Síndrome Nefrótica - fisiologia e QC

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SÍNDROME 
 NEFRÓTICA 
 
Proteinúria nefrotica é a perda de proteínas pela urina em valor superior a 3,5g/24h. A SN ocorre quando há proteinúria nefrotica associada 
a graus variáveis de hipoalbuminemia, edema e dislipidemia (achado não obrigatório). Essa situação pode se relacionar com ↑ no risco de 
infecções por perda de complemento, de imunoglobulinas e tromboses pela hipercoagulabilidade decorrente da perda urinária de 
antitrombina, além do risco aumentado de embolia pulmonar. Também pode decorrer osteomalácia pela perda de proteína ligadora de 
vitamina D. Quando há hematúria ou hipertensão associadas ao quadro renal, há evidências de glomerulonefrite (GN). À associação de 
síndrome nefrotica + GN dá-se o nome de síndrome nefrítico-nefrótica¹. 
EPIDEMIOLOGIA: É a glomerulopatia mais comum nas crianças, com a maioria ocorrendo entre um e seis anos de idade. Com relação à 
população adulta, uma causa bem definida só está presente em 20% dos pacientes, sendo o restante associado a uma glomerulopatia 
primária³. As doenças glomerulares são responsáveis por mais de 50% dos casos de doença renal crônica¹. Em adultos, cerca de 30% das 
síndromes nefróticas estão associadas a doenças sistêmicas, principalmente diabetes mellitus (DM), amiloidose e LES
4
. 
FATORES DE RISCO: obesidade mórbida, refluxo vesicoureteral, anemia falciforme, lítio e infecção por parvovírus B19². 
ETIOLOGIA: A síndrome nefrótica pode ocorrer em função de doença sistêmica ou pode ser a manifestação de doença primária renal¹. 
As primárias podem ser idiopáticas ou associadas a defeitos genéticos em proteínas da barreira de filtração glomerular
4
. Causas 1ª e 2ª: 
Tabela 1 - Algumas causas de SN primária e secundária. Referência 4. 
Síndrome nefrótica primária Síndrome nefrotica secundária 
Doença de lesões mínimas Diabetes melito; obesidade mórbida 
Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) Lúpus eritematoso sistêmico (LES) 
Glomerulopatia membranosa HIV, hepatite B e hepatite C; 
Glomerulonefrite membranoproliferativa (manifestação de síndrome 
nefrítica-nefrótica) 
Vasculites: doença de Goodpasture, granulamatose de Wegener, 
poliangeíte miscroscópica e Churg-Strauss (< 10%) 
Nefropatia de IgA (manifestação de síndrome nefrítica-nefrótica) Crioglobulinemia essencial ou secundária 
Glomerulonefrite fibrilar Doenças reumatológicas: artrite reumatoide, dermatomiosite, 
doença mista do tecido conectivo 
 
FISIOPATOLOGIA: Fisiologicamente, as proteínas plasmáticas não ultrapassam as barreiras de filtração do glomérulo. Isso porque, além de 
grandes, são extremamente negativas assim como o endotélio, o que faz com que as cargas se repelam. Quando acontece uma alteração 
nas barreiras de filtração glomerulares, por causas primárias ou secundárias, as proteínas ultrapassam as barreiras e elas são eliminadas na 
urina. Com a perda de proteínas plasmáticas, há diminuição da pressão coloidosmótica, que é aquela que atrai o líquido para dentro do 
vaso. Desse modo, quando na extremidade capilar arteriolar, por a pressão oncótica ser maior, o líquido irá sair do vaso para o interstício, 
mas na hora de retornar para a circulação pela extremidade capilar venosa, onde a pressão oncótica deveria ser maior, isso não acontece. 
Sendo assim, há acumulo de líquido no espaço intersticial e consequente edema. 
Como o líquido vai para o interstício, há diminuição do volume sanguíneo e o corpo entende que há diminuição da pressão arter ial (PA), 
gerando ativação do SNS (sistema nervoso simpático). Assim, ocorre liberação de noradrenalina que, no rim, tem função de contrair a 
arteríola aferente, fazendo com que chegue menos sangue para o glomérulo filtrar, diminuindo a taxa de filtração glomerular (TFG). Se a TFG 
diminui, há menos formação de urina, o que causa retenção de líquido corporal e aumenta o volume sanguíneo. Entretanto, como há 
alteração no glomérulo e está havendo perda de proteína e consequente edema, quando esse volume retido chegar nos capilares, ele 
será novamente perdido para o interstício, causando aumento do edema e até anasarca (edema generalizado). Ou seja, não se tratou a 
causa primária, apenas a consequência. 
A diminuição do volume sanguíneo ativa o Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA). O sistema renal libera a renina para que ela 
converta o Angiotesinogênio em Angiotensina 1. A ECA (enzima conversora de angiotensina) a transforma em angiotensina 2, a qual tem a 
finalidade de contrair a arteríola eferente. Com a contração dessa arteríola eferente, não há diminuição da taxa de filtração glomerular. 
Síndrome Nefrótica: síndrome caracterizada pela presença de edema devido a hipoalbuminemia 
secundária a proteinúria. Na prática, a albuminemia costuma ser inferior a 3,0 g/dL e a proteinúria >3,5 
g/24h no adulto e >50mg/kg/24h na criança; não são constituintes essenciais da definição hiperlipidemia 
(aumento de colesterol e tg) e lipidúria, embora em geral também estejam presentes¹. 
Remissão completa de SN: negativação da proteinúria ou ↓ da proteinúria para menos que 0,3 g/dia². 
Remissão parcial de SN: redução da proteinúria para níveis entre 0,3-2,0 g/dia ou redução da proteinúria 
para níveis não-nefróticos². 
Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica 
Hematúria Proteinúria maciça 
Oligúria Hipoalbuminemia 
Hipertensão Arterial Edema 
Edema Hiperlipidemia 
 
Assim, há mais filtração e, consequentemente, mais absorção, o que não aumenta o volume urinário → tende-se a aumentar o volume 
sanguíneo. A Angiotensina 2 (que contrai a arteríola eferente) estimula as glândulas suprarrenais a produzirem o Aldosterona, 
mineralocorticoide que estimula a reabsorção de sódio e água, ou seja, ela atua no rim impedindo que o sódio seja eliminado. Como o Na 
fica retido, ele atrai água, aumentando mais ainda o volume de líquido no corpo. Só que, novamente, não se trata a causa, que é a 
diminuição de proteína. Então, esse líquido aumentado, quando for para o capilar, vai para o interstício → progressão do edema. 
Existem 2 teorias usadas para explicar a Síndrome Nefrótica: 
Teoria do Underfilling: essa teoria dita que há formação do edema por diminuição de proteína. Ou seja, pouco proteína → ↓ pressão 
oncótica → perda do líquido no vaso → ativa SRAA → reabsorve mais sódio e agua, +agua se perde para o interstício. Essa tentativa de 
compensar o edema acaba por agravá-lo porque a pressão oncótica baixa altera o equilíbrio das forças nos leitos capilares em favor da 
pressão hidrostática, forçando mais fluido para o espaço intersticial em vez de retê-lo no espaço intravascular. Essa teoria se adequa mais 
para a Síndrome Nefrótica por lesão mínima que acontece nas crianças. 
Teoria do Overfilling → tal teoria diz que, na maioria dos pacientes nefróticos, parece haver um defeito primário na habilidade do néfron 
distal em excretar sódio, possivelmente por ativação de canais epiteliais de sódio (ENaC) por enzimas proteolíticas que entram no lúmen 
tubular na proteinúria maciça. Consequentemente, há aumento do volume sanguíneo, supressão do sistema renina–angiotensina e da 
vasopressina, além de tendência à hipertensão ao invés de 
hipotensão. O rim também é relativamente resistente à ação 
do fator natriurético atrial. O aumento do volume sanguíneo 
(overflow) associado à redução da pressão oncótica 
plasmática causa extravasamento de fluido para o espaço 
extracelular e edema. O mecanismo causador do defeito na 
excreção de sódio permanece desconhecido, embora exista 
a hipótese de que leucócitos inflamatórios, presentes no 
interstício de diversas DGs, possam prejudicar a excreção de 
sódio através da produção de angiotensina II e de agentes 
oxidantes (os quais inativam o óxido nítrico local, que é 
natriurético). Nos últimos anos, tal teoria vem sido observada 
em adultos¹. 
 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: são várias, como hipoalbuminemia, proteinúria, lipidúria, dislipidemia. 
1. Dislipidemia e lipidúria: é
um achado comum em pacientes com SN. Pode acontecer por diversos mecanismos. São eles: 
 Supõe-se que, na tentativa de suprir a falta de proteínas (que estão sendo perdidas na urina), o fígado inicia síntese de diversas 
proteínas, inclusive, lipoproteínas. Por causa disso, há excesso de lipídeos no sangue e, no momento da filtração, os rins não 
conseguem realizar a filtração de forma suficiente. Assim, há formação de cilindros gordurosos eliminados na urina → lipidúria. 
 Há diminuição da LPL (lipoproteína lipase) que armazena o colesterol no tecido adiposo. Por motivo incerto, há diminuição da LPL 
e o lipídeo da corrente sanguínea não consegue entrar no tecido adiposo. 
 Acontece diminuição da apolipoproteina C, substância que ativa a LPL, havendo inativação da LPL, além de diminuição. 
 Diminuição das lipases hepáticas, sendo quebrado menos lipídio para produção de hormônios, entre outras funções. 
 Aumento da ANGPTL4. Em upregulation, essa substância estimula a inibição da LPL → + colesterol na corrente sanguínea. 
Essa alteração deixa o paciente mais propenso a desenvolver alterações ateroscleróticas. 
 
2. Proteinúria e hipoalbuminemia: há perda de proteínas pela urina. Essa perda pode ser seletiva ou não seletiva. 
 Proteinúria seletiva: há alteração na membrana basal glomerular que é negativa e só a albumina passa. Nesses casos, a albumina 
pode chegar a ser menor que 1g. Acontece na glomerulonefrite por lesão mínima. 
 Proteinúria não seletiva: os podócitos se desorganizam por alguma lesão, permitindo a passagem de outras proteínas além da 
albumina. Acontece, por ex., na glomerulonefrite membranosa e na glomerulonefrite esclerótica segmentar. 
Quando o paciente tem proteinúria não seletiva, ele perde inúmeros tipos de proteínas. A perda dessas proteínas está envolvida na gênese 
de outras complicações do quadro nefrótico, como suscetibilidade a infecções, trombofilia, anemia, desnutrição e, possivelmente, doença 
óssea. 
 Perda de transferrina: a transferrina é a proteína que leva o ferro para a medula óssea (MO) para a produção de hemácia. Se 
ela diminui, o paciente pode ter anemia microcítica. 
 Proteínas da coagulação. Ex.: angioantitrombina 3, proteína C e S, aumentando a tendência a hipercoagulabilidade. 
 Imunoglobulinas: há perda de IgG (IgA e IgM normais): o paciente fica mais propenso a fazer infecções. 
 Outras: eritropoetina, paratormônio, proteína ligadora de vitamina D, proteínas carreadoras de metais como ferro, zinco e cobre 
etc. 
CUIDADO → algumas proteínas podem estar altas, como a alfa2globulina e betaglobulina. Além disso, alguns portadores de proteinúria 
nefrótica têm normoalbuminemia sem edema e apresentam uma resposta mantida de síntese de albumina hepática em resposta à proteinúria 
maciça, capaz, inclusive, de normalizar os níveis séricos de albumina. 
3. Edema: esse se inicia na região orbital e depois, com o agravamento, anasarca (edema generalizado). 
 
COMPLICAÇÕES: 
1. Fenômenos tromboembólicos → a SN ↑ a chance de trombose venosa (trombose nos membros inferiores, embolia pulmonar e trombose 
de veias renais). O mecanismo é multifatorial e inclui perdas renais de anticoagulantes endógenos (antitrombina, proteínas C e S), 
aumento de fibrinogênio e fator VIII, e alterações no sistema fibrinolítico. Particularmente em pacientes que apresentam GN membranosa, 
o risco de eventos tromboembólicos é aumentado. A doença glomerular mais associada a eventos trombóticos é a GN membranosa. 
2. Aterosclerose → portadores de síndrome nefrótica têm aterosclerose acelerada, com risco aumentado de trombose arterial, infarto do 
miocárdio e de acidente vascular cerebral isquêmico. As causas são variadas e incluem aumento do colesterol total, do LDL, da 
lipoproteína, e redução do HDL. O uso crônico de corticoide também contribui. A maior causa é o aumento da produção de 
lipoproteínas pelo fígado, induzida pela diminuição da pressão oncótica que ocorre nesses pacientes. 
3. Infecções → aumenta a suscetibilidade a infecções, especialmente por germes capsulados, como o Streptococcus pneumoniae. Essa 
maior suscetibilidade se deve a perdas urinárias de imunoglobulinas e opsoninas. As infecções pneumocócicas são particularmente 
comuns, e todos os pacientes devem receber vacinas pneumocócicas 
4. Alterações endócrinas → Em 50% dos casos de síndrome nefrótica, ocorre perda urinária do hormônio tireoidiano T4, porém sem 
repercussão clínica, permanecendo em situação de eutireoidismo e com hormônio tireoestimulante normal. Nessa síndrome, ocorrem 
comumente perdas de 25-hidroxivitamina D. Repercussões do metabolismo da vitamina D na homeostasia do cálcio são incertas. 
Hipocalcemia geralmente é induzida pela hipoalbuminemia. Quando há hipocalcemia desproporcional à hipoalbuminemia, os 
pacientes podem estar desenvolvendo hiperparatireoidismo secundário, que pode gerar osteomalácia e osteíte fibrosa como 
complicações mais graves. 
 
AVALIAÇÃO INICIAL: Além dos exames habituais (urina tipo I, proteinúria de 24 horas, perfil lipídico, dosagem de ureia, creatinina, 
hemograma), deve-se avaliar se há alguma causa associada. Desta forma, devem-se solicitar glicemia, fator antinuclear e dosagem do 
complemento sérico. Deve-se avaliar, caso a caso, a necessidade de outros exames, como dosagem de crioglobulinas, sorologias para 
hepatites B e C, HIV, anticorpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) e anticorpos anti-MBG (Membrana Basal Glomerular). Não se 
encontrando causas secundárias, deve-se solicitar biópsia renal para avaliar qual glomerulonefrite. 
Convém lembrar que as doenças glomerulares com complemento reduzido (hipocomplementêmicas) são: GN pós-infecciosa, lúpus 
eritematoso sistêmico, crioglobulinemia, GN difusa aguda (apenas C3) e GN membranoproliferativa. As demais terão complemento normal 
 
 
 
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA: 
Definição: também conhecida como doença de Nil ou nefrose lipoide, geralmente cursa com proteinúria nefrotica e não é acompanhada 
de sedimento urinário ativo (cilindros hemáticos ou dismorfismo), mas pode cursar com hematúria discreta em 30% dos pcts. A presença de 
hematúria não altera o prognóstico. Pode ainda ser acompanhada de HAS (30-40%), com função renal preservada na maioria dos casos. 
Epidemiologia: 15% das glomerulopatias primárias diagnosticas por biópsia no BR, acomete principalmente crianças e jovens, c/ pico entre 
2-6 anos de idade, predomínio pelo ♂ (2:1). É responsável por 80-90% das SN primárias nessa faixa etária. Nos adultos, responde por 
20% dos casos e não há predileção de sexo. É + comum entre os idosos, com pico na 6ª década, tanto na sua forma idiopática, como 
em associação a doenças linfoproliferativas. 
Etiologia: Nos adultos, pode ser idiopática, estar associada ao uso de AINHs, ampicilina, rifampicina, alfainterferona ou neoplasias 
(principalmente doença de Hodgkin, mas também neoplasias sólidas e linfomas não Hodgkin). A doença pode ocorrer ainda após infecções 
como mononucleose e HIV e após exposição a toxinas como chumbo, mercúrio e picadas de insetos. 
Microscopia Óptica (MO): os glomérulos têm aspecto normal ou apresentam uma expansão mesangial leve (daí o nome da doença), com 
imunofluorescência negativa. 
TIPOS DE SÍNDROME NEFRÓTICA 
Microscopia Eletrônica (ME): observam-se a fusão e o apagamento dos processos podocitários. A fusão desses processos altera a estrutura 
normal das fendas de filtração, causando perda da carga negativa da barreira glomerular e, por fim, originando proteinúria seletiva 
(albuminúria) 
Manifestações clínicas: sd nefrotica clássica (proteinúria, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipidúria). A proteinúria, frequentemente, se 
inicia após fatores desencadeantes, como infecções virais. Função real costuma ser normal, exceto em intensa hipovolemia, hipotensão e 
hipoperfusão renal. Proteinúria pode chegar a 40g/d, nos casos mais graves, o que causa redução dos níveis de albumina sérica
(habitualmente abaixo de 2g/L). São comuns remissões e recidivas espontâneas. 
Alterações laboratoriais: As alterações dos exames complementares são compatíveis com a própria síndrome nefrótica. O sedimento urinário 
costuma mostrar apenas proteinúria (de 3 a 4+), mas pode haver associação à hematúria microscópica em alguns casos (até 20%). Além 
disso, pode haver, no sedimento urinário, corpos lipoides (lipidúria). Na bioquímica sérica, encontram-se hipoalbuminemia, hipercolesterolemia 
e hipertrigliceridemia. Os níveis de complemento, na doença por lesão mínima, são caracteristicamente normais. Os níveis de IgG costumam 
estar reduzidos, porém os de IgM podem estar até aumentados. 
Complicações: instabilidade hemodinâmica com choque hipovolêmico, o qual pode ser precipitado pelo surgimento de diarreia, sepse ou 
até uso excessivo de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascítico. Tal quadro pode se associar a dor abdominal, febre e vômitos, 
o que torna fundamental a investigação de peritonite bacteriana espontânea, esta última frequentemente causada por Streptococcus 
pneumoniae, devido à predisposição desses pacientes à infecção por germes capsulados. 
Tratamento: ótima resposta a corticoides em até 4 semanas – única sn que responde dramaticamente à corticoterapia. → Prednisona 1-
2mg/kg/d, por 4-8 semanas, mas pode ser até 16 se não houver resposta precoce. Após controle da proteinúria (geralmente após 4-8sem), 
↓ a dose gradativamente em 1-3 meses e suspender. Se a proteinúria persistir após 16 semanas de tto, o caso será corticorresistente. 
½ dos pcts resposivos a corticoide não apresenta recidivas ou apresenta raros episódios que voltam a responder bem a corticoides. No 
entanto, a outra metade desenvolve uma forma com recidivas frequentes (com intervalos <6 meses), podendo tornar-se corticodependente. 
Nesses indivíduos, pode-se associar ciclofosfamida (2mg/kg/d) ou clorambucila (0,2mg/kg/d) ao corticoide. 
A terapia adjuvante ao tratamento imunossupressor consiste na restrição de sódio da dieta e o uso de diuréticos, especialmente em 
pacientes muito edemaciados e hipertensos. A terapia anti-hipertensiva pode ser necessária, dando preferência ao uso de Inibidores da 
Enzima Conversora de Angiotensina (IECAs)e Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (BRAs), pois além de reduzirem os níveis 
tensionais, possuem o benefício adicional de reduzir a excreção proteica. 
Em crianças: iniciar corticoterapia empírica e observar resposta (costuma ser dramática). Só é indicada biópsia em crianças 
corticodependentes ou corticorresistentes e àquelas com +8a ou c/ perda de função renal. 
 
Tratamento (patologia e as complicações, abordando a doença renal crônica) 
 
Referência: 
1. Apostila Medcel 2017 
2. Kirsztajn Gianna Mastroianni, et al. Investigação e Tratamento das Doenças Glomerulares emAdultos: Recomendações da 
SBN. J Br Nefrol [Internet]. 2005 May 11 [acesso em06/02/2020];Suplemento1:3-18.Disponível em 
https://arquivos.sbn.org.br/uploads/recomendacoes1.pdf 
3. UM ASPECTO FISIOPATOLÓGICO DA SÍNDROME NEFRÓTICA. Augusto T. Troncoso; Caio 
C. D. Tanajura; Clara de L. B. Mello; Ítalo F. B. Barreto; Lais F. Bandoli; Otavio S. Canto 
 
4. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2472/sindrome_nefrotica.htm 
 
https://arquivos.sbn.org.br/uploads/recomendacoes1.pdf
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2472/sindrome_nefrotica.htm