Problema 4 - DAP

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Problema 4 
Mercedes tem 63 anos e foi consultar no Posto de seu bairro, pois já faz 3 anos que não faz 
nenhuma revisão dos remédios que usa para Diabetes. Relatou para o Dr. Urbano que tem 
observado uma dor forte na perna esquerda quando vai caminhando até a casa de sua filha, que 
mora a 3 quadras de sua casa. Chega e logo pede uma cadeira para sentar, mas não fala nada 
para não preocupar ninguém. Ela já sabe que isso é da idade, e assim que para de caminhar, a 
dor logo passa. O que ela acha estranho é o fato de estar acontecendo com uma caminhada tão 
curta. Antes sentia isso somente quando subia a ladeira para ir na casa da outra filha. Outra 
coisa que Mercedes tem observado é um frio nos pés e as câimbras muito frequentes. 
Após atender dona Mercedes, o paciente seguinte é o Plínio, com 55 anos, fumante e com 
história de dores nas pernas que vem piorando dia a dia. Antes apresentava dor ao subir uma 
escada, mas nas últimas semanas a dor aparecia com poucos passos em linha reta. Porém, nos 
últimos 3 dias, não consegue dormir a noite de tanta dor, que melhora somente ao sentar na 
cama com a perna para baixo. 
Dr. Urbano realizou os dois atendimentos sabendo que, apesar dos sintomas serem 
semelhantes, o encaminhamento de cada caso seria bem diferente. No caso de Plínio estava 
correndo contra o tempo! 
DAP 
Doença arterial periférica é uma manifestação de doença aterosclerótica (acumulo de lipídeos e 
material fibroso entre as paredes arteriais) nos membros inferiores, incluindo aortoilíaco, 
femoropoplitea e infrapoplitea são as mais frequentes. 
Significado clínico: tem relação com a morbimortalidade cardiovascular. A doença arterial 
periférica gera sintomas que reduzem a qualidade de vida, então buscar seu diagnóstico e 
tratamento diz respeito a melhorar a qualidade de vida e reduz o risco cardiovascular. 
Epidemiologia: Aproximadamente 10% dos adultos com mais de 55 anos. Mais em mulheres 
que em homens. Claudicação, dor na perna, cãibras ou fadiga provocada por caminhar e aliviada 
por andar era reconhecida como menor pressão das extremidades baixas. Mais tarde, se 
reconheceu que claudicação intermitente possa definir doença arterial periférica, levando a 
subavaliação da prevalência da doença. O índice tornozelo-braquial foi introduzido por ajudar a 
descobrir sobre a presença de doença oclusiva 
ITB ≤0.90 é geralmente considerado diagnóstico de doença arterial periférica. 
Fatores de risco: ser idoso, hipertensão, fumar, diabetes e hipercolesterolemia. Fumar aumenta 
2 a 4 vezes a chance de ter DAP. DM também aumenta 2 a 4 vezes. Hipertensão aumenta 1,5 a 
2,2 vezes. Dislipidemia tem alta relação. 
Fisiopatologia: os pacientes apresentam sintomas em MMII devido ao menor fluxo de sangue 
nos membros pela demanda em exercícios. A presença de estenose hemodinamicamente 
significante e diminuição da resistência vascular nas panturrilhas faz com que o sangue consiga 
perfundir. Entretanto, no exercício esse mecanismo falha. A ocorrência de repetitivos exercícios 
induz a isquemia seguida por reperfusão, provoca a formação de espécies reativas de oxigênio, 
fazendo um metabolismo anormal dos miócitos e menor contratilidade. 
 
O acúmulo de lipídeos e material fibroso no espaço subintimal 
estreitando o lúmen do vaso, que pode trombosar, ou a placa 
pode romper, causando a oclusão de outros vasos. Múltiplos 
fatores contribuem para patogenia da aterosclerose, inclusive 
disfunção endotelial, atividade plaquetária realçada, dislipidemia, 
fatores inflamatórios e imunolágicos e uso de fumo. Dentro de 
qualquer segmento arterial a placa tende a ocorrer proximal ou 
em meados de segmentos (ex.: proximal bifurcação). A doença 
de Aterosclerotica segue modelos anatômicos, que também têm 
uma ligação com a história natural e a progressão da doença. Os 
pacientes com DM ou com a doença de rim de fase final 
geralmente apresentam mais doença distal. 
 
Manifestações clínicas: Dependem do local acometido e severidade da doença; claudicação, 
dor, ulceração e gangrena são predominantemente devido ao estreitamento luminal progressivo 
(estenose/oclusão), embora a trombose ou a embolia de placa também possam aparecer. A 
história natural daqueles que apresentam claudicação leve à moderada é geralmente benigna, 
que contrasta com a apresentação mais agressiva vista naqueles que presentam a dor por 
isquemia ou a ulceração. A doença multinível pode se manifestar como claudicação quando a 
circulação colateral é adequada, mas muitas vezes se manifesta como dor isquêmica ou 
ulceração de extremidade mais baixa quando sem circulação colateral bem desenvolvida. 
Entretanto, segundo estudos a maioria dos pacientes não apresenta a clássica claudicação 
Isquemia 
recorrente/reperfusão – 
altera o metabolismo, 
disfunção mitocondrial, 
alteração na miosina, 
apoptose de miocitos, 
inflamação das gorduras, 
atrofia de músculos, aumento 
do estresse oxidativo 
intermitente. Em um estudo com pacientes com <0,9 no ITB, apenas 15% dos pacientes 
apresentaram claudicação intermitente, 35% apresentaram sintomas de extensão de pernas. 
Outro estudo diz que existem 3 vezes mais pacientes assintomáticos com DAP, principalmente 
relacionada a doença aterosclerótica das artérias ilíacas e femorais. O problema disso é que há 
um comprometimento da função fisiológica. Outros sintomas incluem dor nas pernas que aparece 
durante movimento mas não faz com que o paciente pare, dor a extensão da perna. 
Isquemia crítica: são manifestações mais severas de DAP, definida como: “dor por isquemia 
crônica (≥2 semanas), não curando ferida/úlceras ou gangrena em 1 ou ambas as pernas 
atribuíveis a doença oclusiva.”, ou seja, isquemia crítica é definida pela presença de DAP em 
combinação com dor em repouso, gangrena, ou uma ulceração membro inferior por > 2 semanas. 
A natureza das manifestações clínicas depende do curso de tempo durante o qual o 
estreitamento arterial ou oclusão ocorre, porque afeta o grau em que a circulação colateral pode 
desenvolver. A reduções na perfusão do membro, que pode ser devido a ateroembolismo, 
embolia por colesterol, ou por uma oclusão trombótica de um vaso em estenose difusa, causando 
dor do membro. A reduções grave na perfusão dos membros presente na forma de dor em 
repouso isquêmica. O membro acometido por Isquemia critica associa-se com um máximo risco 
para ou perda de tecido real, amputação, e eventos cardiovasculares. 
 
 
Diagnóstico: História e exame físico apropriados, o diagnóstico é feito pelo Índice tornozelo-
braquial ≤0.9 – é o teste inicial - em indivíduos saudáveis, a pressão sistólica aumenta distalmente 
na circulação arterial e é maior nos MMII. Na presença de estenose hemodinâmica significativa, 
tem uma queda na pressão sistólica distal pela obstrução. É, então, basicamente feito pela 
comparação da pressão arterial sistólica em repouso no tornozelo para a pressão sistólica 
braquial superior. ITB>1.4 é produzido pela compressibilidade arterial e não é diagnóstico. ITB ≤ 
0.7 é diagnóstico da doença oclusiva arterial. Para pacientes com sintomas apropriado, mas a 
ABI normal, obtemos um teste seguinte exercício ITB. 
 
A ultrassonografia duplex é comumente utilizado 
em conjunto com o ITB para identificar a 
localização e gravidade da obstrução arterial. 
Angiotomografia, angioressonância magnética, 
angiografia com cateter baseado arteriografia é 
geralmente reservada para os doentes em quem é 
incerto o diagnóstico por teste não invasivo, ou nos 
quais se prevê a intervenção. 
Pacientes com diabetes ou renais crônicos podem 
ter um falso ITB elevado pela calcificação arterial. 
Para esses, o índice index-braquial pode ter maior 
acurácia. 
 
Ter DAP traz mais risco de doença coronariana ou cerebrovascular. A causa mais comum de 
morte nesses pacientes são por essas causas. 
Classificação: pelos sintomas e lesões causadas. 
Claudicação é classificadafuncionalmente pela distância 
inicial pela escala de Rutherford graduada de 1 a 3. A 
aterosclerose é classificada pela escala TASC-II de acordo 
com os critérios para a sua distribuição anatômica, 
multiplicidade de lesões, e a natureza da lesão (estenose ou 
oclusão). GLASS é a classificação do local de oclusão. 
 
Tratamento: para melhorar os sintomas, a performance em exercícios, qualidade de vida e 
reduzir o risco de eventos cardiovasculares. Pacientes com dor isquêmica ou ulceração 
necessariamente necessitam de intervenção precoce para salvamento do membro. 
 Exercício supervisionado e dieta - os resultados melhoraram mais no grupo comparado com o 
sozinho, deve-se buscar reserva cardiopulmonar suficiente e outras comorbidades médicas por 
sua capacidade de tolerar um programa de exercícios. 
 Cilostazol – inibidor da fosfodiesterase tipo 3, melhora a distância de caminhada em 42 metros 
quando relacionada ao placebo. 
 Cessação do tabagismo – 1/3 dos pacientes com DAP fumam. Parar de fumar reduz o risco 
cardiovascular e desfechos da doença. Pode-se usar bupropiona, vareniclina, ou terapia com 
nicortina (bala de nicotina ou adesivo) 
 Terapias de redução de lipídeos- Terapia com hipolipemiantes com, pelo menos, uma dose 
moderada de uma estatina, independentemente do colesterol LDL basal, é recomendado para 
todos os pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica. O uso de sinvastatina 40mg foi 
associada com a redução das causas de mortalidade, riscos cardiovasculares e eventos 
periféricos. Estudos dizem que essa terapia pode reduzir a progressão da claudicação, risco de 
isquemia crítica e necessidade de revascularização ou amputação 
 Diminuição da pressão arterial – tratamento com inibidor da ECA (ramipril) ou bloqueadores dos 
receptores de angiotensina foram associados a redução do risco cardiovascular e 
cerebrovascular e mortalidade 
 Terapia antiplaquetária – AAS em pacientes com DAP assintomática não foi melhor que o 
placebo em prevenir a progressão da doença. Mas em pacientes sintomáticos, a aspirina pode 
reduzir o risco de eventos aterotrombóticos sistêmicos. Clopidogrel foi associado com a redução 
de 24% do risco relativo como terapia primária; Não é recomendável terapia antiplaquetária dupla 
em pacientes com DAP, na ausência de outras indicações (por exemplo, stent farmacológico) 
dado o aumento do risco de sangramento na ausência de benefício comprovado. Enquanto a 
aspirina continua a ser o agente de primeira linha de escolha, o clopidogrel é uma alternativa à 
aspirina. Outros agentes antiplaquetários (clopidogrel, ticagrelor, vorapaxar) têm sido estudados 
na população paciente DAP. Em um estudo, o clopidogrel (75 mg / dia) tinham uma vantagem 
sobre a aspirina (325 mg / dia) para a redução do risco de AVC isquêmico, IAM, ou morte vascular 
em 19.185 pacientes com AVC recente, IAM, ou DAP sintomático. Ticagrelor tem ação 
semelhante ao clopidogrel. Outro estudo mostrou que a associação: rivaroxabana + aspirina 
reduziu significativamente o evento primário + morte cardiovascular, AVC, ou MI, e os eventos 
terminais individuais de mortalidade, em comparação com a aspirina isoladamente. 
 Tratamento da DM adequado. 
 DAP assintomática - devem ser submetidos a repetição de testes ITB, a repetição do teste pode 
ser útil em pacientes de alto risco. Também é importante notar que alguns doentes DAP 
assintomática, particularmente aqueles com diabetes, pode desenvolver isquemia ameaçando 
membro sem uma história antecedente de claudicação. É indicado modificação dos fatores de 
risco, porque pode melhorar as habilidades funcionais ou qualidade de vida. Dada a natureza 
sistêmica da doença aterosclerótica, é razoável para esses pacientes tratar mesmo que não 
apresentam sintomas. 
 Dor isquêmica ou perda tecidual - A presença de úlceras isquêmica/ gangrena influencia o tempo 
de desbridamento, de revascularização, e de tratamento definitivo cobertura/tampa. 
o Gangrena molhada ou abcesso - a ferida deve ser desbridada ou drenada imediatamente, 
independentemente da necessidade antecipada de revascularização, e pode se fazer 
curativo de gaze. A extremidade deve ser revascularizada logo que possível com 
segurança, se necessário, após a drenagem/desbridamento e controle da infecção. 
o Gangrena seca sem celulite - revascularizar em primeiro lugar. O curativo é protetor, 
reduzindo o risco de trauma ou infecção. A ferida deve ser levemente enrolada com um 
curativo de gaze seca volumoso, evitando um excesso de pressão, que poderia agravar a 
isquemia. Após a revascularização, a ferida deve ser cuidadosamente monitorizada, 
avaliando cura ou necrose tecidual/drenagem que pode indicar a necessidade de mais 
desbridamento. 
Revascularização: 
 Indicações: sintomas significativos ou incapacitantes de claudicação, que não responde ao ajuste 
estilo de vida e terapia farmacológica, a intervenção (percutânea, cirúrgica) pode ser razoável. 
Para pacientes com risco de isquemia de membro crônica (por exemplo: dor em repouso, 
ulceração), revascularização é uma prioridade. Alguns pacientes com trombose aguda 
sobreposta, estenose ou oclusão crônica podem beneficiar da terapia trombolítica. 
 Tipo de intervenção: depende de uma miríade de fatores, incluindo a sintomatologia, o risco do 
paciente, a conduta disponível, localização anatômica e extensão da doença, comorbidades do 
paciente e estado funcional, o risco para a intervenção, e preferência do paciente. 
 Intervenções endovasculares têm um risco periprocedural inferior a curto prazo, mas a 
durabilidade não foi comparável a revascularização cirúrgica. A maioria dos pacientes com 
isquemia ameaçando-membro pode ser oferecida uma tentativa razoável no salvamento do 
membro. No geral, apenas cerca de 25% dos pacientes com isquemia ameaçando membro 
crônica exigem amputação dentro de um ano. No entanto, para alguns pacientes, amputação 
primária pode ser o melhor curso de terapia. 
 A cirurgia é geralmente reservada para aqueles com anatomia arterial para os quais uma 
abordagem percutânea não é susceptível. Lesões que exibem anatomia desfavorável para uma 
abordagem percutânea têm uma ou mais das seguintes características, que refletem doença 
mais extensa e são tipicamente associados com sintomas mais graves: estenose de segmento 
longo, estenose multifocal, estenose calcificada, oclusão de segmento longo. 
Prognóstico: 
O prognóstico do paciente com DAP depende dos fatores de risco específicos para a DAP, os 
leitos vasculares específicos que são mais predominantemente afetadas, e a presença de 
doença cardíaca coronariana e outras comorbidades. 
As estimativas para membro e os resultados cardiovasculares em cinco anos em pacientes com 
claudicação são os seguintes: 
● Para morbidade membro - claudicação estável em 70 a 80%, agravamento claudicação 
em 10 a 20%, e com risco de isquemia do membro crônica em 1 a 2%. 
● Para a morbidade e mortalidade cardiovascular - IAM ou AVC em 20%, e morte em 15 
a 30%. 
 Entre o 1 a 2% dos pacientes que desenvolvem isquemia ameaçando-membro, os resultados 
têm melhorado ao longo do tempo. Mesmo entre aqueles sem uma opção de revascularização, 
a sobrevida livre de amputação tem melhorado. 
 Em geral, em um ano, 45% dos pacientes estarão vivos com os dois membros, 30% terá 
amputação, e 25% terão morrido. Em cinco anos, mais de 60% dos pacientes com isquemia 
crítica terão morrido. Para os pacientes com doença sem tratamento a um ano, cerca de 55% 
estarão vivos sem amputação (intervalo de 40 a 69%); 20% dos pacientes terão morrido (12 a 
32%), e 34% terá sofrido grandes amputação (25 a 45%). 
Estas estimativas gerais não se aplicam igualmente a todos os pacientes. A doença vascular 
aterosclerótica tende a ser mais agressivos em pacientes com diabetes e DAP com taxas de 
amputação que são de 5 a 10 vezes mais elevado em comparação com pacientes não diabéticoscom DAP. Neuropatia sensorial e aumento da susceptibilidade a infecção podem contribuir para 
o aumento da taxa de amputação. O prognóstico para perda de ambos os membros e a 
sobrevivência é significativamente pior em pacientes com diabetes e doença renal em fase 
terminal.