Arritmias na Urgência

Prévia do material em texto

1 
Arritmias envolvem qualquer alteração do ritmo sinusal, seja ele rápido, devagar ou irregular. Não 
necessariamente o paciente se apresentará instável pela presença da arritmia. Dentro das arritmias, podemos 
dividi-las – de acordo com a frequência cardíaca - em taqui (> 100bpm) e bradiarritmias (< 50bpm), algumas 
delas são as que vimos a seguir: 
 
Caso clínico 01 
JAS, masculino, 60 anos 
QP: dispneia 
Antecedentes: HAS e tabagismo 
PA: 90 x 50mmHg 
FC: 180bpm 
FR: 26irpm 
SatO2: 90% (ar ambiente) 
Ausculta pulmonar com ESC em bases 
 
No paciente do caso 01, existem alterações tanto do ponto de vista cardíaco (hipotenso e taquicárdico) como do 
pulmonar (taquipneico, saturação baixa, ausculta pulmonar com estertores em base). Nesse caso, precisamos 
observar a frequência cardíaca para tentar descobrir a causa da arritmia. Como a FC do paciente é de 180bpm, 
isto é, acima de 140bpm, é mais sugestivo de uma causa cardiovascular. 
A situação muda completamente se estivermos diante de um paciente com SatO2 de 91% e FC de 111bpm que 
tem um quadro de Covid-19, porque - nesse caso - o que causa a hipoxemia e consequentemente a taquicardia 
é a doença causada pelo corona vírus. 
FREQUÊNCIA CARDÍACA 
 
 
 
 
 
 
TAQUIARRITMIAS 
No pronto-socorro, o objetivo não é descobrir a etiologia da taquiarritmia, mas abordá-la de maneira prática e 
direta, em que o principal naquele momento é ter a conduta correta. 
Passo 1 -Paciente instável ou estável? 
Passo 2 – QRS estreito ou largo? 
Passo 3 – RR regular ou irregular? 
 
< 50 bpm 
50 – 140bpm 
> 140 bpm 
➔ arritmia pode ser a causa dos sintomas – Diagnosticar e tratar -> BRADIARRITMIAS 
➔ arritmia NÃO é a causa dos sintomas – Prosseguir a investigação 
➔ arritmia pode ser a causa dos sintomas – Diagnosticar e tratar -> TAQUIARRITMIAS 
 
2 
Inicialmente, temos que definir como o paciente se encontra – estável ou instável. Devemos prestar bastante 
atenção, porque não necessariamente o paciente apresentará repercussões por conta da arritmia e – caso isso 
aconteça – essas podem variar de leve até 
grave. 
• INSTÁVEL → Cardioversão imediata 
(nem perde tempo avaliando ECG pra 
saber qual o tipo de taquiarrritmias). 
• ESTÁVEL → prossegue a investigação, 
analisando o QRS (passo 2) e o RR (3). 
Aplicando isso ao caso clínico 1, classificamos 
o paciente em taquiarritmia instável, cuja 
conduta é cardioversão imediata. 
 
Para realizar a cardioversão, devemos levar em consideração alguns fatores, como se o paciente é idoso, se tem 
doenças crônicas e se está jejum. É importante ressaltar esses detalhes, pois eles podem trazer um risco maior 
de complicações durante o procedimento. 
Devemos pedir o material de IOT e o mesmo deve estar preparado, porque a intubação pode ser necessária. 
Pré-oxigenamos esse paciente por 3 min com máscara (com reservatório) de O2 a 10l/min, isso é importante, 
porque não sabemos qual será a evolução desse paciente e – se necessária a intubação posteriormente – o 
paciente estará pré-oxigenado, diminuindo o risco de hipóxia. A sedação é extremamente necessária, porque 
se trata de um procedimento doloroso, de modo que só não é imprescindível quando o paciente está em choque 
absoluto. 
 
 
 
 
*Às vezes, fazemos a cardioversão eletiva – em pacientes estáveis – e mesmo nesses casos, devemos sedar! 
O aparelho que realiza cardioversão é o mesmo que realiza o choque (desfibrilador), sendo que no modo 
específico (sincronizar). 
O aumento do choque é progressivo, porque a carga elétrica pode 
danificar algumas células do coração, sendo preferível reverter o 
quadro com a menor carga possível. Caso o paciente não reverta o 
quadro após os choques e comece a cair ainda mais a saturação, é 
indicação de intubação. 
 
 
 
 
Monofásico: 200 – 300 – 360J 
Bifásico: 100 – 150 – 200J 
 
As drogas que costumamos utilizar para sedação são 
midazolam, etomidato e propofol, mas é importante 
não deixar de converter o paciente se o serviço não tiver 
essas drogas!!! O importante é sedar SEMPRE, 
independente do medicamento utilizado. 
 
 
3 
Paciente retorna estável, mesmo que com a mesma frequência cardíaca 
elevada (= 180 bpm). 
O que devemos nesse momento é analisar o QRS (passo 2), se ele é 
estreito ou alargado. Isso serve para saber se a origem desse ritmo é 
supraventricular ou ventricular. 
• QRS estreito – supraventricular 
• QRS largo – ventricular 
Em seguida, vamos para o passo 3, que consiste em analisar se o RR 
é regular ou irregular. 
➔ Depois de todas essas análises, podemos definir a conduta de 
acordo com o algoritmo das taquiarritmias estáveis. 
 
Como visto, podemos dividir as taquiarritmias – 
de acordo com a sua origem – sem 
supraventriculares e ventriculares. 
Abaixo, temos o algoritmo que determina a 
conduta correta dependendo da apresentação 
eletrocardiográfica do QRS e do RR. 
 
 
 
 
O importante nesse momento não é definir o tipo 
específico da arritmia, se é flutter, se é taquicardia 
juncional, mas sim saber o que fazer num pronto 
atendimento, qual a conduta tomar. 
QRS estreito + RR regular 
➔ Manobra vagal + adenosina (6mg em bolus), 
se não reverter, podemos aumentar para 12mg. 
 
 
 
* Não costumamos mais recomendar a compressão do seio carotídeo, porque a maioria dos pacientes são idosos 
com doença aterosclerótica, aumentando as chances de ter placa em carótida, que pode desprender um trombo 
e causar um AVC. 
A fibrilação atrial pode aparentar ser uma arritmia de ritmo regular, quando a FC está muito elevada, mas 
sabemos que ela tem um ritmo irregular. Isso, entretanto, não causa problemas na conduta. O que acontece é 
que com a manobra vagal e a adenosina, a FC diminui e conseguimos observar que se trata de uma FA e , assim, 
com RR irregular. A partir daí, fazemos a conduta específica desse ritmo. 
Caso clínico 02 
JAS, masculino, 60 anos 
QP: dispneia 
Antecedentes: HAS e tabagismo 
PA: 130 x 80mmHg 
FC: 180bpm 
FR: 16irpm 
SatO2: 96% (ar ambiente) 
Ausculta pulmonar sem alterações 
 
• Manobra de Valsalva 
• Manobra de Valsalva modificada (soprar 
seringa e elevar as pernas rapidamente) 
• Compressão do seio carotídeo 
 
QR CODE dos vídeos demonstrando 
as manobras vagais 
 
 
4 
QRS estreito + RR irregular 
➔ Controle FC + controle do ritmo + avaliar possibilidade de tromboembolismo 
 
QRS largo 
• RR regular → TV monomórfica → Amiodarona 
• RR irregular → TV polimórfica, torsades → Geralmente o paciente encontra-se sem pulso, de modo que 
seguimos o protocolo de PCR. Mas é importante identificar a torsades de pointes, pois pode ser causada 
por déficit de magnésio, sendo importante a sua administração para melhora do paciente. 
Agora iremos falar um pouco de cada taquiarritmia em particular, começando pelas supraventriculares. 
Muitas vezes é difícil diagnosticar e diferenciar 
uma taquiarritmia por reentrada nodal de uma 
TAV ortodrômica, pois sua manifestação 
eletrocardiográfica é muito semelhante, ou seja, 
são muito parecidas no ECG, sendo necessário 
realizar o estudo eletrofisiológico (de forma 
eletiva, posterior a alta da emergência). 
 
 
 
 
TAQUICARDIA SINUSAL 
• FC elevada (> 100bpm): geralmente não passa de 150bpm 
• Ritmo sinusal 
o Onda P precedendo todos os QRS 
+ em DI e avF 
- em avR 
• Taquicardia da ansiedade, do exercício físico 
• Tratamento → tratar a causa base 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É um método de avaliação invasiva das 
propriedades elétricas do coração e do 
sistema de condução. 
 
5 
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR 
• Não conseguimos ver a onda P 
• FC muito elevada 
 
 
 
 
 
 
TAQUICARDIA ATRIAL 
Um foco ectópico no átrio que causa essa arritmia. Se a morfologia da onda P for igual em todo o ECG, dizemos 
que é uma taquicardia atrial focal, isto é, sai do mesmo foco. Caso contrário, as ondas P serão diferentes, 
sendo uma taquicardia atrial multifocal.FLUTTER ATRIAL 
• Presença das ondas F (serrilhado) 
• Ausência de linha isoelétrica 
 
 
6 
Como visto, o tratamento das taquiarritmias estáveis com QRS estreito e RR irregular é o controle da FC, 
prevenção do tromboembolismo e o controle do ritmo, cada etapa dessa conduta está detalhada a seguir: 
• Controle da FC → betabloqueador, preferencialmente o metoprolol 
Tanto na fibrilação atrial (FA) como no flutter, o paciente pode apresentar essas arritmias por mais de 48h, 
o que facilita a formação de trombos intraventriculares ou intra-atriais. A partir do momento que revertemos 
esse ritmo para sinusal, o paciente pode jogar esse trombo para circulação. Dessa forma, antes de 
revertermos o ritmo, devemos fazer a prevenção do tromboembolismo. 
• Prevenção de tromboembolismo → a anticoagulação prévia à cardioversão dura cerca de 3 a 4 
semanas e acontece em duas situações, são elas: 
1- Quando o paciente apresenta essa arritmia por mais de 48h e encontra-se estável; 
2- Quando encontramos um trombo intracavitário no ecocardiograma transesofágico. 
Já a anticoagulação após a cardioversão é mandatória, ou seja, acontece sempre, independente do 
paciente, e dura mais 3 semanas. 
* Em serviços que temos o ecocardiograma transesofágico, podemos utilizá-lo para tirar a dúvida se o paciente 
tem ou não trombo intracavitário. Nos pacientes que não têm trombo, podemos fazer a cardioversão naquele 
momento, mas continuamos com a anticoagulação por 3 a 4 semanas (posterior ao procedimento). Já os que 
possuem trombo, farão a cardioversão eletiva. 
Se o paciente não tem ECG do dia anterior, provando ritmo sinusal, devemos fazer apenas o controle da FC. 
• Controle do ritmo 
➔ cardioversão na internação: paciente estável com taquicardia < 48h (sem trombos) 
➔ cardioversão eletiva: paciente estável com taquicardia > 48h (faremos a anticoagulação 
prévia, depois a cardioversão, e novamente a anticoagulação) 
*O flutter precisa de cardioversão, mesmo que ela seja eletiva. 
 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
• Não tem onda P 
• Linha de base tremida 
 
 
 
 
 
 
7 
TAQUICARDIAS VENTRICULARES 
• TV monomórfica → QRS largo com mesma morfologia 
Tratamento – depende se o paciente tem ou não pulso 
o Instável → choque 
o Estável (com pulso) → amiodarona 
 
• TV Polimórfica → provavelmente o paciente estará sem pulso, de modo que a conduta é o choque, 
porque se configura como ritmo de parada cardiorrespiratória. O que devemos ter cuidado é com a 
questão de diferenciar com a torsades de pointes. 
 
• Torsades de pointes → é um tipo de taquicardia ventricular polimórfica que está associada ao déficit 
de magnésio. Sendo assim, a conduta é reanimação + ampola de magnésio. 
 
• Flutter ventricular → também é um ritmo de parada, mas mais regular que o torsades de pointes. 
Ora o coração bate, ora o coração treme, de forma que a conduta é reanimação. 
 
 
8 
• Fibrilação ventricular → ritmo de parada – choque imediato – algoritmo de parada 
 
 
BRADIARRITMIAS 
Caso clínico 03 
FAR, feminino, 65 anos 
QP: fraqueza e “falta de ânimo” 
Antecedentes: HAS, neoplasia de mama 
PA: 100 x 60 mmHg 
FC: 50 bpm 
FR: 16 irpm 
SatO2: 96% (ar ambiente) 
Ausculta pulmonar sem alterações 
 
Diferentemente das taquiarritmias, que temos 3 passos, nas bradiarritmias, temos apenas o 1° passo. 
1° Passo - Paciente instável ou estável? 
Os critérios de instabilidade são os mesmos das taquiarritmias. 
 
 
 
9 
Se o paciente estiver instável, a conduta é marcapasso 
imediato, seja ele provisório ou definitivo. Podemos fazer 
atropina, dopamina e adrenalina, mas são medicamentos 
que servem como ponte para o procedimento, não havendo 
garantia de melhora do paciente. 
Se o paciente estiver estável, devemos excluir mobitz II e 
BAVT. Se conseguirmos excluir essas possibilidades, 
podemos dar alta ao paciente, para posterior avaliação 
ambulatorial. 
No caso 3, como o paciente encontra-se estável, devemos 
excluir MII, BAVT e BAV avançado. Se conseguirmos 
excluir, damos alta e encaminhamos para avaliação 
ambulatorial. Já se diagnosticamos MII ou BAVT, 
devemos realizar o implante do marcapasso, mesmo que 
a paciente esteja estável. 
• MP transitório → o implante é realizado por meio do desfibrilador, o mesmo que utilizamos no choque 
da parada cardíaca e na cardioversão. Nessa ocasião, porém, utilizamos pás especiais, que não são 
reaproveitadas, mas são posicionadas no mesmo lugar que as pás “normais” do DEA. Nos casos de 
marcapasso transitório, existem algumas configurações que precisamos saber, como: 
o Modo de estimulação 
✓ Demanda → o marcapasso funciona apenas em determinadas situações, por exemplo, 
quando a FC diminui muito, é comum utilizarmos esse modo quando a arritmia do 
paciente é intermitente. 
✓ Fixo → o MP sempre vai conduzir o coração, independente do ritmo do paciente. 
o Frequência de estimulação → deve estar entre 60 e 80bpm. 
o Amperagem → carga elétrica que o marcapasso dá para estimular as células cardíacas. 
Sempre começamos com a carga mais baixa (20) e vamos aumentando – se o monitor nos 
mostrar que o paciente não está conduzindo. Sabemos que o marcapasso está conduzindo 
quando observamos as espículas de marcapasso, que precedem o QRS, como vemos abaixo: 
 
*Utilizamos o MP transitório como uma ponte para o MP definitivo, em casos de emergência 
• MP definitivo → conduta mais eletiva, feita em centro cirúrgico ou centro de hemodinâmica. 
É IMPORTANTE, ASSIM COMO NA CARDIOVERSÃO, SEMPRE SEDAR O PACIENTE! 
 
 
10 
BRADICARDIA SINUSAL 
• FC reduzida (< 50bpm) 
• Ritmo sinusal 
 
 
 
Quando a FC está menor que 40bpm significa que existe uma repercussão hemodinâmica maior, sendo melhor 
internar o paciente em unidade de terapia intensiva (UTI). 
*Assim como todo nosso corpo envelhece, o sistema de condução também envelhece, podendo causar a doença 
do nodo sinusal. 
Às vezes a bradicardia é causada por iatrogenia, excesso de medicamentos bradicardizantes (ansiolíticos, 
relaxantes musculares, medicações antiarrítmicas). Mesmo que a causa da bradicardia muito provavelmente seja 
as medicações, precisamos internar o paciente, retirar todos os fármacos e acompanhar, investigando mais a 
fundo, se necessário. 
BAV 1° grau – dificuldade de passagem do estímulo, de modo que o intervalo PR é alargado, mas sem deixar 
de conduzir, ou seja, todo QRS será acompanhado de uma onda P. 
 
BAV 2° grau – terá estímulo produzido no nodo atrial, mas que não chegará no ventrículo e, assim, no ECG 
veremos uma onda P bloqueada. 
• Mobitz tipo I – o intervalo PR aumenta até bloquear 
 TTO – procurar a causa base, porque geralmente é consequência de uma doença sistêmica 
• Mobitz tipo II – PR fixo até uma onda P que não conduz 
 CUIDADO, porque pode parecer um ECG normal 
 TTO – paciente é internado imediatamente 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
BAV Avançado – temos mais ondas P bloqueadas (2:1, 3:1, 4:1) 
 
BAVT – dissociação atrioventricular, isto é, o átrio e o ventrículo batem de forma dissociada 
 
*A partir do BAV 2° grau Mobitz tipo II, a conduta é a mesma, internar o paciente imediatamente, para 
implante de marcapasso. 
Caso clínico FINAL 
JBO, 72 anos, em evolução de AVC 
Não responde às solicitações 
Monitor não marca PA 
Pulsos carotídeos palpáveis 
Qual o diagnóstico e conduta imediata? 
 
O monitor marca fibrilação ventricular, mas como o paciente tem pulso palpável, observamos que o monitor 
não conversa com a clínica com o paciente. Dessa forma, é muito importante sempre prestar atenção no 
quadro do paciente.