Tutoria Endometriose

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Tutoria Endometriose:
1. Elucidar a endometriose (etiopagênia (teorias), epidemiologia, fatores de riscos, quadro clinico, classificação e fisiopatologia)
Introdução
Definição: presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina, com predomínio na pelve feminina.
Teorias:
Teoria da menstruação retrógrada.
A ocorrência de menstruação retrógrada por meio das trompas de Falópio com subsequente disseminação do tecido endometrial no interior da cavidade peritoneal. 
Os fragmentos endometriais do movimento de refluxo adeririam e invadiriam o mesotélio peritoneal com desenvolvimento de suprimento sanguíneo, levando à sobrevivência e ao crescimento do implante.
Praticamente, 90% das mulheres com tubas uterinas pérvias apresentam líquido livre na cavidade pélvica em época menstrual, sugerindo, assim, que certo grau de refluxo tubário ocorra normalmente.
No entanto, como visto anteriormente, aproximadamente 10% das mulheres apresentam endometriose, assim os implantes ocorreriam pela influência de um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminariam essas células desse local impróprio.
Fatores podem influenciar no aumento da exposição ao endométrio proveniente do refluxo tubário na pelve e, assim, aumentar a probabilidade de desenvolvimento da endometriose (fatores que trariam maior exposição estrogênica).
Pontos a favor: pacientes com alterações anatômicas que dificultam ou impedem o fluxo menstrual normal pela vagina teriam maior fluxo e prevalência dessa endometriose
Pontos contra: não explica porque somente UMA PARTE das mulheres que tem menstruação retrógada tem endometriose ou a presença de lesões em locais extra pélvicos
 Teoria Imunológica
Células endometriais que “caíram” na cavidade pélvica não conseguem ser eliminadas pelo sistema imunológico da paciente. Citocinas e fatores de crescimento secretados por células de defesa poderiam propiciar a proliferação desse endométrio ectópico.
O tecido menstrual e o endométrio, que sofrem refluxo para o interior da cavidade peritoneal, em geral, são eliminados por células imunes. Por essa razão, a disfunção do sistema imune é um mecanismo provável para a gênese de endometriose na presença de menstruação retrógrada. Foram identificadas alterações em fator de crescimento, citocinas, imunidade celular e imunidade humoral nos tecidos endometrióticos. 
· Papel do sistema imunológico
O tecido endometrial é eliminado por células imunes como MACROFAGOS, CELULAS NK E LINFOCITOS
Mulheres que tem endometriose tem alterações em fatores de crescimento, imunidade humoral pertindo que haja uma persistência desse tecido endometrial. Então disfunção dos macrófagos, células NK permite essa proliferação do tecido endometriótico.
Os linfócitos T estão aumentados no LIQUIDO PERITONEAL e sua atividade Citotoxica esta alterada
A Imunidade Humoral os anticorpos IgG são detectados em maior frequência em mulheres com endometriose.
As citocinas são fatores de sinalização de células imunes e na endometriose tem aumento de interleucinas 1b, FATOR DE NECROSE TUMORAL.
2. Teoria da Metaplasia Celômica.
Sugere a transformação do epitélio celômico, principalmente ovariano e peritoneal, em tecido endometrial, e consequentemente as lesões de endometriose poderiam originar-se diretamente de tecidos normais. 
Como ovários e ductos müllerianos são derivados do epitélio celômico, a metaplasia poderia explicar o desenvolvimento de endometriose ovariana.
Os fatores ambientais poderiam ser um gatilho para essa metaplasia 
3. Alterações genéticas ou epigenéticas
Independentemente da origem da célula inicial (resquícios embriológicos, células indiferenciadas, menstruação neonatal etc.), predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a alterações no ambiente peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença. 
4. Proliferação linfática ou vascular
Essa teoria explica o porquê de presença de lesões em locais distantes da pelve através da disseminação de células endometriais via vasos linfáticos e sanguíneos 
5. Teoria Iatrogênica
Explicaria a presença de lesões em locais como cicatrizes de cesárea e locais de incisão de trocatores de laparoscopia. Através do transporte inadvertido de células endometrias para esses sitios
Dependência hormonal
● Embora quase todo o estrogênio nas mulheres seja produzido diretamente pelos ovários, sabe-se que diversos tecidos periféricos produzem estrogênio por meio de aromatização de androgênios ovarianos e suprarrenais. 
●Demonstrou-se que os implantes endometrióticos expressam aromatase e 17b-hidroxiesteroide-desidrogenase tipo 1, enzimas responsáveis, respectivamente, pela conversão de androstenediona em estrona e de estrona em estradiol.
●Os implantes, entretanto, são deficientes em 17b-hidroxiesteroide-desidrogenase tipo 2, que inativa o estrogênio. 
Essa combinação enzimática propicia que os implantes sejam expostos a um ambiente estrogênico. Além disso, os estrogênios localmente produzidos no interior das lesões endometrióticas podem produzir efeitos biológicos no mesmo tecido ou célula em que são produzidos, um processo chamado de intracrinologia. 
O endométrio normal não expressa aromatase e apresenta níveis elevados de 17b-hidroxiesteroide-desidrogenase tipo 2 em resposta à progesterona. Como consequência, a progesterona antagoniza os efeitos do estrogênio no endométrio normal durante a fase lútea do ciclo menstrual. Entretanto, a endometriose apresenta um estado de resistência relativa à progesterona, que impede a atenuação da estimulação do estrogênio nesse tecido. 
Esse conceito de produção local de estrogênio com ação na endometriose é a base para o uso de inibidores da aromatase em casos de endometriose.
Epidemiologia 
Caracterização: doença benigna, crônica, estrogênio-dependente e de natureza multifatorial, acomete principalmente mulheres em idade reprodutiva. 
De fato, há dois grandes vieses relacionados à epidemiologia da endometriose que dificultam o estabelecimento de dados como prevalência e incidência da doença:
É indeterminado o número de mulheres com endometriose assintomáticas 
Grande parte dos estudos sobre o tema é realizada em centros de referência para tratamento dessa afecção, o que, de certa forma, distorce o número de pacientes incluídos na análise de dados. 
Ao se considerarem essas questões, de forma geral, acredita-se haver prevalência da doença entre 5% e 10% da população feminina em idade reprodutiva.
Incidência anual de endometriose diagnosticada cirurgicamente de 1,6 caso para cada 1.000 mulheres entre 15 e 49 anos.
Sua associação com dor pélvica crônica (DPC) pode ocorrer em 70 a 90% dos casos.
Ocorre em mulheres em idade reprodutiva, mas há relatos de pacientes pré menarca e até em homens 
A frequência da endometriose é bastante variável principalmente porque é subdiagnosticada
A prevalência é de 10 a 15% das mulheres ou seja 1 a cada 10 vai ter a incidência é muito maior quando esta acompanhada com sinal sintomas 
· Mulheres geral 10 -15 % 
· Mulheres com infertilidade 20-50 % 
· Mulheres com dor pélvica crônica 20-50% 
· Dismenorreia 50 %
Fatores de Risco 
De maneira geral, situações que aumentem os níveis estrogênicos aumentam o risco de endometriose (menarca precoce, menopausa tardia, infertilidade, malformações uterinas, exposição ambiental a substâncias tóxicas). 
Mulheres mais altas e magras / IMC baixo: Parecem ter maior incidência, fato consistente com os maiores níveis de estradiol na fase folicular destas pacientes.
Grupos familiares: Há evidências de um padrão hereditário familiar para a endometriose. Pesquisas revelaram que as mulheres com endometriose e uma familiar de primeiro grau afetada eram mais propensas à endometriose severa (61%) do que as mulheres sem familiar de primeiro grau afetada (24%).
Mutações genéticas e polimorfismos: Um estudo com análise de mais de mil famílias com irmãs afetadas, identificou uma região no cromossomo 10q26 com ligação significativa nessas irmãs comendometriose. Esse estudo também revelou uma ligação menor no cromossomo 20p13. Dois genes candidatos dentro ou perto desse locus foram identificados. Um deles é o gene EMX2, que codifica um fator de transcrição necessário para o desenvolvimento do trato reprodutivo. Demonstrou-se que sua expressão é aberrante no endométrio das mulheres com endometriose. O segundo gene é o PTEN, um gene supressor tumoral envolvido na transformação maligna da endometriose ovariana. 
Defeitos anatômicos: A obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo (ex: hímen imperfurado, septo vaginal transverso) pode predispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada.
Toxinas ambientais: A exposição a toxinas ambientais pode desempenhar um papel relevante no desenvolvimento da endometriose. As toxinas mais comumente envolvidas são 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD) e outros compostos do tipo dioxina. (subprodutos do processamento industrial). Ao se ligar, a TCDD ativa o receptor aril-hidrocarboneto. Esse receptor funciona como fator de transcrição básico, e da mesma forma que a família do receptor hormonal esteróide de proteínas, leva à transcrição de vários genes. Como resultado, a TCDD e outros compostos do tipo dioxina podem estimular a endometriose aumentando os níveis de interleucina, ativando enzimas do citocromo P450, como a aromatase e alterando a remodelação tecidual. Além disso, a TCDD, em conjunto com o estrogênio, parece estimular a formação de endometriose, sendo que a TCDD parece bloquear a regressão da endometriose induzida por progesterona. Estudos realizados em humanos também observaram prevalência mais alta de endometriose nas mulheres com concentrações mais elevadas de dioxina no leite materno.
● Maior consumo de álcool e cafeína. 
Quadro clinico:
● A média estimada do tempo entre o início dos sintomas referidos pelas pacientes até o diagnóstico definitivo é de aproximadamente sete anos. Durante esse período, a mulher com endometriose pode vivenciar prejuízo importante em sua qualidade de vida, devido aos sintomas.
● 6 Ds: dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia, dificuldade para engravidar, disúria, disquesia 
Principais sintomas: 
Dismenorreia
Com prevalência estimada em 62,2% como principal sintoma relacionado a doença. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstruações em 24 a 48 horas.
Dor pélvica crônica ou acíclica
Pode ocorrer de forma imprevisível ou intermitente ao longo do ciclo menstrual. Apresenta características diversas, como desconforto, dor pulsante e aguda, e frequentemente piora no decorrer do tempo
A causa subjacente dessa dor ainda não foi esclarecida, mas citocinas pró-inflamatórias e prostaglandinas, liberadas pelos implantes endometrióticos dentro do líquido peritoneal, podem ser uma fonte
Dispareunia
Mais frequente de profundidade e está relacionada principalmente com lesões profundas na vagina e ligamentos uterossacros.
Alterações urinárias
Normalmente há relação positiva entre o tamanho da lesão vesical e a intensidade da queixa clínica. Disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional que ocorrem durante o fluxo menstrual são os sintomas observados.
Alterações intestinais
Alterações do hábito intestinal com distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação, disquezia e dor anal, normalmente de forma cíclica em época menstrual.
A defecação dolorosa reflete a presença de implantes de endometriose no retossigmoide.
Sintomas atípicos podem estar presentes e devem ser valorizados pelo ginecologista, principalmente se ocorrem de forma cíclica em época menstrual, como dor irradiada para membros inferiores, vulvodínia, dor em região glútea, dor torácica, hemoptise, dor epigástrica, entre outros, que podem refletir lesões em localizações menos usuais.
Classificação 
● Divisão macroscópica da endometriose em três doenças distintas: peritoneal, ovariana e profunda:
- Peritoneal superficial: presença de implantes superficiais no peritônio; Estes, inicialmente, apresentam-se como áreas hiperemiadas ou vesículas claras, as quais evoluem para implantes avermelhados. Os implantes, então, tornam-se escuros (deposição de hemossiderina, resultante da degradação de hemácias) e, posteriormente, após fibrose e desvascularização, esbranquiçados.
- Ovariana cística (endometrioma): por implantes superficiais ou cistos (endometriomas) no ovário; Os endometriomas são cistos com conteúdo achocolatado, associados a aderências do peritônio posterior, mais localizados no ovário esquerdo.
- Endometriose infiltrativa profunda: lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na parede dos órgãos pélvicos com profundidade de 5 mm ou mais. Envolvem, principalmente, ligamentos uterossacros, septo retovaginal, cólon descendente, vagina e bexiga. 
● A American Fertility Society (AFS) propôs, em 1985, uma classificação, revisada pela American Society of Reproductive Medicine (ASRM) em 1996. É, atualmente, o estadiamento mais utilizado. 
● Engloba a profundidade da invasão, bilateralidade e envolvimento ovariano, presença de aderências e comprometimento ou não do fundo de saco de Douglas.
● Consiste em 4 estágios, sendo o estágio IV o de doença mais extensa. Não há, entretanto, correlação com prognóstico e nível de dor. Esta é influenciada pela profundidade do implante endometriótico e sua localização em áreas com maior inervação.
Fisiopatologia:
Ainda hoje é controverso e apresenta diversas discussões sobre uma origem única ou distinta para as três doenças. 
Várias teorias foram propostas baseadas em evidências clínicas e experimentais, sendo a mais aceita aquela postulada por Sampson, conhecida como teoria da menstruação retrógrada.
2. Compreender os exames e diagnósticos da endometriose (diagnostico diferencial)
Apesar de a suspeita diagnóstica se iniciar com a anamnese e o exame clínico, esses métodos apresentam limitações para estabelecer o diagnóstico e a extensão das lesões de endometriose, tornando necessária a utilização de outros métodos auxiliares para o estadiamento da doença. 
● O ultrassom pélvico e transvaginal e a ressonância magnética são os principais métodos por imagem para detecção e estadiamento da endometriose.
● O enema opaco e a colonoscopia apresentam baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de endometriose intestinal, visto que somente avaliam a superfície interna da alça. A tomografia computadorizada não tem boa capacidade para distinguir entre os diversos tecidos moles, apresentando dificuldades em diferenciar e delimitar os órgãos pélvicos em relação às lesões. 
Exame físico
Inspeção
Com frequência não são observadas anormalidades durante a inspeção. Algumas exceções incluem a endometriose em uma cicatriz de episiotomia ou em uma cicatriz cirúrgica.
Exame com espéculo
● Em geral, o exame da vagina e do colo uterino não revela sinais de endometriose. Ocasionalmente, lesões azuladas ou parecidas com queimadura por pólvora podem ser observadas no colo uterino ou no fórnice posterior da vagina. Essas lesões podem ser sensíveis ou sangrar ao contato.
Exame bimanual
● A presença de nódulos e de sensibilidade ao toque no ligamento uterossacral podem refletir doença ativa ou fibrose ao longo do ligamento. Além disso, uma massa anexial cística extensa pode representar um endometrioma ovariano, que pode ser móvel ou aderente a outras estruturas pélvicas. Ao toque, útero com pouca mobilidade sugere aderências pélvicas.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais são solicitados para excluir outras causas de dor pélvica. Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina coriônica humana, exame e culturas de urina, culturas vaginais e esfregaços do colo uterino podem ser realizados para excluir infecções ou complicações da gestação. 
CA-125 sérico
Identificado em vários tecidos de adultos, como epitélio das tubas uterinas, endométrio, endocérvice, pleura e peritônio. Níveis elevados de CA-125 apresentaram correlação positiva com a gravidade da endometriose.Esse marcador parece ser melhor como teste diagnóstico para a endometriose nos estágios III e IV. Embora o papel desse teste na prática clínica não tenha sido estabelecido, ele talvez possa ser útil nos casos de cisto ovariano detectado por ultrassonografia e imagem sugestiva de endometrioma.
Outros marcadores séricos
● O antígeno de câncer 19-9 (CA-19-9), outra glicoproteína antigênica, é um marcador sérico que também demonstrou ter correlação positiva com a gravidade da endometriose. Níveis séricos da IL-6 acima de 2 pg/mL e de fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) no líquido peritoneal acima de 15 pg/ mL.
 Diagnóstico por imagem 
Ultrassonografia 
Ambas as ultrassonografias transabdominal e transvaginal (UTV) são muito utilizadas para o diagnóstico de endometriose.
A UTV é a principal ferramenta na avaliação dos sintomas associados à endometriose. O exame é acurado na detecção de endometriomas e ajuda a excluir outras causas de dor pélvica. Entretanto, as imagens obtidas de endometriose superficial ou das aderências endometrióticas não são satisfatórias. Ocasionalmente é possível visualizar as placas ou nódulos endometrióticos pequenos, mas esses achados são inconsistentes. 
A sensibilidade da UTV para diagnosticar endometriomas é adequada na maioria das situações, principalmente com diâmetro igual ou superior a 20 mm. Classicamente, os endometriomas apresentam-se como estruturas císticas com ecos internos de baixa intensidade. 
● Mais recentemente, técnicas como sonovaginografia, que envolve instilação de solução salina na vagina para maior precisão na localização de endometriose retovaginal, e ultrassonografia transretal têm sido empregadas no diagnóstico e na avaliação da doença, particularmente da endometriose intestinal.
● Aparentemente, a UTV é tão eficaz quanto a abordagem transretal para identificação de endometriose pélvica posterior. 
Tomografia computadorizada (TC)
● Essa modalidade de exame foi sugerida para diagnosticar e avaliar a extensão da endometriose intestinal. Essa técnica tem sensibilidade de 98,7% e especificidade de 100% na identificação de pacientes com endometriose intestinal.
Imagem por ressonância magnética
● Usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose. Os nódulos pequenos podem ser identificados como lesões com alta intensidade de sinal nas sequências ponderadas em T1, e as lesões em placa têm aparência similar, com sinal variável nas sequências ponderadas em T2. 
● O endometrioma aparece como uma massa com alta intensidade de sinal nas sequências ponderadas em T1, com tendência para sinais de baixa intensidade nas sequências ponderadas em T2. As aderências geralmente apresentam sinais de baixa intensidade e obscuras interfaces com os órgãos. 
Laparoscopia
● Principal método usado para o diagnóstico de endometriose. Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endometrioma e aderências. 
● As lesões têm coloração variável incluindo vermelha, branca e preta. As lesões escuras são pigmentadas por depósito de hemossiderina oriundo de resíduos menstruais não expelidos. As lesões brancas e vermelhas costumam estar correlacionadas aos achados histológicos de endometriose. 
● Lesões endometrióticas podem diferir em sua morfologia. Podem aparecer como bolhas lisas nas superfícies peritoneais, como buracos ou falhas no peritônio ou como lesões estreladas planas, cujos pontos são formados pelo tecido de cicatriz ao redor. As lesões endometrióticas podem ser superficiais ou profundas, invadindo o peritônio ou os órgãos pélvicos. 
● A visualização laparoscópica dos endometriomas ovarianos tem sensibilidade e especificidade de 97 e 95%, respectivamente. Consequentemente, é rara a necessidade de biópsia ovariana para o diagnóstico.
Análise patológica
● As diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação histológica para o diagnóstico da endometriose. O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina. Além disso, é frequente a constatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromuscular. A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos.
3. Entender as medidas terapêuticas da endometriose:
Tratamento Clínico da Endometriose
O tratamento deve ser direcionado para as queixas da paciente, assim como para a localização e extensão da doença. 
O tratamento clínico é eficaz no controle da dor pélvica e deve ser o tratamento de escolha na ausência de indicações absolutas para cirurgia.
O seguimento deve ser realizado por equipe multidisciplinar com terapia medicamentosa hormonal e analgésica, quando necessário, e terapias complementares como atividade física, fisioterapia, acupuntura e psicologia. 
O principal objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas álgicos e a melhora da qualidade de vida, não se esperando diminuição das lesões ou cura da doença, mas, sim, o controle do quadro clínico.
Progestagênio
● O uso dos progestagênios de forma contínua resulta em bloqueio ovulatório e inibição do crescimento endometrial, com consequente atrofia das lesões. 
Outros mecanismos relacionados à ação anti-inflamatória desses hormônios são descritos, como inibição da produção de mastócitos, supressão de metaloproteinases e inibição da angiogênese. 
Existem diversas opções medicamentosas com diferentes formas de apresentação. 
O acetato de noretindrona, é um dos progestagênios orais mais utilizados no tratamento da endometriose, na dose de 2,5 a 10 mg ao dia de forma contínua. 
Outras opções por via oral é o dienogeste na dose de 2 mg e gestrinona 2,5 a 5 mg por dia, mas que é pouco utilizada devido aos efeitos colaterais androgênicos. 
Os progestagênios podem ser administrados por via subcutânea, intramuscular e por meio de dispositivo intrauterino (DIU). O acetato de medroxiprogesterona deve ser aplicado na dose de 150 mg pela via intramuscular a cada três meses 
O DIU liberador de levonorgestrel é opção de longo prazo, assim como os implantes liberadores de progestagênios, como o etonogestrel, para controle da dor pélvica. 
Os efeitos colaterais dos progestagênios são ganho de peso, alteração de humor, perda de massa óssea.
Contraceptivo combinado
Assim como os progestagênios isolados, o uso de pílulas combinadas de estrogênios e progestagênios é indicado como tratamento de primeira linha.
O mecanismo de ação é similar ao dos progestagênios, agindo principalmente na decidualização e atrofia do tecido endometrial ectópico. 
Revisões sistemáticas mostraram que o esquema contínuo foi mais eficaz na redução de sintomas álgicos, especialmente nos casos de dismenorréia severa. 
Os contraceptivos combinados podem ser indicados por via oral, intramuscular, adesivo de absorção subcutânea ou anel vaginal. 
Danazol
Age inibindo a liberação de hormônio luteinizante (LH) e a esteroidogênese e aumentando a testosterona livre, de forma que ocorre o bloqueio do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e da ovulação, criando, assim, um ambiente hipoestrogênico. 
Classicamente, é administrado pela via oral, mas alguns autores propuseram o uso vaginal. Apesar da boa eficácia, o danazol tem sido pouco utilizado devido aos seus efeitos colaterais como hirsutismo, acne e ganho de peso.
Agonistas do GnRH
Os agonistas do GnRH agem no hipotálamo, ocupando os receptores do GnRH, o que provoca a inibição da liberação de hormônio folículo-estimulante (FSH) e LH pela hipófise. Consequentemente, ocorre um estado de anovulação e hipoestrogenismo, semelhante ao observado no climatério 
O estado de hipoestrogenismo pode acarretar sintomas climatéricos como fogachos, secura vaginal, redução de libido e perda de massa óssea. Por isso, sugere-se utilizar essa medicação com cautela e em casos selecionados, evitando o uso prolongado.
Inibidores da aromatase
Essa medicação de uso off-label no tratamentoda endometriose age inibindo a aromatase, resultando na redução dos níveis de estradiol circulantes. Tem indicação restrita devido aos efeitos colaterais, especialmente pela indução de formação de cistos ovarianos volumosos 
As opções medicamentosas são o letrozol e o anastrozol.
Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
Os AINHs são frequentemente utilizados na dismenorreia primária, porém não existe evidência científica para o uso nas pacientes com endometriose. 
Tratamentos complementares
A acupuntura pode ser utilizada como tratamento complementar para a dor pélvica. 
A dor pélvica crônica pela endometriose pode causar alterações posturais e contraturas musculares, o que pode resultar em alterações musculoesqueléticas. O encaminhamento da paciente para acompanhamento com fisioterapeuta para melhora postural e fortalecimento da musculatura pélvica pode ser útil. 
Além disso, pacientes com dor crônica estão mais suscetíveis a desenvolver quadros depressivos e estresse psicológico, sendo necessário, em algumas situações, encaminhamento a psicólogos e/ou psiquiatras. 
Por fim, nos casos refratários, pode-se considerar o seguimento em conjunto com um especialista no manejo da dor, a fim de se otimizar a analgesia, com uso de relaxantes musculares, medicações neurolépticas e bloqueios nervosos.
Endometriose e Infertilidade
As aderências causadas pela endometriose talvez impeçam a captura e o transporte do oócito pela tuba uterina. Outras falhas sutis também parecem estar envolvidas na patogênese da infertilidade nas mulheres com endometriose. Essas falhas incluem alterações nas funções ovariana e imune, bem como na implantação. 
Uma das explicações da correlação da endometriose com infertilidade remete à presença de aderências e distorções anatômicas geradas pela endometriose, que dificultariam a liberação de óvulos, captação pela tuba e transporte oocitário até o útero. 
Outros estudos evidenciaram alterações no fluido peritoneal, com concentração elevada de prostaglandinas, proteases e citocinas inflamatórias e angiogênicas e também o aumento de linfócitos, IgG e IgA no endométrio, o que poderia comprometer a fertilidade. 
A abordagem da paciente com endometriose e infertilidade é controversa, uma vez que muitas condutas não foram avaliadas em ensaios clínicos randomizados, o que reduz o nível de evidência para as recomendações. Sendo assim, devem ser considerados o quadro clínico da paciente, sua idade, sintomas, tempo de infertilidade e presença de outros fatores de infertilidade. 
A idade é um dos principais fatores prognósticos, uma vez que, após os 35 anos, ocorre queda na qualidade oocitária e na reserva ovariana, o que acarreta menor fecundidade e maior taxa de aborto. 
O tratamento medicamentoso hormonal para supressão ovariana em pacientes com infertilidade e endometriose para melhora da fertilidade não deve ser prescrito, pois não existe evidência científica de qualquer benefício. 
A única medicação que pode ter benefício para a melhora das taxas de gestação são os análogos de GnRH, quando utilizados por até três meses especificamente antes da fertilização in vitro (FIV). 
Uma alternativa para essas pacientes é o tratamento cirúrgico da endometriose para a melhora da fertilidade. 
Em pacientes com endometrioma ovariano, os resultados mostram que a exérese da cápsula do cisto não aumenta as taxas de gestação e existe risco da perda de reserva ovariana. 
Portanto, o procedimento cirúrgico só deve ser indicado nos endometriomas grandes para comprovação histológica, para controle da dor ou para facilitar o acesso aos folículos no momento da captação oocitária.
Tratamento cirúrgico da dor pélvica em pacientes com endometriose
O tratamento clínico de endometriose, salvo exceções, é a primeira linha de tratamento. O tratamento cirúrgico deve ser oferecido às pacientes em que o tratamento clínico for ineficaz ou contraindicado por alguma razão. 
A avaliação dos escores da Escala Visual Analógica (EVA) de Dor é importante para a indicação do tratamento. 
O objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos os focos de endometriose, restaurando a anatomia e preservando a função reprodutiva. O procedimento pode ser realizado por laparoscopia ou laparotomia; no entanto, há preferência pela laparoscopia, que permite melhor visualização das lesões endometrióticas, melhor acesso a alguns pontos da pelve, assim como melhor recuperação da paciente. 
Endometriose peritoneal
Os implantes peritoneais podem ocorrer ao longo da membrana peritoneal. 
De modo geral, a eletrocirurgia é o método de escolha para a excisão desses focos. Melhora de 60% a 70% dos sintomas de pacientes com dismenorreia e dispareunia após a ablação de implantes endometrióticos peritoniais. 
Endometriose retrocervical e intestinal
A endometriose retrocervical pode envolver os ligamentos uterossacros, tórus uterino, cúpula vaginal e o septo retovaginal, e as lesões podem também acometer a parede anterior do retossigmoide. 
É consenso, entretanto, que se deve realizar a excisão completa dos focos com liberação do reto quando aderido na região retrocervical. 
Atualmente, algumas considerações têm sido feitas com relação ao tratamento da endometriose intestinal. 
O tratamento cirúrgico com ressecção da área acometida é a forma terapêutica mais efetiva nesses casos, com alívio dos sintomas ginecológicos, digestivos e controle da dor. 
Existem três técnicas para o tratamento da endometriose intestinal: shaving, ressecção em disco e ressecção segmentar. Todos esses procedimentos podem ser realizados com uma abordagem minimamente invasiva, por meio de laparoscopia. As características da lesão determinam a técnica a ser realizada. 
A ressecção discoide é definida com a ressecção do nódulo de endometriose, incluindo todas as camadas da parede anterior do reto, utilizando-se tesoura e sutura em planos ou grampeador circular ou linear. Essa técnica é indicada para nódulos de até 3 cm. 
Por fim, a ressecção de um segmento do retossigmóide, com subsequente anastomose terminoterminal é indicada para lesões maiores que 3 cm ou na presença de duas ou mais lesões intestinais. 
Endometrioma ovariano
A maioria dos autores preconiza a retirada da cápsula como o melhor tratamento. No entanto, temos que ter em mente que a retirada da cápsula do cisto pode lesar o parênquima ovariano e diminuir a reserva ovariana, com consequente comprometimento da função reprodutiva.