Esclerose Sistêmica

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ESCLEROSE SISTÊMICA
Claudia Tereza Lobato Borges 
Romy Beatriz Christmann de Souza 
DEFINIÇÃO
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença auto-imune do tecido conjuntivo 
caracterizada por fenômeno de Raynaud, fibrose da pele e de outros órgãos. É 
também incorretamente chamada de esclerodermia uma vez que esse termo é 
inespecífico por designar qualquer espessamento cutâneo e não só a ES. 
A doença tem dois subtipos, a forma difusa e a forma limitada. A extensão do 
espessamento da pele é que diferencia esses dois subtipos. 
EPIDEMIOLOGIA
É uma doença rara e alguns estudos sugerem uma incidência anual de 1 a 2 
casos por 100.000.habitantes. Tem um pico de início entre 30 e 50 anos e é pelo 
menos quatro vezes mais prevalente em mulheres e parece ser mais freqüênte na 
raça negra. 
ETIOLOGIA:
A ES é uma doença complexa, de etiologia desconhecida sendo improvável 
que um gene ou fator ambiental seja a causa da doença.
Fator Genético: A forte associação entre a ES e o fator genético vem principalmente 
de estudos de uma tribo indígena Choctaw no estado de Oklahoma, onde a 
prevalência da ES é de quase 20 vezes maior que da população geral. Por outro lado, 
há pouca concordância entre gêmeos idênticos (4,2%), mas apresentam 100% na 
presença de anticorpos e a presença de anticorpos em familiares é mais comum do 
que na população geral.
Infecção: A infecção latente por vírus pode precipitar ou piorar a doença. Certos 
retrovírus tem a mesma seqüência da proteína topoisomerase 1 que é um alvo na ES. 
Este mimetismo molecular, pode ser um fator precipitante. 
Fator ambiental: A sílica, solventes orgânicos , drogas (bleomicina) e um fator 
mecânico, como a vibração são os fatores ambientais mais relatados. Os relatos de 
reconstrução mamária com prótese de silicone levando ao aparecimento de ES ou 
outra doença auto-imune não foram confirmados pelos grandes estudos 
epidemiológicos e meta-análises. Vários agentes químicos (cloridrato de vinil, 
benzeno), drogas (L-Tryptofano), síndrome do óleo tóxico (ingestão de óleo 
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contaminado na Espanha no início dos anos 80 que desencadeou uma doença 
semelhante a ES) foram implicados como fatores precipitantes para o 
desenvolvimento da ES.
Microquimerismo: Alguns estudos detectaram a presença de pequenas quantidades 
de células fetais no sangue periférico na maioria das grávidas e a persistência das 
mesmas durante vários anos após a gravidez, fenômeno hoje conhecido como 
microquimerismo fetal. Na ES evidenciou-se que a quantidade de células fetais nas 
mulheres é maior quando comparadas com mulheres sadias. Entretanto, alguns 
trabalhos não confirmaram essa associação, mostrando que o microquimerismo 
acontece tanto na ES quanto em indivíduos normais e está mais relacionado com a 
presença HLA DQA1.
QUADRO CLÍNICO 
Classificação da Esclerose Sistêmica – forma Difusa e forma Limitada. 
Principais diferenças: 
Esclerose Sistêmica Difusa: Geralmente evolução rápida, espessamento cutâneo 
extenso afetando além de mãos, pés e rosto, a região central do corpo como braços, 
abdome e dorso. Acometimento pulmonar (doença intersticial) pode ocorrer 
principalmente nos primeiros 5 anos da doença. 
Esclerose Sistêmica Limitada: O espessamento da pele ocorre nas mãos e pés e é 
restrita a parte distal aos joelhos e cotovelos. Não acomete abdome, dorso, braços e 
coxas. Evolução mais lenta, acometimento de esôfago freqüênte e hipertensão 
pulmonar mais tardiamente. Chamada de CREST quando na presença de calcinose, 
raynaud, envolvimento do esôfago, esclerodactilia e telangiectasia.
Em 10% dos pacientes a pele é normal, isto é, “esclero sine-esclero” e o 
diagnóstico é feito quando o paciente apresenta fenômeno de Raynaud e 
acometimento de órgãos que caracteristicamente são atingidos na ES como o esôfago 
e pulmão e a presença de auto-anticorpos específicos da ES. 
Fenômeno de Raynaud: é a mudança de cor dos dedos ocorrendo em três fases, 
iniciando por palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional, presentes nos 
dedos em resposta ao frio ou estresse.
A avaliação cuidadosa de um indivíduo com fenômeno de Raynaud pode 
separar pacientes com chances para o desenvolvimento ou não de doença auto-
imune. Há dois tipos de fenômeno de Raynaud: o primário ou doença de Raynaud e o 
secundário, associados às doenças do tecido conjuntivo.
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Manifestações cutâneas: O comprometimento de pele na ES é caracterizado por três 
fases: uma fase inicial edematosa, seguida por uma fase de espessamento cutâneo e 
tardiamente evoluindo para uma atrofia.
Na fase edematosa, o paciente apresenta edema, principalmente nas mãos, 
dedos e braços. O endurecimento da pele começa nos dedos e mãos. Na face e 
pescoço ocorre o apagamento dos sulcos naturais. O nariz e os lábios se tornam 
afilados, a abertura da boca torna-se reduzida (microstomia) (FIGURA 1). 
FIGURA 1. Esclerose sistêmica forma 
difusa: observa-se afilamento do nariz e 
lábios.
As telangiectasias ocorrem principalmente na face, palma das mãos e 
membranas mucosas e tendem a aumentar em número com o passar dos anos. 
Calcinose (FIGURA 2) são depósitos anômalos de cálcio que ocorrem em 
regiões peri-articulares, ponta dos dedos, cotovelo, bursa pré-patelar e superfície 
extensora do antebraço. A sua presença pode levar a inflamação local, ulcerando a 
pele e drenando material calcificado, o que predispõe frequentemente à infecção. 
Úlceras de pele principalmente em regiões peri-ungueais são comuns na ES e são 
úlceras do tipo isquêmicas e muito dolorosas. A cicatrização é lenta e levam à 
diminuição da polpa digital e cicatrizes. (FIGURA 3). 
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FIGURA 2. Calcinose no pé 
 Avaliação da pele pode ser feita pelo escore modificado de Rodnan que 
avalia 17 regiões do corpo e pontua de 0 (normal) a 3 (sem pregas) para o 
espessamento da pele, com pontuação máxima de 51 pontos. 
FIGURA 3. Reabsorção digital com perda e diminuição do tamanho das 
falanges. Observe também as ulcerações nas pontas dos dedos. 
Manifestações músculo-esquelética: Artralgia, artrite e a rigidez matinal são 
sintomas freqüentes em pacientes com ES nas fases iniciais de doença, levando 
muitas vezes a um diagnóstico inicial de artrite reumatóide.
 A fraqueza muscular é freqüente em pacientes com ES, tanto na forma difusa 
como na limitada. A miopatia na ES tem várias causas como drogas (corticosteróide, 
D-penicilamina) progressão da fibrose para o músculo e inflamação e atrofia por 
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desuso. As enzimas musculares (CK e aldolase) e eletromiografia geralmente são 
normais.
Manifestações do trato gastrintestinal: O trato gastrintestinal é acometido em 90% 
dos casos. O esôfago é o segmento mais acometido, seguido pela região anorretal , 
intestino delgado, estômago e cólon. Disfagia, odinofagia, dor em queimação 
retroesternal, regurgitação e sensação de parada do alimento no esôfago são 
sintomas comuns e algumas vezes incapacitantes. 
A desnutrição resultante da má absorção é uma importante causa de 
mortalidade em pacientes com ES necessitando algumas vezes de nutrição parenteral. 
Manifestações Pulmonares: O comprometimento pulmonar na ES é principal causa 
de morbidade e mortalidade na ES. Dois tipos de envolvimento: doença intersticial 
pulmonar (mais freqüente e ocorre em até 70% dos casos) e a hipertensão pulmonar 
isolada que é quase exclusiva da forma limitada. Os pacientes geralmente são 
assintomáticos e quando surgem os sintomas como a dispnéia aos esforços e tosse 
seca, a extensão da lesão é grande e compromete a resposta ao tratamento. 
Coração: O comprometimento cardíaco ocorre mais na forma difusa por processo 
fibrótico da doença e os pacientes são geralmente assintomáticos. O derrame 
pericárdico é um achado de ecocardiograma em até 50% dos pacientes, mas 
geralmente não causa sintomas. Ocasionalmente síncope e, raramente morte súbita, 
ocorrem em pacientescom ES podendo ser resultante de arritmias. 
Envolvimento renal: A crise renal esclerodérmica é a manifestação mais importante 
do comprometimento renal na ES. É caracterizada por um início súbito de hipertensão 
arterial grave associado ou não a insuficiência renal rapidamente progressiva. Ocorre 
em aproximadamente 10% dos pacientes, mais na forma difusa e nos primeiros quatro 
anos de doença, mas sua incidência tem diminuído nos últimos 10 anos. 
Outras manifestações: Síndrome sicca (sensação de olho e boca seca), neuropatia 
do trigêmio, síndrome do túnel do carpo, mononeurite multiplexa e comprometimento 
do sistema nervoso central. 
DIAGNÓSTICO
A ES é uma doença na qual a anamnese e o exame físico são essenciais, e em 
90% dos casos são suficientes para o diagnóstico. Os exames laboratoriais e de 
imagem se prestam confirmação, avaliação da extensão e acompanhamento da 
doença (QUADRO 1).
QUADRO 1. Critérios diagnósticos da esclerose sistêmica 
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Critério Maior
 Espessamento da pele proximal às articulações metacarpofalangeanas 
Critérios menores 
 Esclerodactilia 
 Cicatrizes em polpas digitais 
 Fibrose pulmonar 
* Para o diagnóstico é necessário o critério maior ou dois critérios menores. 
Exames complementares 
Auto-anticorpos: O FAN é encontrado em mais de 95% dos pacientes, entretanto, os 
anticorpos que são específicos da doença são o anti-centrômero e o anti-
topoisomerase 1 (scl-70). Os anticorpos anti-centrômero estão presentes em 60% das 
pacientes com a forma limitada. Anticorpo anti-topoisomerase (Scl-70) estão presentes 
em 40% das pacientes com a forma difusa. A presença deste anticorpo está mais 
associado com a doença intersticial pulmonar e maior extensão de espessamento da 
pele.
 Anticorpos contra RNA polimerase I, II e III e fibrilarina são também 
encontrados na forma difusa e geralmente responsáveis pelo padrão nucleolar na 
imunoflorescência.
Capilaroscopia: Exame simples, não invasivo e barato é de grande auxílio nesta 
abordagem. Mostram a microcirculação capilar na cutícula dos dedos das mãos. Na 
ES ocorre o chamado padrão SD ou esclerodérmico, caracterizado por áreas de 
depleção e deleção capilar, ectasias,e microhemorragias. A quase totalidade dos 
pacientes apresentam alterações típicas (padrão SD).
Raio X de Mãos: As alterações mais características são: (1) reabsorção de tecidos 
moles nas polpas digitais, (2) calcificações (calcinose) de tecidos moles, (3) osteólise 
provocando reabsorção das falanges distais;(4) deformidades com uma tendência a 
luxação da primeira articulação carpo-metacarpo. 
Trato gastrintestinal: Para o esôfago, manometria, esofagograma e endoscopia. 
Trânsito intestinal deve ser avaliado quando há sinais de diarréia e desnutrição. O 
enema opaco e a presença de dilatações e pseudo-divertículos do intestino grosso 
são muito sugestivas de ES. 
Pulmão: A tomografia de cortes finos (FIGURA 4) é o primeiro e mais sensível exame 
a detectar a lesão intersticial. As áreas basais, subpleurais e posteriores são os locais 
preferenciais de lesão. Imagens do tipo velamento em vidro fosco nas bases 
pulmonares são as lesões mais encontradas. As provas de função pulmonar tornam-
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se alteradas mais tardiamente, porém são de grande auxílio no acompanhamento 
destes pacientes. A espirometria mostra padrão restritivo. Hipertensão pulmonar é 
definida no Doppler-ecocardiografia como uma pressão de artéria pulmonar maior que 
40 mmHg. A redução da difusão de monóxido de carbono na ausência de restrição na 
espirometria é muito sugestiva de hipertensão pulmonar. 
FIGURA 4. Tomografia de tórax mostrando pneumonite intersticial 
Biópsia de pele: Raramente é necessária para o diagnóstico. Pode ser útil para 
diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial inclui outras doenças associadas ao fenômeno de 
Raynaud, outras doenças do tecido conjuntivo, e condições com envolvimento cutâneo 
ou visceral semelhante a ES. Exemplos: fenômeno de Raynaud primário, esclerose 
digital do diabetes mellitus, escleroderma de Buschke, Raynaud induzido por drogas 
(beta-bloqueadores), distrofia simpático-reflexa, policitemia, doença do enxerto versus 
hospedeiro e outras. 
TRATAMENTO
A abordagem terapêutica da ES deve enfocar os órgãos acometidos. 
Raynaud: Deve-se eliminar todos os fatores que pioram o vasoespasmo como o 
tabagismo, o uso de drogas como beta-bloqueadores ou derivados da ergotamina 
muito utilizados para enxaqueca. Usar meias e luvas. Utiliza-se vasodilatadores como 
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bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina, diltiazem) e inibidores da enzima 
conversora da angiotensina. A simpatectomia cervical ou lombar pode ser eficaz em 
casos graves e resistentes. A terapia anti-agregante inclui aspirina (100 a 300mg/dia), 
pentoxifilina (400mg três vezes/dia).
Pele: A D-penicilamina (DPA) é capaz de reduzir a produção de colágeno e com 
provável efeito imunossupressor. A ciclofosfamida também pode ser utilizada em 
casos graves.
Doença pulmonar: A ciclofosfamida é eficaz na estabilização da função pulmonar. 
Na hipertensão pulmonar as prostaciclinas por via endovenosa e os inibidores 
de endotelina 1 mostraram diminuir a mortalidade. A terapia anti-coagulante é 
obrigatória.
Trato gastrintestinal: Mudar hábitos: ingerir refeições pequenas e freqüentes, ao 
deitar manter a cabeça elevada. Indica-se procinéticos como a metoclopramida e a 
domperidona, inibidores de bomba de próton como o omeprazol, e antibióticos para 
para tratar o crescimento bacteriano.
Doença cardíaca: A pericardite sintomática responde a anti-inflamatórios não 
hormonais ou baixas doses de corticoesteróides. O papel das drogas 
imunossupressoras ainda não está estabelecido no tratamento da doença cardíaca.
Doença renal: A pressão arterial deve ser controlada com inibidores da enzima 
convertora da angiotensina cujo uso diminuiu a evolução para a insuficiência renal.
ESCLEROSE SISTÊMICA RESUMO 
Epidemiologia
 Idade: incidência - 30 a 50 anos, com pico aos 40 anos. 
 Prevalência: 1 a 2 casos/100.000 habitantes 
Fisiopatologia 
 Multifatorial: genética, infecção, ambiental e microquimerismo fetal. 
Classificação 
Esclerose Sistêmica Difusa - espessamento cutâneo extenso 
Esclerose Sistêmica Limitada – acometimento localizado e distal dos membros. 
Quadro Clínico 
 Fenômeno de Raynaud: palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional. 
 Manifestações cutâneas: Três fases - edematosa, espessamento e atrofia.
 Telangiectasias ocorrem principalmente em face, palma das mãos e membranas mucosas. 
Calcinose
 Úlceras de pele principalmente em regiões peri-ungueais.
Musculo-esquelético: Artralgia, artrite e a rigidez matinal 
 Manifestações do trato gastrointestinal: Acometido em 90% dos casos. O esôfago é o mais 
acometido, seguido pela região anorretal , intestino delgado, estômago e cólon. 
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 Manifestações Pulmonares: Principal causa de morbidade e mortalidade na ES. Dois tipos de 
envolvimento: doença intersticial pulmonar (mais freqüente e ocorre em até 70% dos casos) e a 
hipertensão pulmonar isolada é quase exclusiva da forma limitada. 
 Coração: envolvido na forma difusa da doença, geralmente assintomático.
 Envolvimento renal: A crise renal esclerodérmica (hipertensão) é grave e ocorre em 10% dos 
pacientes.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
Critério Maior: Espessamento da pele proximal às articulações metacarpofalangeanas. 
Critérios menores: Esclerodactilia, cicatrizes em polpas digitais e fibrose pulmonar.
 necessário o critério maior ou dois critérios menores. 
Exames complementares 
 Auto-anticorpos: O FAN - 95% dos pacientes, anti-centrômero - 60% das pacientes com a forma 
limitada e anti-topoisomerase (Scl-70) - 40% das pacientes com a forma difusa. 
 Capilaroscopia: alterada na quase totalidade dos pacientes.Raio X das Mãos: reabsorção de tecidos moles nas polpas digitais, calcificações (calcinose) de 
tecidos moles, (3) osteólise;(4) deformidades. 
 Trato gastrointestinal: Esôfago - manometria, esofagograma e endoscopia.
 Pulmão: tomografia de cortes finos (primeiro e mais sensível exame a detectar a lesão intersticial), 
prova de função pulmonar, e doppler-ecocardiografia (hipertensão pulmonar). 
Tratamento 
 Fenômeno de Raynaud: Orientações gerais para evitar o frio, bloqueadores de canais de cálcio 
(nifedipina, diltiazem), inibidores da enzima conversora da angiotensina, aspirina e pentoxifilina. 
 Pele: D-penicilamina(DPA) e ciclofosfamida em casos graves. 
 Doença pulmonary: ciclofosfamida EV ou oral. 
 Trato gastrointestinal: Mudar hábitos, procinéticos (metoclopramida e a domperidona) e inibidores 
de bomba de prótons. 
 Doença cardíaca: anti-inflamatórios não hormonais e corticoesteróides.
 Doença renal: Controle da pressão arterial com inibidores da enzima convertora da angiotensina
ESCLEROSE SISTÊMICA QUESTÕES 
1) Uma paciente queixa-se de alteração da coloração nas mãos, que iniciaram no início 
do inverno. As mãos ao serem expostas ao frio ficam pálidas, seguidas de 
arroxeamento de alguns dedos e depois de alguns minutos ficam vermelhas. O 
fenômeno relatado por esta paciente pode ser encontrado em várias doenças 
reumatológicas, exceto: 
a) Síndrome de Sjögren 
b) Lupus Eritematoso Sistêmico 
c) Osteoartrite 
d) Esclerose Sistêmica 
e) Doença Mista do tecido Conjuntivo 
2) Escolha a alternativa correta: 
a) A Esclerose Sistêmica é classificada em Limitada e Difusa conforme a presença de auto-
anticorpos específicos. 
b) A fibrose pulmonar ocorre apenas em pacientes com Esclerose Sistêmica na forma difusa. 
c) O esôfago é raramente acometido na Esclerose Sistêmica. 
d) A forma difusa da Esclerose Sistêmica é caracterizada por acometer a pele proximalmente 
aos cotovelos e proximalmente aos joelhos, além do rosto e mãos. 
e) O pulmão é raramente envolvido na Esclerose Sistêmica. 
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3) Sobre a Esclerose Sistêmica podemos afirmar que: 
a) O pulmão é o principal fator de mortalidade da doença, sendo a tomografia 
computadorizada de tórax o principal exame para seu diagnóstico precoce. 
b) O seu diagnóstico é feito apenas com exames de sangue como os auto-anticorpos. 
c) O envolvimento da pele é raro e com pouca relevância no diagnóstico da doença. 
d) O exame fator anti-núcleo é positivo em menos de 30% dos pacientes. 
e) O auto-anticorpo mais encontrado na forma difusa da doença é o anticorpo anti-Ro. 
4) A esclerose sistêmica pode acometer vários órgãos. Assinale a alternativa correta: 
a) A calcinose, telangiectasias são características da forma difusa. 
b) O tratamento do fenômeno de Raynaud baseia-se em expor-se ao frio, beta-bloqueadores e 
antibióticos.
c) Não há acometimento do trato gastrintestinal da Esclerose Sistêmica. 
d) A pele sempre é acometida nesta doença. 
e) A capilaroscopia, exame que analisa os vasos peri-unqueais tem utilidade na avaliação de 
pacientes com o fenômeno de Raynaud. 
5) Uma paciente de 38 anos chega ao consultório queixando-se que sua pele está 
endurecida nas mãos, antebraços e rosto. Refere também que ao expor-se ao frio 
suas mãos mudam de cor variando entre branco, roxo e vermelho. Durante a 
investigação laboratorial desta paciente quais anticorpos específicos você solicitaria, 
pensando na doença esclerose sistêmica? 
a) Anti-Sm e anti-Scl 70 
b) Anti-Ro e anti-La 
c) Anti-Scl 70 e anticentrômero 
d) Anti-Jo 1 e anticentrômero 
e) Anti-Scl 70 e anti-DNA 
Respostas ES: 1-c; 2-d; 3-a; 4-e; 5-c 
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA 
1. Borges, C T L Esclerose sistêmica In: Yoshinari, N H e Bonfá, E S D O. Reumatologia para o Clínico. 
São Paulo, Roca, 2000, p 49-58. 
2. Marques Neto, JF, Sampaio-Barros, PD, Borges, CTL, Souza, RBC, Esclerose Sistêmica In: Lopes, 
AC, Tratado de Clínica Médica, SãomPaulo, Roca, 2006, p.1612-1618 
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