BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR

Prévia do material em texto

Cardiologia – aula 7 – Márcia Farenzena2
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV)
BAV é a interrupção parcial ou completa da transmissão do impulso dos átrios aos ventrículos. As causas mais comuns são fibrose e esclerose idiopáticas do sistema de condução. O diagnóstico é realizado por ECG; os sintomas e o tratamento dependem do grau do bloqueio, mas o tratamento, quando necessário, geralmente envolve estimulação artificial.
As causas mais comuns do bloqueio AV são
· Fibrose idiopática e esclerose do sistema de condução (cerca de 50% dos pacientes)
· Doença cardíaca isquêmica (40%)
Os demais casos de bloqueio AV são provocados por
· Fármacos (p. ex., betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, digoxina, amiodarona)
· Tônus vagal aumentado
· Valvulopatia
· Doenças cardíacas congênitas, genéticas ou outras
O bloqueio AV pode ser parcial ou completo. Bloqueios de primeiro e segundo grau são parciais. Bloqueios de terceiro grau são completos.
BAV DE PRIMEIRO GRAU
Todas as ondas P normais são seguidas por complexos QRS, mas o intervalo PR é mais longo que o normal (> 0,20 s —  Bloqueio atrioventricular.).
Para BAV de 1º grau, a condução é alentecida, sem falha de batimento. Todas as ondas P normais são seguidas de complexos QRS, mas o intervalo P-R é mais longo do que o normal (> 0,2 s). Para BAV de 3º grau, não há relação entre ondas P e complexos QRS, e a frequência das ondas P é maior que a dos complexos QRS.
O BAV de primeiro grau pode ser fisiológico em pacientes mais jovens com tônus vagal exacerbado e em atletas bem treinados. O BAV de primeiro grau raramente é sintomático e não é necessário nenhum tratamento, mas pode ser indicada investigação ulterior, quando estiver acompanhado de outra cardiopatia ou aparentemente ser causado por fármacos.
BAV de segundo grau
Algumas ondas P normais são sucedidas por complexos QRS, mas outras não. Há dois tipos.
No BAV de 2º grau Mobitz tipo I, o intervalo PR prolonga-se progressivamente a cada batimento até que o impulso atrial não é conduzido e o complexo QRS é descartado (fenômeno de Wenckebach); a condução nodal AV é retomada no batimento seguinte e a sequência se repete
O intervalo P-R aumenta progressivamente a cada batimento até que o batimento atrial não é conduzido e não há complexo QRS (fenômeno de Wenckebach); a condução nodal AV continua no próximo batimento e a sequência se repete.
O BAV de 2º grau Mobitz tipo I pode ser fisiológico em pacientes mais jovens e atléticos. O bloqueio ocorre no nó AV em cerca de 75% dos pacientes com complexo QRS estreito e em pontos infranodais (feixe de His ou seus ramos ou fascículos) em repouso. Se o bloqueio tornar-se completo, desenvolve-se caracteristicamente um ritmo de escape juncional mais seguro. Dessa forma, o tratamento é desnecessário, a menos que o bloqueio provoque bradicardia sintomática e as causas reversíveis e transitórias tenham sido excluídas. O tratamento é o implante de marcapasso, o que também pode beneficiar pacientes assintomáticos com BAV de 2º grau Mobitz tipo I em pontos infranodais, detectados por estudo eletrofisiológico efetuado por outras razões.
No BAV de 2º grau, Mobitz tipo II, o intervalo P-R permanece constante. Os batimentos deixam de ser conduzidos intermitentemente e os complexos QRS deixam de ser registrados, geralmente em um ciclo repetitivo a cada 3ª (bloqueio 3:1) ou 4ª (bloqueio 4:1) onda P.
O intervalo P-R permanece constante. Os batimentos são intermitentemente não conduzidos e há falha de complexos QRS, geralmente em um ciclo repetido a cada 3 (bloqueio 3:1) ou 4 (bloqueio 4:1) ondas P.
O BAV de 2º grau, Mobitz tipo II, sempre é patológico; o bloqueio ocorre no feixe de His em 20% dos pacientes e nos ramos nos demais. Os pacientes podem ser assintomáticos ou desenvolver sensação de desfalecimento, pré-síncope e síncope, dependendo da razão dos batimentos conduzidos e bloqueados. Os pacientes têm risco de desenvolver BAV completo ou de grau avançado e sintomático, no qual o ritmo de escape tem probabilidade de ser ventricular, com frequência muito baixa e incapaz de manter a perfusão sistêmica; por isso, o implante de marcapasso está indicado.
No BAV de 2º grau mais grave, toda 2ª onda P (ou mais) é bloqueada 
A distinção entre bloqueios Mobitz tipos I e II é difícil de ser efetuada, pois 2 ondas P nunca são conduzidas em uma série. Também é difícil predizer o risco de BAV completo, justificando a indicação de implante de marca-passo.
Os pacientes com qualquer forma de BAV de 2º grau e cardiopatia estrutural devem ser considerados candidatos a marcapasso permanente, a menos que exista causa reversível ou transitória.
Bloqueio atrioventricular de terceiro grau
O BAV é completo
Não existe nenhuma comunicação elétrica entre átrios e ventrículos e não há qualquer relação entre ondas P e complexos QRS (dissociação AV). A função cardíaca é mantida por escape juncional ou marca-passo ventricular. Os ritmos de escape que se originam acima da bifurcação do feixe de His registram complexos QRS estreitos, FC relativamente rápidas (> 40 bpm) e seguras e sintomas leves (p. ex., fadiga, sensação de desfalecimento relacionada à postura e intolerância ao esforço). Os ritmos de escape que se originam abaixo da bifurcação registram complexos QRS mais largos, FC mais baixas e inadequadas e sintomas mais graves (p. ex., pré-síncope, síncope e IC). Os sinais são aqueles da dissociação AV, como ondas a em canhão, flutuações da PA e alterações de intensidade da B1. O risco de síncope relacionada à assistolia e morte súbita será maior, se o ritmo de escape for lento.
A maioria dos pacientes necessita de implante de marcapasso. Se o bloqueio for provocado por fármacos antiarrítmicos, a interrupção do fármaco pode ser efetiva, embora possa ser necessário marca-passo temporário. O bloqueio causado pelo IAM inferior em geral reflete a disfunção do nó AV e pode responder à atropina ou resolver espontaneamente após alguns dias. O bloqueio causado por IM anterior em geral reflete necrose miocárdica extensa comprometendo o sistema His-Purkinje e requer implante imediato de marca-passo transvenoso, com período de estimulação artificial externa, se necessário. Pode haver resolução espontânea, mas é indicada avaliação da condução nodal AV e infranodal (p. ex., estudo eletrofisiológico, teste de esforço e ECG de 24 h).
A maioria dos pacientes com BAV de 3º grau congênito tem ritmo de escape juncional, mantendo frequência razoável, mas requer marca-passo permanente antes de atingir a meia-idade. De maneira menos comum, os portadores de BAV congênito têm ritmo de escape lento e exigem marca-passo permanente em idade mais jovem, talvez até durante a infância.