empyema. 1995 
3. Marel,M; Stastny,B; Melinová,L; Svandová,T; Light,R. Diagnosis of pleural effusions. Chest 
1995; 107: 1596-1603 
 12 
4. Broaddus,C. Mechanisms of pleural liquid turnover in the normal state. 1995 
5. Valdes,L; Pose,A; Suarez,J. Cholesterol: A usefull parameter for distinguishing betwen pleural 
exsudates and transudates. Chest 1991; 99: 1097-1102. 
 
 
 
 
 
AO DIAGNOSTICAR OU TER SUSPEITA DIAGNÓSTICA DE UM DERRAME 
PLEURAL, PROCEDER: 
 
 
1) Radiografias: PA, perfil e Hjelm-Laurell 
 
2) Punção (toracocentese): 4 frascos com 20 ml cada, solicitar os seguintes exames: 
 
FRASCO 1 ( estéril): Bacterioscopia, pesquisa de BAAR, Gram e Cultura+TSA 
FRASCO 2 (com citrato): Citologia global, específica e citometria 
FRASCO 3: Bioquímica ( glicose, proteínas, DHL, amilase, pH ) 
FRASCO 4: Histopatológico ( pesquisa de células neoplásicas ) 
 
 
3) Colher exame de sangue ( DHL, glicose e proteínas ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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