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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
A evolução de Enfermagem é feita pelo Enfermeiro logo após a avaliação geral do paciente, registrando os problemas eventuais identificados sendo uns resumos sucintos dos resultados já prescritos e cuidados a serem abordados dentro das 24 horas subsequentes.
RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012
Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem. O Conselho Federal de Enfermagem – Cofen, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen nº 421, de 15 de fevereiro de 2012;
Histórico de enfermagem,
Exame físico,
Diagnóstico de enfermagem,
Prescrição da Assistência de enfermagem,
Evolução de enfermagem.
ROTEIRO PRÁTICO
Composição:
Data e Hora,
Dia de internação- DIH,
Tipo de tratamento,
Nível de consciência,
SSVV,
Dieta,
Eliminação,
Alteração,
Queixas do paciente,
Procedimentos realizados e
Carimbo e assinatura.
EXEMPLO 1
08/10/13 – 07:05 – 3º DIH com ED descompensada, segue consciente, orientada, afasica, anodôntica  Anosmia, alopecia, com ablepsia de OD, ambliopia, respirando ar ambiente, acinesia de MSE, algidez, déficit motor aparente, astasia, ancilose. Afebril, eupneica, taquicardíaca, níveis pressóricos elevados no momento, dieta por VO para DM, aceitando. Diurese por SVD sistema fechado, debito de 500 ml de cor amarelada, com Blenúria, aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII, com cacifo, varizes em MID. Queixa-se de astenia e visão embaçada. Realizado glicemia capilar 242 mg/dl.
EXEMPLO 1
08/10/13 – 07:05 – 3º dia de internação hospitalar com hipótese diagnosticada de diabetes mellitos descompensada, segue consciente, orientada, afasia (alteração da voz), anodontia (ausência adquirida dos dentes), anosmia (diminuição do olfato), alopecia (queda parcial dos cabelos),com ablepsia (cegueira) de od (olho direito), ambliopia (diminuição da acuidade visual) , respirando ar ambiente, com acinésia (paralisia) de MSE (membro superior esquerdo), algidez (esfriamento das extremidades), déficit motor aparente (dificuldade de deambular), astasia (incapacidade de permanecer em pé) ancilose (imobilidade de uma articulação). afebril (sem febre), eupneica (respiração normal), taquicardíaca (frequência cardíaca acima de 100 bpm), níveis pressóricos elevados (ou hipertenso) no momento, dieta por VO (via oral) para DM (diabetes mellitos), aceitando. Diurese por SVD (sonda vesical de demora) sistema fechado, debito de 500 ml de cor amarelada, com Blenúria (presença de muco na urina), aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII (membros inferiores), com cacifo, varizes em MID (membro inferior direito). Queixa-se de astenia (fraqueza) e visão embaçada. Realizado glicemia capilar 242mg/dl (miligramas por decilitros).
Exemplo 2
Dia 22/08/19- 20:15 min.- 11 DIH, Pneumonia+ AVEI, segue abertura ocular espontâneo, afásica, aptialismo, alopécia, anodôntica astenia, afebril, eupneica, normotensa, agrafia, com suporte de O² em mascara, pupilas mióticas reagentes, disfagia, SNG fechada, AVPJE soroterapia, queda de língua, MO ressecada, sialosquiese, atresia, Estertorosa, BCRNF, CPP, MV(+), sibilos em ápice, miastemia, paresia, em anasarca, ascite, abdômen flácido, estrias, apresenta úlcera por pressão grau II em região sacra necrose + flictenas em calcâneos, astasia, SVD, com oximetria continuo, anúria parcial, oligúria, diurese com aspecto amarelado com grumo em uso de fralda, evacuação em poucas quantidades aspecto liquido, glicemia 192 mg/dl, MEG e segue aos cuidados de enfermagem. Carimbo e assinatura do profissional.
Exemplo 2
Dia 22/09/19- 20:15 min.- 11º DIH (dia de internação hospitalar), Pneumonia+ AVEI (acidente vascular encefálico isquêmico), segue abertura ocular espontâneo, afásica (impossibilidade de falar) Aptialismo (deficiência ou ausência de saliva), Alopécia (queda total ou parcial dos cabelos),anodôntica (ausência congênita ou adquirida dos dentes), Astenia (enfraquecimento),  afebril (sem febre, apirético), eupneica (respiração normal) , normotensa (pressão normal), Agrafia (não consegue escrever), com suporte de O² em mascara, pupilas mióticas reagentes, Disfagia (dificuldade de deglutir), SNG(sonda nasogástrica) fechada, AVPJE (acesso venoso periférico jugular) soroterapia, queda de língua, MO (mucosa oral) ressecada, Sialosquiese (salivação deficiente (boca seca), Atresia (ausência ou fechamento de um orifício natural), Estertorosa (respiração ruidosa), BCRNF (bulhas cardíacas rítmicas normofonética , CPP (campos pleuro-pulmonares), MV (murmúrios vesicular(+)), sibilos em ápice, Miastemia (fraqueza muscular), paresia (paralisia incompleta),em anasarca (edema generalizado), ascite (edema localizado na cavidade peritonial com acúmulo de liquido), abdômen flácido, estrias (cicatrizes na pele do abdômen ou da cocha, pela dilatação das fibras na gestação ou parto), apresenta ulcera por pressão grau ii em região sacra necrose + flictenas em calcâneos, astasia (incapacidade de permanecer em pé, por falta de coordenação motora), SVD, com oximetria continuo, anúria parcial (ausência da eliminação urinaria), oligúria (diminuição da quantidade de urina), diurese com aspecto amarelado com grumo em uso de fralda, evacuação em poucas quantidades aspecto liquido, glicemia 192 mg/dl, MEG (mau estado geral), segue aos cuidados de enfermagem. Carimbo e assinatura do profissional.
FREQUÊNCIA CARDÍACA
Batimentos por minutos- bpm
Adulto: 60 a 100 bpm
Criança: 80 a 120 bpm
Bebê: 100 a 160 bpm
Normocardia: 60 a 100 bpm
Bradicardia: menor <60 bpm
Taquicardia: maior>100 bpm
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 
01. Adultos: 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm);
02. Crianças: 20 a 30 mrpm;
03. Bebês: 30 a 60 mrpm.
04. Eupneia: 14 a 20 mrpm
05. Taquipneia: maior >20 mrpm
06. Bradipneia: menor > 14 mrpm
07. Ortopneia: respiração facilitada em posição vertical.
08. Apneia: parada respiratória
09. Dispneia: dor ou dificuldade de respirar.
10. Respiração ruidosa, estertorosa: respiração com ruídos semelhantes a "cachoeira".
11.  Respiração laboriosa: respiração difícil, envolve músculos acessórios.
12. Respiração sibilante: com sons que se assemelham a assovios.
13. Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui, com período de apneia.
14. Respiração de Kussmaul: inspiração profunda, seguida de apneia e expiração suspirante. Característica de acidose metabólica (diabética) e coma.
TEMPERATURA
Temperatura Tº axilar
Afebril: sem febre, apirético;
Febril: > 37,8ºC a 38,3ºC
Febrícula: 37,3ºC a 37,8ºC
Febre: > 37,8ºC
Hipertermia: > 40ºC
Hiperemia: vermelhidão da pele
Hipotermia: menor < 36ºC
TEMPERATURA PADRÃO 
Normotermico: 36º C e 37,5ºC
Hipotérmico: menor < 36ºC
Hipertermico: maior > 38,5ºC e > 40ºC
Valores médios de pressão arterial considerados ideais de acordo com a idade:
04 anos – 85/60 mmHg;
06 anos – 95/62 mmHg;
10 anos – 100/65 mmHg;
12 anos – 108/67 mmHg;
16 anos – 118/75 mmHg;
Adultos – 120/80 mmHg;
Idosos – 140 a 160/90 a 100 mmHg.
PRESSÃO ARTERIAL
Níveis pressóricos- mmHg (milímetro de mercúrio)
Normotenso: 120/80 mmHg;
Normal Limítrofe:
Hipotenso: 90/60 mmHg
Hipertenso:130/90 mmHg
Convergente: quando a sistólica e a diastólica se aproximam ( Ex: 120/100).
Divergente: quando a sistólica e a diastólica se afastam ( Ex: 120/40).
GLICEMIA
Normal: 70mg  a 120mg
Após refeição:< 140mg/dl.
VALOR DA SATURAÇÃO
Normal: 95% a 100%
Hipóxia: < 70%.
REFERENCIAS
HORTA, W. A. Processo de Enfermagem. Ribeirão Preto: Pedagógica, 1979.
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Grande Tratado de Enfermagem Prática: Clínica e Prática Hospitalar. 3.ed. São Paulo: Santos, 1998.
RESOLUÇÃOCOFEN Nº 429/2012| COFEN - Conselho Federal de Enfermagem novo. Disponível em:
portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4292012_9263.html 1/2. Acesso em: 20 ago 2019.
TIMBY, B. K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.