Derrame Pleural

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Derrame Pleural 
Quezia Brito 
CONCEITO 
 Acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, 
onde a produção supera a capacidade de remoção do 
mesmo. 
 É sempre anormal e indica a presença de uma 
patologia subjacente. 
 Mais de 50 causas reconhecidas incluindo 
patologia local da pleural, do pulmão subjacente, patologia 
sistêmica ou fármacos. 
 Cavidade Pleural: espaço virtual entre as pleuras 
visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, 
separadas por uma fina película de líquido. 
 Quantidade de líquido existente na cavidade 
pleural de indivíduos normais – 3 a 15mL que tem a função 
de lubrificar as superfícies pleurais (0,1 a 0,2ml/Kg). 
 
 
 
CAVIDADE PLEURAL 
 Membranas serosas 
 
 Tecido conjuntivo frouxo. 
 Única camada de células mesoteliais (mesotélio). 
 Macrófagos, monócitos, raramente neutrófilos. 
 Camada Submesotelial 4 compartimentos. 
✓lâmina basal. 
✓tecido conectivo frouxo. 
✓membrana elástica. 
✓tecido fibroelástico profundo. 
 
LÍQUIDO PLEURAL 
 Lubrificante. 
 Diminuir a aderência entre os folhetos. 
 Melhorar o deslizamento pleural. 
 Quantidade de Líquido Pleural - 0,1 a 0,2ml/Kg. 
 Produção: originados dos capilares da Pleura 
Parietal. 
 Não há gradiente de pressão na Pleura Visceral. 
 Reabsorção: sistema linfático, sendo quase 
totalmente reabsorvido pelos capilares venosos da Pleura 
Visceral, juntamente com proteínas, células e material 
particulados. 
 Capacidade de Absorção é 20 vezes maior que 
a capacidade de formação. 
 É constantemente renovado. 
 Mecanismos responsáveis pelo acúmulo do líquido: 
 
 
FISIOPATOGENIA 
 Por doença da pleura: assemelham-se ao plasma 
(exsudatos). 
 Pleura normal: ultrafiltrados do plasma 
(transudatos). 
 Pressões oncóticas e hidrostáticas regulam o 
movimento do líquido entre a pleura. 
 Desequilíbrio desta relação pode causar acúmulo 
anormal de transudato. 
 Processos inflamatórios ou malignos: podem 
promover aumento da permeabilidade da membrana capilar 
e pleural ou bloqueio linfático, o que permite o acúmulo de 
exsudato. 
 
 
ETIOLOGIA 
 Mecanismo de formação 
 Transudato: derrame pleural de natureza não 
inflamatória. 
→ As alterações das pressões hidrostáticas ou 
coloidosmóticas caracterizam os transudatos. 
 Exsudato: derrame pleural de natureza 
inflamatória. 
→ As alterações da permeabilidade são específicas dos 
exsudatos. 
 Iniciar-se como transudato e apresentar 
particularidades típicas de exsudato. 
 
CRITÉRIOS DE LIGHT 
 Os Critérios de Light são usados para diferenciar 
o Derrame Pleural exsudativo do transudativo em 93 a 
96% dos casos. 
 Sensibilidade – 98% para diagnóstico de 
exsudato. 
 A presença de pelo menos 1 dos seguintes 
fatores define o derrame como EXSUDATO: 
1) Relação proteína pleural/proteína plasmática > 0,5. 
2) Relação LDH pleural/LDH plasmático > 0,6. 
3) LDH pleural acima de 2/3 do limite superior da 
normalidade sérica, isto é, >200UI/I. 
 
 A presença de pelo menos 1 dos seguintes 
fatores define o derrame como TRANSUDATO: 
1) Relação proteína pleural/proteína plasmática < 0,5. 
2) Relação LDH pleural/LDH plasmático < 0,6. 
3) LDH pleural menor de 2/3 do limite superior da 
normalidade sérica, isto é, < 200UI/I. 
 
TRANSUDATO 
 Não há envolvimento primário da pleura. 
 Não havendo necessidade de estudos do líquido 
pleural ou biópsias pleurais. 
 O diagnóstico deve ser conduzido na direção de 
doenças que cursam com aumento da pressão hidrostática. 
 Diminuição da pressão oncótica. 
 Diminuição da pressão no espaço pleural ou 
comunicação com a cavidade peritoneal. 
 
 
 
PRINCIPAIS CAUSAS DE EXSUDATOS 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS DERRAMES PLEURAIS 
✓Localização. ✓Odor 
✓Volume. ✓Frequência 
✓Aspecto Físico. ✓Etiologia 
LOCALIZAÇÃO 
✓Unilaterais: tuberculosa, parapneumônicos. 
✓Uni ou bilaterais e a direita: derrames neoplásicos, 
colágenovasculares, pós-embólicos, insuficiência cardíaca. 
 
VOLUME 
✓Pequenos - menores de 500mL. 
✓Médios – de 500 a 1.000mL. 
✓Grandes – maiores de 1.000mL. 
 
ASPECTO 
✓Serofibrinoso: tuberculose, pneumonias bacterianas e 
virais, colagenoses, neoplásicos ou infecção da cavidade 
pleural na sua fase inicial. 
✓Sanguinolentos: neoplásicos, mas ocasionalmente são 
quilosos. 
✓Serosanguinolento: não-inflamatórios assumem a 
tonalidade amarelo-claro, tromboembolismo pulmonar com 
infarto: traumatismo. 
✓Purulento: cor abacate: empiemas pleurais, podem ser 
causados por tuberculose ou infecção bacteriana. 
✓Achocolatado: abscesso hepático amebiano. 
✓Esverdeado: pleurite reumatoide crônica. 
✓Derrame límpido em “água de rocha”: fístula liquórica-
pleural. 
✓Acastanhado: cisto pancreático. 
✓Negro: melanoma. 
✓Amarelo: gema de ouro: derrame colesterínico. 
✓Ictérico: hemotórax de longa duração. 
✓Leitoso: quilotórax ou pseudoquilotórax. 
 
ODOR 
✓Odor Fétido: empiemas por anaeróbios. 
✓Cheiro amoniacal: urinotórax. 
 
FREQUÊNCIA 
 Natureza Cardíaca. 
 Natureza Pneumônica. 
 Derrame tuberculoso: nos países 
socioeconomicamente mais estáveis, sua incidência diminui. 
 Derrames neoplásicos. 
 Tromboembolismo: provoca derrame uni ou 
bilateral. 
 
SINTOMAS DO DERRAME PLEURAL 
 
 
EXAME FÍSICO DO DERRAME PLEURAL 
 
 Sinal de Signorelli macicez à percussão da coluna 
torácica, característica de derrame pleural. 
 Sinal de Lemos Torres: abaulamento do espaço 
interscostal à expiração 
 
 
AVALIAÇÃO INICIAL POR IMAGEM 
 Líquidos pleurais se acumulam na parte inferior 
da cavidade torácica devido aos pulmões, que apresentam 
menor densidade que o líquido. 
 Radiografias de Tórax Póstero Anterior (PA) é 
necessária uma quantidade de líquido maior 200 ml para 
obliterar o recesso costofrênico lateral. 
 Radiografia de Perfil basta 50 ml para alterar o 
recesso costofrênico posterior. 
 Em UTI, a maioria das radiografias é 
Anteroposterior (AP) em decúbito dorsal, observa-se: 
aumento da densidade no hemitórax, com preservação da 
trama vascular. 
 Derrame Subpneumônico líquido se encontra 
entre a superfície do diafragma e o pulmão, difícil 
visualização na radiografia em PA. 
 Radiografia em decúbito lateral para estimar a 
quantidade de líquido e na suspeita de Derrame Loculado. 
 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
 
 
 
INDICAÇÃO DE RAIO X EM DECÚBITO LATERAL COM 
RAIOS HORIZONTAIS 
 Mais sensível para a detecção do derrame pleural 
do que as incidências em PA e perfil. 
 Está indicado quando há dúvida sobre a presença 
ou não de derrame pleural ou na presença de imagem que 
pode corresponder a derrame ou espessamento pleural. 
 O surgimento de opacidade compatível com o 
líquido que escorreu ao longo da superfície pleural com 
espessura acima de 10mm indica à presença de derrame 
a ser puncionado. 
 DP em Laurell 
 
FORMAS ATÍPICAS DE DERRAME PLEURAL 
 
 
LOCULAÇÃO ENTRE AS CISURAS (TUMOR FANTASMA) 
 
O diagnóstico de tumor 
fantasma foi confirmado com 
o desaparecimento da imagem 
radiológica localizada na 
topografia da cissura 
horizontal direita após sete 
dias de tratamento (Figura 2), 
recebendo alta hospitalar 
compensado clinicamente. Sendo encaminhado para 
acompanhamento ambulatorial. 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
 Detecta uma pequena quantidade de líquido 
pleural (menor que 10 mL). 
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.interfisio.com.br/bimagens/Derrame222.JPG&imgrefurl=http://www.interfisio.com.br/index.asp?ac=22&id=7&usg=___Ty6QK2us4juNOyoLt81igOnopo=&h=341&w=352&sz=14&hl=pt-BR&start=6&um=1&tbnid=9n4HIZiWX_s3MM:&tbnh=116&tbnw=120&prev=/images?q=derrame+pleural&hl=pt-BR&sa=N&um=1
 Auxiliar na investigação da etiologia do derrame 
pleural ao identificar alterações do parênquima pulmonar 
ou do mediastino. ajudando no diagnóstico diferencial. 
 O líquido livre é visualizado como uma 
“OPACIDADE EM FOICE” na porção mais inferior da 
imagem. 
 O espessamento da pleura e as captações pós-
contraste (‘’SINAL DA PLEURA DIVIDIDA”, sugere presença 
de inflamação, geralmenteum EXSUDATO. 
 Permite melhor contraste entre estruturas 
vizinhas, as quais não se sobrepõe em um mesmo plano, 
como na radiografia do tórax. 
 Permite mais facilmente a distinção entre 
derrame pleural e lesões sólidas da pleura e lesões do 
parênquima pulmonar, sobretudo quando contrastada. 
 Achados específicos podem sugerir uma ou outra 
etiologia do derrame pleural. 
 Diferenciação com tumor em opacificação total 
do hemotórax. 
 Derrames septados não detectados pela USG. 
 Detecção de metástases pleurais. 
 Diferencia Empiema e Abscesso Pulmonar 
 
 
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 
 O acesso à RNM ainda é limitado nos centros 
hospitalares. 
 Não fazendo parte da rotina no estudo do 
derrame pleural. 
 Consegue distinguir com boa acurácia entre 
causas benignas e malignas de acordo com diferença da 
intensidade de sinal de imagens pesadas em T2 
 Pode ser utilizada em pacientes onde o contraste 
ou a radiação estão contraindicados. 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
 Alta sensibilidade na detecção de DP, mesmos os 
pequenos. 
 Quantificar o seu volume. 
 Permite ainda identificar septações. 
 Identificar espessamento pleural. 
 Identificar a presença de grumos de fibrina no 
líquido pleural, todas as características que sugerem 
tratar-se de exsudato. 
 Tem excelente capacidade de distinguir lesões 
líquidas de sólidas às vezes melhor do que a TC. 
 Permite fazer diagnóstico diferencial entre 
derrame loculado, espessamento pleural ou lesões sólidas, 
que podem estar localizadas no pulmão, pleura ou 
externamente a ela. 
 É muito útil na localização do derrame pleural no 
momento da toracocentese, permitindo maior sucesso e 
maior segurança. 
 
 
TORACOCENTESE 
INDICAÇÕES: 
 Derrame pleural maior que 10 mm na radiografia 
de decúbito lateral ou na USG, sem causa conhecida. 
 Toracocentese está indicada no derrame pleural 
unilateral ou sem melhora após 48 horas do início de 
diuréticos. 
 Toracocentese inicial é geralmente realizada com 
propósito diagnóstico, a menos que apresente dispneia ao 
repouso, onde a forma terapêutica é realizada com a 
retirada de até 1500mL 
 Guiada por USG: indicada na presença de 
derrames de pequeno tamanho. 
 Raio X: casos de ar durante a punção, tosse, dor 
torácica ou dispneia. 
 
CONTRAINDICAÇÕES 
 Não existe contraindicação absoluta ao 
procedimento. 
 Cautela 
 TAP, TTPA: maior que duas vezes o valor normal 
 Plaquetas: menor que 50.000/mm³ 
 Pacientes em ventilação mecânica 
 Infecção ativa no local da punção. 
 
TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA 
 Toracocentese: derrame pleural de etiologia 
desconhecida. 
 Ambulatorial ou no Centro cirúrgico. 
 Paciente sentado. 
 Braços apoiados sobre um anteparo à altura dos 
ombros. 
 Anestesia local. 
 Agulha fina. 
 
QUANDO REALIZAR TORACOCENTESE? 
 Espessura do DP > 10mm no decúbito lateral. 
 Presença de DP loculado: toracocentese guiada 
por US. 
 Quando drenar? 
Bacterioscopia ou culturas positivas. 
pH < 7,2 
Glicose < 40mg/dL 
pH < 7-7,2 com aumento progressivo da DHL. 
 Quando Indicar Toracoscopia ou Decorticação? 
Presença de loculação. 
Piora clínica apesar da drenagem. 
 
LABORATÓRIO 
Hipótese diagnóstica. 
 pH 
 
 Proteínas - Albumina. 
 Desidrogenase Láctica – DHL. 
 Peptídeo Natriurético Cerebral – BNP. 
 Amilase. 
 
 Adenosina Deaminase – ADA. 
 
 Colher volume: 7 a 10 ml em seringa ou tubos 
com anticoagulante. Refrigerada 
 Glicose. 
Níveis baixos de glicose <60 mg/dL estão associados: 
Infecciosos: derrames associados a infecções bacterianas, 
quanto menor o nível de glicose, maior a possibilidade de 
tratar-se de empiema. 
→ Parapneumônicos complicados 
→ Empiema < 30 mg/dl ou indetectáveis 
 
→ Tuberculose pleural. 
Neoplasia: níveis mais baixos de glicose nos derrames 
neoplásicos indicam doença mais avançada. 
→ Reumática/Auto imune 
→ Artrite Reumatoide - < 30 mg/dl ou indetectáveis 
→ LES. 
→ Traumática: ruptura esofagiana. 
 
CONTAGEM TOTAL E DIFERENCIAL DE CÉLULAS NO LP 
 
 
 
 
 
 Citologia oncótica 
 
 Papel do interferon-gama (IFN-gama) 
 
 Bacterioscopia e cultura 
 
 
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO 
 Os sintomas dependem: 
Volume. 
Velocidade de formação. 
Reserva cardiopulmonar do paciente. 
Existência ou não de processo inflamatório (grau e tipo). 
Distensibilidade da caixa torácica e do parênquima. 
Tipo da doença primária. 
Extensão da doença primária. 
 
EXAMES: 
 BIÓPSIA PLEURAL FECHADA 
→ Coletar 2 a 3 fragmentos para o anátomo patológico. 
→ Coletar material para cultura. 
→ Sensibilidade – 60%. 
→ Múltiplas biópsias: aumentam as chances de diagnóstico. 
 VÍDEOTORACOSCOPIA COM BIÓPSIA 
→ Sensibilidade 95% 
→ Tuberculose pleural pode manifestar-se como empiema 
tuberculoso. 
 
QUILOTÓRAX 
 Derrame pleural agudo com pleura normal. 
 Líquido de aspecto leitoso de aparência 
opalescente. 
 Triglicerídeos - > 110 mg/dL altas concentrações 
 Quilomicrons aumentados, mesmo que o paciente 
não tenha ingerido uma dieta rica em gorduras. 
 Colesterol normal 
 Causas 
✓Causado pela ruptura ou obstrução do ducto torácico ou 
de suas tributárias que resultam em extravasamento do 
quilo (fluido linfático de origem intestinal para o espaço 
pleural). 
✓Trauma 
✓Cirurgia 
✓Neoplasia: linfoma. 
✓Doença linfática congênita 
✓Ascite quilosa: pode também fluir para o espaço pleural. 
 
 
 
DP PARAPNEUMÔNICO 
 Pneumonia 
 Abscesso 
 Bronquiectasias 
 DP pequeno 
 Regride com o tratamento da infecção. 
 Pode infecção da cavidade pleural: empiema, 
fístula de parede torácica. 
 Tratamento de PNM: antibioticoterapia ajustado 
conforme o germe isolado em culturas. 
 
DP NEOPLÁSICO 
 Complicação frequente nos pacientes com 
neoplasia pulmonar. 
 Apresentação inicial comum. 
 Nem sempre indica infiltração pleura. 
 Doença avançada. 
 Condições associadas a neoplasia: 
 Hipoalbuminemia 
 Embolia pulmonar. 
 Pneumonia com derrame parapneumônico. 
 ICC. 
 Obstrução dos grandes vasos no mediastino. 
 Pós radioterapia. 
 Tocacocentes e biópsia pleural: definição 
diagnóstica. 
 Neoplasia pulmonar. 
 Neoplasia mamária. 
 Linfoma. 
 DP: volume variável. Pode se acumular 
rapidamente. 
 Exsudato, amarelo, citrino ou hemático. 
 Predomínio de linfócitos. 
 Níveis de glicose e pH reduzidos em 20% dos 
casos. 
 Principal causa de elevação da amilase em líquido 
pleural, embora eles estejam elevados em apenas 10 a 
20% dos casos. 
 Citologia Oncótica baixa sensibilidade, um pouco 
maior no Adenocarcinoma. Quando positiva define o 
diagnóstico. 
 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
 Diagnóstico diferencial de derrames transudativos 
ou exsudativos. 
 EUA 50 % dos TEPs cursam com DP (150.000 
derrames/ano). 
 95% unilateral - 80% exsudativos - 20% 
transudativos. 
 Volume pequeno a moderado. 
 Nem sempre é hemorrágico (só quando há 
infarto pulmonar). 
 Puncionado precocemente neutrófilos, depois 
linfócitos. 
 
PLEURITE REUMATOIDE 
 Na AR apenas 5% dos pacientes têm DP. 
 Mais em homens, idosos. 
 80% com nódulos subcutâneos e AR de longa 
data. 
 Volume pequeno a médio. 
 Bilateral em 25% dos casos. 
 Febre, tosse e dor torácica são comuns. 
 Regredir em um lado espontaneamente e surgir 
no outro. 
 Glicose <30mg/dL 
 pH <7,2 
 DHL aumentada. 
 Fator Reumatoide elevado> 1/320. 
 
PLEURITE LÚPICA 
 DP associado à própria doença ou a drogas. 
 40% dos lúpicos vão ter DP. 
 30% as alterações pleurais podem preceder as 
articulares. 
 Pleurite traduz exacerbação da doença. 
 Derrame pequeno. 
 50% é bilateral. 
 Pleurite lúpica deve ser considerada como 
hipótese diagnóstica em todos os derrames pleurais 
exsudativos de causas indeterminadas. 
 LP é exsudativo: glicose normal ou baixa. 
 Predomínio de Polimorfonucleares precocemente. 
 Depois linfomononucleares. 
 Diagnóstico marcadores séricos de atividade 
lúpica. 
 
ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DODERRAME PLEURAL