2 Anamnese e Exame Físico

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Profa.	Esp.	Patrícia	Costa	
patricia.silva@baraodemaua.br	
ELEMENTOS	
FUNDAMENTAIS	
“Uma	avaliação	requer	um	exame	sistemá4co	adequado	e	completo	do	paciente”	
	
“A	finalidade	da	avaliação	deve	ser	compreender	total	e	claramente	os	problesmas	
do	paciente,	a	par4r	de	seu	ponto	de	vista	e	do	médico,	e	da	base	fisica	dos	sintomas	
que	o	levaram	a	procura-lo”	
(Magee,2011)	
ANAMNESE	
aná=		Trazer	de	
volta,	recordar		
mnesis=	Memória	
HISTÓRIA	CLÍNICA	 Busca	na	memória	de	todos	os	fatos	
relacionados	á	patologia	e	ao	
paciente.	
“Importante	para	o	diagnós4co	da	doença	(médico)	ou	das	
disfunções	(	fisioterapeuta)”.	
EXAME	SUBJETIVO	
OU	
ANAMNESE	OU	EXAME	SUBJETIVO	
Ø  É	o	relato	do	paciente	a	respeito	de	usa	própria	condição.	
Ø Oferece	ao	paciente	uma	oportunidade	de	descrever	o	problema	e	as	
limitação	causadas	por	ele	do	modo	como	ele	percebe.	
Ø  Permite	ao	examinador	determinar	a	personalidade	do	paciente,	sua	
linguagem	e	capacidade	de	cogniTva,	sua	capacidade	de	arTculação,	
qualquer	tratamento	que	tenha	recebido	e	comportamento	da	lesão	
(doença).	
ANAMNESE	OU	EXAME	
SUBJETIVO	
Como	falar	com	o	paciente?	
•  É	importante	permiTr	que	os	pacientes	expressem	a	história	da	
doença/lesão	com	suas	palavras.	
•  	Escutar	sem	interrupções	é	importante	e	requer	certa	habilidade.	
•  O	paciente	deve	ser	objeTvo	em	suas	respostas	mas	ele	deve	senTr	que	
tem	tempo	para	respondê-	las	e	estar	certo	que	a	sua	opinião	sobre	o	
problema	é	considerada	importante.	
•  A	habilidade	em	obter	a	informação	apropriada	requer	cuidado,	
paciência	e	aTtude	críTca	
ANAMNESE	OU	EXAME	
SUBJETIVO	
Como	falar	com	o	paciente?	
•  Requer	comunicação	efeTva	e	eficiente	por	parte	do	examinador.	
•  Capacidade	de	desenvolver	um	bom	relacionamento	com	o	paciente	
(empaTa)	
•  Falar	de	um	modo	e	uTlizar	termos	que	possam	ser	compreendidos	
pelo	paciente	
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		
ü  DADOS	PESSOAIS	(IdenTficação	do	paciente)	
ü Queixa	Principal		(QP)	
ü  História	da	MolésTa	(doença)	Atual	(HDA	/	HMA)	
ü  Antecedentes	pessoais	
ü  Antecedentes	familiares	
ü  Patologias	associadas	
ü Medicamentos	
ü  Aspectos	sociais,	hábitos	e	psicológicos	
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		 DADOS	PESSOAIS		
ü Data	da	avaliação	
ü  Nome
ü  Idade	ou	data	de	nascimento	
ü Sexo
ü Estado	Civil	[casado(a)	/	solteiro(a)]	
ü Endereços	/	contatos	
ü Escolaridade	
ü Profissão	/	ATvidade	ocupacional	
ü  Médico	responsável	(encaminhado	por)		
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		 QUEIXA	PRINCIPAL	(QP)			
QUE	MAIS	TE	INCOMODA?	
QUAL	SUA	PRINCIPAL	QUEIXA?	
SINAIS:	Alterações	possíveis	de	ser	
mensuradas	ou	observadas	pelo	
examinador.	Reconhecidas	por	meio	de	
palpação,	inspeção,	percussão	e	ausculta.	
Ex:	Febre,	edema,	amplitude	de	movimento	
entre	outros.	
	
SINTOMAS:	Alterações	subjeTvas,	relato	do	
paciente	da	sua	percepção	de	como	a	
doença,	patologia	ou	lesão	o	afeta.	E	não	é	
possível	mensurar.	
Ex:	Dor,	mal	estar	entre	outros	
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		 QUEIXA	PRINCIPAL	(QP)			
ü  Dor	
ü  Rigidez	arTcular	
ü  Falseios	
ü  Instabilidade	
ü  Fraqueza	
ü  Dificuldades	nas	ATvidades	Diárias	(AVDs)	
ü  Pós	trauma:	ex:	Fratura,	queda,	cirurgias...	
SEGUNDO	INFORMAÇÕES	COLHIDAS	(SIC)	
	
REGISTRAR	EXATAMENTE	COMO	O	PACIENTE	DIZ	
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		 HISTÓRIA	DA	MOLÉSTIA	ATUAL	(HMA)			
CASO	O	PACIENTE	APRESENTE	SINTOMAS	
Quando	iniciou?	
Onde?	(localização)	
Como	se	iniciou?	(	súbita,	aos	poucos,	espontânea,	decorrente	de	
trauma)	
	
	REGISTRAR	A	HMA	EXIGE	HABILIDADE	DO	EXAMINADOR	E	É	
IMPORTANTE	PARA	ENTENDER	O	PROBLEMA	DO	PACIENTE,	ALÉM	
DE	DIRECIONAR	O	EXAMINADOR	PARA	OS	PRINCIPAIS	PONTOS	DO	
EXAME	FÍSICO	(OBJETIVO)	E	POSTERIORMENTE	INTERVENÇÃO.		
	
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		 HISTÓRIA	DA	MOLÉSTIA	ATUAL	(HMA)			
²  Houve	algum	trauma	desencadeante	(	macrotrauma)	ou	alguma	
aTvidade	repeTTva	(	microtrauma)?	
Traumas	:	Sequência	exata	dos	eventos	
Mecanismo	de	lesão	e	as	suas	implicações	biomecânicas		
Há	quanto	tempo	o	problema	existe?	
7	–	10	dias	=	Condições	AGUDAS	
10	dias	–	7	semanas=		Condições	SUBAGUDAS	
	>	3	meses=	Condições	CRÔNICAS	
NOTA:	Quanto	mais	aguda,	menor	o	estresse	que	o	examinador	pode	
aplicar	sobre	a	arTculação	ou	tecido	lesado	durante	a	avaliação.	
FASES	DA	CICATRIZAÇÃO	
Dor	lombar	inespecífica	("causa	desconhecida")	é	frequentemente	
classificada	em	aguda,	subaguda	ou	crônica	baseada	na	duração	do	
episódio	atual.	É	uma	condição	episódica.	
O	estudo	aponta	que	a	dor	é	uma	condição	flutuante	ou	persistente	de	
baixa	ou	moderada	intensidade.			
	
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		 HISTÓRIA	DA	MOLÉSTIA	ATUAL	(HMA)			
LOCAL	DOS	SINTOMAS	(MAPA	CORPORAL)	
	
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		 HISTÓRIA	DA	MOLÉSTIA	ATUAL	(HMA)			
CaracterísTca	dos	sintomas	
Ex:		-	Como	é	sua	dor?	
						-	A	dor	aparece	durante	o	dia,	noite	ou	o	dia	todo?	
	
ü  Superficial	ou	Profunda	
ü  Inflamatória	ou	Mecânica		
ü  Constante	ou	Intermitente		
ü  Localizada	ou	Difusa		
	
	
	
	
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		 HISTÓRIA	DA	MOLÉSTIA	ATUAL	(HMA)			
TIPO	DA	DOR	
•  Cãibra	
•  Cansada	
•  Aperto	
•  Queimação		
•  Choque	
•  	Fisgada	
•  Vaga	
•  	Latejante	
•  Pontada	
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		 HISTÓRIA	DA	MOLÉSTIA	ATUAL	(HMA)			
TIPOS	BASICOS	
DE	DOR	
1:	Dor	
NicicepQva	
2:	Dor	
NeuropáQca	
3:	“outras	
dores"	
	DOR	NOCICEPTIVA:		surge	de	vários	Tpos	de	problemas	nos	tecidos,	
relatados	ao	cérebro	pelo	sistema	nervoso.	Este	é	o	Tpo	de	dor	com	que	
todos	estão	mais	familiarizados,	como	por	exemplo,	picadas	de	abelhas	
e	queimaduras	e		lesões	por	esforço	repeTTvo,	náuseas,	tumores	,	e	
artrite	inflamatória.	A	dor	nocicepTva	GERALMENTE	MUDA	COM	
MOVIMENTO,	POSIÇÃO	E	CARGA.	
	
	DOR	NEUROPÁTICA:		surge	do	dano	(lesão)	ao	próprio	sistema	nervoso,	
central	ou	periférico,	seja	por	doença	ou	lesão.	As	caracterísTcas	dos	
sintomas	são	pontada,	choque	ou	queimação,	mas	é	possível	qualquer	
Tpo	de	qualidade.		
	
	
ELEMENTOS	DA	
ANAMNESE		 HISTÓRIA	DA	MOLÉSTIA	ATUAL	(HMA)			
Dor	de	origem	nervosa:	DOR	
MAIS	DISTAL,		em	queimação	e	
acompanha	trajeto	de	nervos	
específicos	
Dor	mecânica:	dor	localizada	e	
piora	com	movimento,	diminui	
durante	a	noite.		
DOR	
“Experiência	sensiTva	e	emocional	desagradável	associada	ou	
relacionada	a	lesão	real	ou	potencial	dos	tecidos.	Cada	indivíduo	
aprende	a	uTlizar	esse	termo	através	das	suas	experiências	
anteriores		”	
(InternaTonal	AssociaTon	for	the	Study	of	Pain	–	IASP)	
DOR	
Trata-se	de	uma	experiência	complexa	que	envolve	várias	dimensões	
(MULTIDIMENSIONAL).	
(Magee,2011)	
DOR	
MODELO	BIOPSICOSOCIAL	
	
IDENTIFICAR	QUAL	DIMENSÃO	ESTÁ	MAIS	PRESENTE	DIRECIONA	
AS	INTERVENSÕES	MAIS	ADEQUADAS	PARA	O	PACIENTE	
DOR	
INSTRUMENTOS	PARA	AVALIAÇÃO	DA	DOR	
	
1-	Inventário	breve	de	dor	(BPI):	Instrumento	mulTdimensional,	que	faz	
uso	de	uma	escala	de	0-10	para	graduar	os	seguintes	itens:	intensidade,	
interferência	da	dor	na	habilidade	para	caminhar,	aTvidades	diárias	do	paciente,	
no	tra-	balho,	aTvidades	sociais,	humor	e	sono.	A	dor	avaliada	pelo	paciente	é	
aquela	presenciada	no	momento	do	quesTonário	e	também	a	mais	intensa,	a	
menos	intensa	e	a	média	da	dor	das	úlTmas	24	horas.	
	
(Diponível	em:	h{p://pesquisaemdor.com.br/?page_id=118)	
	
DOR	
INSTRUMENTOS	PARA	AVALIAÇÃO	DA	DOR	
	
2	-		QuesTonário	McGill	de	Dor	(MPQ):	Instrumento	mulTdimensional	
que	avalia	vários	aspectos	da	dor	por	meio	de	palavras	(descritores)	que	o	
paciente	escolhe	para	expressar	a	sua	dor.	Os	descritores	são	divididos	em	
quatro	grupos:	sensorial	discriminaTvo,	afeTvo	moTvacional,	avaliaTvo	cog-	
niTvo,	e	miscelânea.	O	índice	numérico	de	descritores	é	o	número	de	palavras	
escolhidas	pelo	paciente	para	caracterizar	a	sua	dor,	sendo,	no	máximo,	uma	
palavra	de	cada	subgrupo	com	o	valor	máximo	de	20.	
		
DOR	
INSTRUMENTOS	PARA	AVALIAÇÃO	DA	DOR	
	
3-		Escala	visual	analógica	(EVA)	para	dor	(Visual	Analogue	Scale	-	
VAS):	Instrumento	unidimensional	para	a	avaliação	da	intensidade	
da	dor.	Trata-se	de	uma	linha	com	asextremidades	numeradas	de	
0-10.	Em	uma	extremidade	da	linha	é	marcada	“nenhuma	dor”	e	
na	outra	“pior	dor	imaginável”.		
	
	
	
ESCALA	VISUAL	ANALÓGICA	(EVA)	
DOR	
TIPO	DE	DOR	 ESTRUTURA	
CÃIBRA,	SURDA,INDISTINTA	 MÚSCULO	
AGUDA	OU	COM	PONTADAS	 RAIZ	NERVOSA	
LATEJANTE,	DIFUSA	 VASCULAR	
PROFUNDA,	PERSISTENTE,	
SURDA	
OSSO	
DESCRIÇÃO	DE	DOR	E	ESTRUTURAS	RELACIONADAS	
*Natureza	dos	sintomas	
(MAGEE,2011)	
DOR	
DOR	É	SINÔNIMO	DE	LESÃO?????	
DOR	
DOR	
Um	construtor	de	29	anos	
chegou	ao	após	um	acidente	
chegou	ao	departamento	de	
emergência	saltando	com	um	
prego	de	15	cm	no	SAPATO.	
Com	o	menor	movimento	da	
unha	gritou	de	DOR,	e	então,	
ele	foi	sedado.		
DOR	
DOR	É	SINÔNIMO	DE	LESÃO?????	
DOR	
COMPORTAMENTO	DOS	SINTOMAS	
²  Importante	saber	quais	são	os	movimentos	dolorosos.	
² Com	a	interrupção	da	aTvidade,	a	dor	permanece	a	mesma?	
² Quanto	tempo	ela	demora	para	voltar	ao	nível	precedente?	
² Existe	alguma	aTvidade	(movimento)	que	agrava	ou	ajuda	a	
aliviar	a	dor?	
² NOTA:	Dor	mecânica	:	Geralmente	diminui	a	noite,	dor	aguda	
ou	superficial,	diminui	com	a	interrupção	da	aTvidade	
COMPORTAMENTO	DOS	SINTOMAS	
² Pior	durante	o	dia,	durante	a	noite	ou	o	dia	todo?	
² Dores	norturnas	freqüentes	levam	a	qualidade	de	sono	ruim	
e	os	pacientes	demontram-se	cansados.	Nestes	casos	é	
indicado	aplicar	um	quesTonário	para	avaliação	da	
qualidade	de	sono.	
² Ex:	Índice	de	Qualidade	de	Sono	de	Pi{sburg	
ANTECEDENTES	PESSOAIS	
² Por	que	o	paciente	procurou	ajuda?	
² A	condição	já	havia	ocorrido	antes?	
² Quais	os	tratamentos	realizados	anteriormente?	
					-ExpectaTva	do	paciente	em	relação	ao	tratamento	
					-	O	que	faria	você	senTr	que	está	obtendo	progresso?	
						-	Qual	é	o	seu	(paciente)	principal	objeTvo?	
² Cirurgia	prévia?	Local?	Tempo?	Quando?	
		
ANTECEDENTES	PESSOAIS	
² PERDA	DE	PESO	RECENTE	
4	KILOS	ou	mais	em	uma	semana!	
	Sem	exercício	ou	Dieta?	
BANDEIRA	AMARELA	 BANDEIRA	VERMELHA	
•  Sintomas	bilaterais	
•  Periferalização	dos	sintomas	
•  Padrões	anormais	de	sensibilidade	(	não	
segue	os	padrões	dos	dermátomos	ou	dos	
nervos	periféricos)	
•  Anestesia	em	sela	
•  Fraqueza	progressiva	
•  Distúrbio	de	marcha	progressivos	
•  MúlTplas	arTculações	inflamadas	
•  Estresse	psicossocial	
•  Alterações	circulatórias	ou	dermatológicas	
CÂNCER	
-  Dor	noturna,	dor	constante	em	
qualquer	localizacão	do	corpo,	perda	
de	peso	inexplicável,	Perda	de	
apeTte	
CARDIOVASCULAR	
-  Tontura,	dificuldade	respiratória,	dor	
constante	e	intensa	na	perna	
(panturrilha)	ou	no	membro	superior	
NEUROLÓGICOS	
-						Alterações	audiTvas,	fraqueza	
súbita,	problemas	de	degluTcão,	
problemas	de	equilíbrio,	coordenação	
ou	queda	
ANTECEDENTES	FAMILIARES	
IDENTIFICA	DOENÇAS	HEREDITÁRIAS	(GENÉTICAS)	
Alguma	doença	presente	na	família	como:	
-  Diabetes	
-  Anomalia	congênita	
-  CardiopaTas	
-  Câncer	(Tumores)	
-  Alergias	
		
MEDICAMENTOS	
ü Qual	Tpo	?	Analgésico?	AnTinflamatório?	
ü Qual	a	frequência	?	
ü Quando	iniciou?	quantos	por	dia?	Tomou	hoje?	
ü Quando	tomou	o	úlTmo?	
ü  Para	que	o	médico	receitou?	
ü  Conhecer	o		Efeito	do	medicamento	
		
ACHADOS	RADIOLÓGICOS	
		²  O	PACIENTE	REALIZOU	ALGUM	EXAME	RADIOLÓGICO	OU	
OUTRO	EXAME	DE	IMAGEM?	
-  Verificar	consolidação	de	fratura	
-  Fazer	leitura	do	laudo	
-				Dor	não	é	sinônimo	de	lesão	e	nem	
sempre	necessita	de	exame	de	
imagem	(	ex:	dor	lombar)	
PATOLOGIAS	ASSOCIADAS	
		v OSTEOPOROSE	
v RESPIRATÓRIAS	
v VASCULARES	
v PSIQUIÁTRICAS	
v  	HIPERTENSÃO	ARTERIAL	SISTÓLICA	
v DIABETES	
v HIPERCOLESTERONEMIA		
v CARDIOPATIAS	
v METABÓLICAS	
QUESTÕES	SOCIAIS,	HÁBITO	E	LAZER	
		
HÁBITOS		
-Trabalho			
-ATvidade	�sica	
-Lazer	
-Qualidade	de	sono	
	
SOCIAL	
-Nível	econômico	
-Papel	social	
	
PSCICOLÓGICO	
-ColaboraTvo	
-Não	colaboraTvo	
-Depressivo	
-Nervoso		
EXAME	FÍSICO	
“Essa	parte	da	avaliação	envolve	tocar	o	
paciente	e,	em	alguns	casos,	pode	lhe	
causar	desconforto.”	
•  Informar	ao	paciente	os	procedimentos	que	serão	realizados.	
•  Antes	de	tocar	o	corpo	do	paciente	deve	informa-lo	onde	e	porque.	
•  O	paciente	deve	dar	seu	consenTmento	para	realização	do	exame,	e	deve	ser	
legalmente	competente	para	isso.	
EXAME	FÍSICO	
•  Exame	é	uTlizado	para	confirmar	ou	refutar	a	hipótese	
diagnósTca,	que	é	baseada	na	anamnese	e	na	observação.	
•  O	exame	deve	ser	realizado	de	modo	sistemáTco,	com	o	
examinador	buscando	padrão	consistente	de	sinais	e	sintomas	que	
leve	a	um	diagnósTco	diferencial.	
EXAME	FÍSICO	
TÉCNICAS	
BASICAS	PARA	O	
EXAME	FÍSICO	
INSPECÃO	 PALPACÃO	
PERCUSSÃO	 AUSCULTA	
EXAME	FÍSICO	 POSIÇÕES	DO	PACIENTE	
DECÚBITO	DORSAL	OU	
SUPINO	
DECÚBITO	VENTRAL	OU	
PRONO	
EXAME	FÍSICO	 POSIÇÕES	DO	PACIENTE	
DECÚBITO	LATERAL	
DIREITA	OU	ESQUERDO	
ORTOSTÁTICA	
EXAME	FÍSICO	 POSIÇÕES	DO	PACIENTE	
SENTADA	
EXAME	FÍSICO	 INSPECÃO	
Ø  	É	o	processo	de	observação.	Um	exame	visual	das	partes	
do	corpo.	
Ex:	Postura	(inspeção	estáTca),	ritmo	respiratório	(inspeção	
dinâmica),	condição	da	pele	entre	outros	
Ø  	Deve-se	perceber	os	sinais	precoces	de	anormalidade	
EXAME	FÍSICO	 PALPAÇÃO	
	TATO	E	PRESSÃO.	
²  Borda	mão	
²  Pinça	
²  Dorso	dos	dedos	e	das	mãos	
²  Digitopressão	
²  Fricção	com	algodão	
² Mão	espalmada	
OBSERVAR:	alteração	de	textura,	
espessura,	consistência,	
sensibilidade,	volume,	dureza,	
elasTcidade		
EXAME	FÍSICO	 PERCUSSÃO	
² Percussão	direta	
² Percussão	dígito-digital	*	
² Punho-percussão	
² Percussão	com	a	borda	da	mão	
	
² *A	percussão	deve	ser	
realizada	com	a	mão	
dominante,	usando-se	a	
falange	distal	(ponta	do	dedo)	
do	terceiro	dedo	sobre	o	
segundo	ou	terceiro	dedo	da	
outra	mão,	que	deve	estar	
inteiramente	em	contato	com	a	
pele	e	com	os	dedos	bem	
separados.		
	
	
EXEMPLO	
SONS	PRODUZIDOS	DURANTE	
PERCUSSÃO	NO	TÓRAX:		claro	
(normal),	Tmpânico	(oco),	
submaciço	e	maciço	(denso)	
EXAME	FÍSICO	 AUSCULTA	
Permite	ouvir	sons	produzidos	pela	respiração	(pulmão)	e	
baQmento	cardíaco	(	coração).	
EXAME	FÍSICO	-	INSTRUMENTOS	
A:	Lápis	dermográfico		
B:	Esfigmomanômetro	
C:	Martelo	de	deflexo	
D:	Estetoscópio	
	
A	
B	
C	
D	
EXAME	FÍSICO	-	INSTRUMENTOS	
E	 F	
G	 H	
E:	Balança	
F:	Fita	métrica	
G:	Goniômetro		
MENOR-	Para	
dedos	
MAIOR-	Demais	
segmentos	
H:	Termômetro	
RACIOCÍNIO	CLÍNICO	
	Os	dados	coletados	no	exame	subjeTvo	
(anamnese)	e	exame	objeTvo	(�sico)	possibilita	
ao	clínico	traçar	um	diagnósTco	da	disfunção,	
prognósTco	e	intervesão	a	ser	realizada.	
	
	A	avaliação	do	paciente	não	é	feita	apenas	
no	primeiro	contato	e	sim	durante	todo	o	
tratamento	para	que	se	possa	modificar	e	
adequar	a	intervesão	e	desta	forma	oTmizar	o	
tratamento.	
REFERÊNCIA	BIBLIOGRÁFICA	
	
KONGTED	et	al,	What	have	we	learned	from	ten	years	of	trajetory	research	in	
low	back	pain?.	BMC	Musculoskeletal	Disorder.	2016;	24(1):	17-220.	
	
MAGEE	D.	Avaliação	MusculoesqueléTca.	5.ed.	São	Paulo:	Manole,	2011	
	
MAITLAND,	G.;	Hengeveld,	E.;	Banks,	K.	Maitland’s	Vertebral	ManipulaTon.	
Elsevier,2006	
	
PORTO,	C.C.;	PORTO,	A.L.	Exame	clínico.	7.ed.	Rio	de	Janeiro:	Guanabara	
Koogan,	2013.		
	
MARTINEZ,	J.E.;	GRASSI,	D.C.;	MARQUES,	L.G.	Análise	da	aplicabilidade	de	três	
instrumentos	de	avaliação	de	dor	em	disTntas	unidades	de	atendimento:	
ambulatório,	enfermaria	e	urgência.	Rev	Bras	Reumatol	2011;51(4):299-308.	
	
	TIDSWELL	M.	Cash	Ortopedia	para	Fisioterapeutas.	São	Paulo:	Premier,	2001	
	
	
	
REFERÊNCIA	BIBLIOGRÁFICA	
	
MAGEE	D.	J;	ZACHAZEWSKI,	J.E;	QUILLEN,	W.	S.	PráTca	da	Reabilitação	
MusculoesqueléTca:	Princípios	e	Fundamentos	Cien�ficos,	1.	Ed.	Barueri:	
Manole,	2013