Anestesiologia - Não Voláteis

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Anestesiologia: Anestésicos não voláteis/ingetáveis
Diversas vias de absorção, a absorção é o processo pelo qual a droga deixa seu sítio de administração e entra na corrente sanguínea, dependendo de concentração, pKa e solubilidade da droga; e sítio de absorção (circulação, pH, área de superfície). Absorção é diferente de biodisponibilidade (fração da droga não modificada que chega à circulação sistêmica). 
As drogas são distribuídas por via vascular, em primeiro lugar para os órgãos mais vascularizados, em segundo lugar para outros tecidos; por fim é elimidada, dependendo da solubilidade. No caso dos não voláteis, a excreção é renal. A meia vida de efeito é dada pelo sequestro dos tecidos periféricos. A distribuição dependente de: vascularização do órgão, ligação com proteínas plasmáticas, solubilidade lipídica. Redistribuição é a relação entre dose e concentração.
Quanto mais ligada à proteínas, menor disponibilidade aos órgãos. Albumina se liga à drogas ácidas (barbitúricos) e glicoproteína alfa ácida (AAG) se liga a drogas básicas (anestésicos locais). Se essas proteínas estão diminuídas ou com sítios ocupados por outras drogas, ocorre maior quantidade de droga disponível para captação dos tecidos. Doença renal ou hepática, ICC, doenças malignas causam a produção de albumina diminuída; trauma, infecção, IAM, dor crônica, esses aumentam AAG.
Distribuição ocorre quando se satura tecidos altamente vascularizados a concentração da droga; desse modo, em segundo lugar, diminui-se a concentração da droga no sangue. Em seguida, a droga deixa os órgãos altamente vascularizados e volta à corrente para equilibrar; ocorrendo, por fim a redistribuição para outros tecidos. Essa redistribuição é responsável pelo fim dos efeitos de muitas drogas anestésicas, ou seja, o despertar ou superficialização da anestesia
Biotransformação é uma alteração de substância por processo metabólico gerando produtos finais geralmente inativos e solúveis em água, facilitando sua excreção renal. Ocorre principalmente no fígado.
Fase 1: reações transformam a droga em metabólitos polares através de oxidação, redução ou hidrólise.
Fase 2: reações conjugam a droga ou os metabólitos da fase 1 em um metabólito ou substrato endógeno (isto é, um ácido glicurônico), bastante polar que possa ser eliminado na urina.
*ás vezes os metabólitos da fase 1 já são excretados e às vezes a fase 2 ocorre antes da 1.
Curvas de Dose-resposta: Expressam a relação entre a dose da droga e seu efeito farmacológico. Propiciam estimar a potência da droga e sua dose efetiva média, sendo a dose de droga necessária para produzir um dado efeito em 50% da população.
Receptores de Drogas: Macromoléculas (proteínas imersas em membranas celulares) que interagem coma droga para gerar resposta intracelular. Agonistas- substâncias que alteram diretamente funções celulares por se ligarem aos receptores.
- Antagonistas - ligam-se a receptores sem causar efeito direto na célula, depende da inabilidade das substâncias agonistas de ativar receptores. 
- Antagonistas competitivos - ligam-se de modo reversível e podem ser deslocados por altas concentrações de agonistas. 
- Antagonistas irreversíveis- ligam-se com alta afinidade que mesmo elevadas concentrações de agonistas não revertem o bloqueio de receptores
Barbitúricos (TIOPENTAL): Suprime ação de neurotransmissores excitatórios (acetilcolina) e acentuam a ação de inibitórios (ácido gama-aminobutírico). Isso inibe sistema reticular ativador ascendente (SARA). Alterações na estrutura influem na capacidade de ser ou não anticonvulsionante. Meia vida de eliminação de 3-12 hrs, com grande solubilidade lipídica, excreção pela urina. Ação em 30 segundos, meia vida de ação de 20-30 min.
No sistema cardiovascular, ocorre queda da PA por depressão do centro medular, ocorre vasodilatação, aumenta-se a FC, e o débito cardíaco mantem-se constante.
No sistema respiratório, ocorre depressão do centro respiratório, diminuindo resposta a hipercapnia e hipoxemia. Ocorre apneia após primeira dose e baixa FR no despertar. Eles não deprimem reflexos de proteção das vias aéras
No SNC, faz vasoconstrição, diminuindo a PIC, protegendo contra isquemia.
É ANTIanalgésico, porque diminui o limiar da dor, além de não ser relaxante muscular.
Não deve ser usado em Insf Renal pois causa diminuição de fluxo e TFG. Eles reduzem o fluxo sanguíneo, induzem algumas enzimas (digoxina) e inibem outras (antidepressivos tricíclicos). Indução de sintetase forma muita porfirina (intermediária do heme), que pode precipitar crise de porfiria aguda intermitente.
Imunológico: reações anafiláticas são raras. Tiobarbitúricos provocam liberação de grânulos de mastócitos in vitro prefere-se metoexital em asmáticos.
Usados na indução e manutenção anestésica, pré-anestesia; infrequentemente para proteção cerebral em pacientes propensos a isquemia.
Prós: proteção cerebral, curta duração
Contras: broncoespasmo, não usar em IR
Indicação: Indução AG
Drogas utilizadas: Tiopental, Metoexital, Secobarbital e pentobarbital
Benzodiazepínicos: Interagem com receptores no córtex cerebral, aumentando o efeitos inibidores do GABA. 
Diazepam é lipossolúvel e passa rapidamente pela barreira hematoencefálica. A solubilidade lipídica moderada do lorazepam é responsável por sua captação mais lenta pelo cérebro e assim início de ação mais lento. Redistribuição é bem rápida – meia vida inicial de redistribuição de 3-10 min -> despertar rápido. Apesar do midazolam ser usado como indutor, não há diazepínico que se iguale ao tiopental na em rapidez no início de ação e curta duração. Todos os 3 benzodiazepínicos tem alta ligação a proteínas plasmáticas (90-98%).
Efeito Cardiovascular mínimo, deprimem resposta ao CO2. Midazolam é mais potente. Reduzem o consumo de O2 cerebral, o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana, sendo benéfico para o cérebro. VO produz amnésia anterógrada; Miorrelaxante brando a nível de medula espinal; ansiolítico; sem efeito analgésico direto.
Usado em anestesia, tem interações com drogas que interferem no CYP 3A4. Opioides + diazepam = redução marcante da PA e da RVP. Reduzem a concentração alveolar mínima dos anestésicos voláteis em 30%
Prós: amnésia e estabilidade CV
Contras: longa duração 
Indicação: Indução AG e ansiólise 
Drogas usadas: Diazepam, Midazolam e Lorazepam.
Flumazenil: Antagonista competitivo dos benzodiazepínico, interage com alta afinidade, usado para controlar profundidade, causa rápida reversão de inconsciência. 
Dexmedetomidina: altamente seletiva dos alfa 2, usada em infusão contínua. Interagem no pré e pós sináptico, inibindo NE e fazendo vasoconstrição. Diminui PA e FC, faz vasoconstrição na musculatura lisa, causando HAS; não induz depressão respiratória, diminui liberação em insulina, diminui resposta ao estresse cirúrgico. No rim, inibe liberação de ADH e aumenta TFG. Faz hipnose e sedação em 30 min. Usado em medicação pré-anestesica e adjuvante. Diminui pressão intra-ocular (pcts com glaucoma). Uso dela não deve ultrapassar 24 horas.
Opióides: ação depende do receptor ativado. Principal antagonista é Nalbufina. MORFINA: pouco lipossolúvel e demora penetrar mas tem duração prolongada FENTANIL: muito lipossolúvel e tem rápido início mas duração curta
Fazem depressão respiratória, uso com outras drogas evita isso. Diminui consumo de o2 no cérebro, pode causar convulsões, amnésia. No TGI, eles diminuem peristalse, aumenta liberação de endorfinas. Faz sinergismo com barbitúricos e benzodiazepínicos. Efeitos colaterais: tolerância, dependência, prurido, náuseas e vômitos. Excreção renal, biotransformação hepática
Cetamina: dissociação no tálamo, parece consciente, mas não responde a sensitivo. Muito lipossolúvel e baixa ligação com proteínas. Ação muito rápida. Aumenta PA, FC e DC (usar em paciente chocado), minimamente afetado em doses costumeiras. Em bolos ou com opióides pode causar apneia. Causava pesadelos. Usado em asmáticos por ser potente broncodilatador. Causa sialorréia. Não volátil mais completo: analgesia, amnésia einconsciência.
Prós: pouca depressão respiratória, analgésico
Contras: alucinações
Indicação: indução AG, analgésico
Etomidato: deprime SARA e simula efeitos GABA. Rápido início de ação, com excreção renal. Alta lipossolubilidade, metabolismo hepático e excreção urinária. Sem grandes efeitos coração, respiratório, diminui metabolismo cérebro, e diminui PIC. Pode apresentar efeitos desinibitórios (mioclonia). Sedativo sem analgesia. Inibe enzimas envolvidas na síntese do cortisol/ aldosterona; Infusão prolongada > supressão adrenocortical
Prós: estabilidade CV e respiratória.
Contras: Supressão adrenal
Indicação: Indução AG
Propofol: facilita efeito inibitório da NT pelo acido gama-aminobutírico. Metabolismo extra hepático, excreção urinária. Despertar rápido, com dor à injeção. Forte depressor respiratório, diminui PA, diminui fluxo sanguíneo e PIC, antiemético e antipruriginoso, diminui pressão intraocular. Uso em indução manutenção da anestesia geral. Uso para intubação. Causa dor no local da injeção, por se tratar de solução oleosa e movimentos mioclônicos rápidos – similar ao etomidato. 
Prós: Curta duração, infusão contínua.
Contras: Depressor respiratório e CV
Indicação: sedação leve e profunda, indução e manutenção AG, anestesia ambulatorial.
Droperidol: Antagonista receptor de dopamina, interfere na transmissão de serotonina, NE e GABA. Bloqueios alfa adrenérgicos. Início de ação lenta, duração prolongada. Pré-anestésico, diminui PA por vasodilatação; não deprime respiração, diminui fluxo sangue cerebra e PIC. Potente antiemético, evitar em Parkinson. Tranquilizante, para pequenos procedimentos. Pode causar efeitos extrapiramidais = parkinsonismo, revertido com drogas anticolinérgicas; por ser bloqueador alfa-adrenérgico = arritmias, causa sedação prolongada.
Prós: antiemético
Contras: longa duração
Indicação: sedação leve