Staphylococcus aureus

Prévia do material em texto

S97
Diagnóstico e teste de sensibilidade para Staphylococcus 
aureus resistente à meticilina na América Latina
RESUMO
As estratégias para monitoração e controle da propagação das infecções por Staphylococcus aureus resis-
tente à meticilina (MRSA) dependem de um diagnóstico acurado e oportuno de MRSA, tanto no hospital 
como na comunidade. Na América Latina existe diversidade significativa nos procedimentos diagnós-
ticos e nos testes de sensibilidade, nos níveis regional, nacional e local. São vários os testes para MRSA 
disponibilizados na clínica, mas a aplicação desses testes difere entre países e dentro do mesmo país, e as 
medidas de controle de qualidade não são uniformemente aplicadas para a verificação dos diagnósticos. 
Para que os diagnósticos de infecções por MRSA na América Latina sejam otimizados, faz-se necessária 
uma abordagem mais consistente. Essa abordagem pode consistir de: adoção e adaptação apropriada das 
recomendações específicas para testes de MRSA, dependendo dos recursos locais; estabelecimento de 
um sistema coordenado para controle de qualidade; acesso regional às instituições centrais de referência; 
educação dos profissionais médicos e paramédicos para as melhores práticas; e desenvolvimento de siste-
mas objetivando avaliar a implementação de orientações e das melhores práticas.
Palavras-chave: MRSA, diagnóstico, teste de sensibilidade, América Latina.
INTRODUÇÃO
Staphylococcus aureus resistente à meticilina 
(MRSA) é causa importante de infecções em ní-
vel global, e é um problema cada vez mais pre-
mente em toda América Latina.1-3 Estudos epide-
miológicos na região computaram uma elevação 
significativa nas infecções por MRSA, tanto nos 
hospitais como na comunidade.1 Um passo im-
portantíssimo no tratamento bem-sucedido des-
sas infecções é o diagnóstico precoce e acurado.
Na clínica, o diagnóstico se baseia em uma com-
binação de informações epidemiológicas, sintomas 
clínicos e na caracterização da linhagem infecciosa de 
MRSA. A Rede de Monitoração/Vigilância para Re-
sistência aos Antibióticos, estabelecida com o apoio 
da Organização Pan-Ameri cana de Saúde (OPAS), 
fornece informações epidemiológicas sobre resistên-
cia bacteriana para toda a América Latina. Alguns 
países, como Argentina, Chile, Equador, Uruguai e 
Venezuela, contam com um controle de qualidade 
organizado para auxiliar a vigilância local; mas, em 
outros, a capacidade de formulação de diagnósti-
cos microbiológicos fica limitada a um punhado de 
hospitais universitários de grande porte nas cidades 
principais. Ressalte-se ainda que essas regiões contri-
buem com poucos dados, especialmente os relativos 
a MRSA adquirido na comunidade.
Foram publicadas várias recomendações in-
ternacionais com sugestões para melhores práti-
cas no diagnóstico e tratamento de MRSA. Mas 
a adoção dessas recomendações pode ser espo-
rádica, especialmente em nível regional, onde os 
recursos podem ser fator limitante significativo. 
Quase todas as recomendações oferecem uma 
gama de opções para diagnóstico de MRSA que 
podem ser adaptadas para as variadas necessida-
des regionais. Mas nem sempre estarão definidos 
quais os testes mais apropriados e suficientes em 
circunstâncias específicas. Portanto, há necessida-
de de novas orientações, para que haja consistên-
cia da abordagem nessa região.
RECOMENDAÇÕES PARA O 
DIAgNÓSTICO DE MRSA
Já foram publicados documentos normativos 
em diversos países com delineamento dos proto-
Autores
Jeannete Zurita1
Carlos Mejía2
Manuel Guzmán-
Blanco3
Representando o 
Grupo de Trabalho 
Latino-Americano de 
Resistência de Gram-
Positivos
1Hospital Vozandes, 
Quito, Equador.
2Hospital Roosevelt, 
Guatemala City, 
Guatemala.
3Centro Médico de 
Caracas, Caracas, 
Venezuela.
Correspondência 
para:
Jeannete Zurita, 
Directora del 
Servicio de 
Microbiología 
y Tuberculosis, 
Hospital Vozandes, 
Villalengua Oe2-37 - 
Quito, Equador
Telefone: +593-2-
2262142
Fax: +593-2-2269234
E-mail: jzurita@hcjb.
org.ec
S98
Diagnóstico de MRSA na América Latina
colos e procedimentos recomendáveis para a identificação 
de MRSA (Tabela 14-9). Nos Estados Unidos, o Clinical and 
Laboratory Standards Institute (CLSI) (Instituto de Padrões 
Clínicos e Laboratoriais; ex-National Committee on Clinical 
Laboratory Standards, NCCLS - Comissão Nacional de Pa-
drões para Laboratórios Clínicos) formulou uma série de 
documentos para a melhor prática, abrangendo todos os 
aspectos dos testes microbiológicos, inclusive publicações 
recentes intituladas “Padrões de Desempenho para Testes de 
Sensibilidade Antimicrobiana”4 e “Vigilância para Staphylo-
coccus aureus Resistente à Meticilina: Princípios, Práticas e 
Desafios”.5
O Sistema Europeu de Vigilância da Resistência Antimi-
crobiana (EARSS), patrocinado pela Comissão Europeia, ofe-
rece um sistema abrangente de vigilância e informação sobre a 
propagação da resistência antimicrobiana na Europa. EARSS 
publicou protocolos para a realização de testes diagnósticos 
de vários microrganismos com traços de resistência a antimi-
crobianos, inclusive MRSA, VISA e VRSA.6,10 Nessa mesma 
linha, a Sociedade Espanhola de Infectologia e Microbiologia 
Clínica (SEIMC), localizada na Espanha, publicou recomen-
dações para a identificação de diversas linhagens bacterianas 
com resistência antimicrobiana, inclusive MRSA.7
Na Inglaterra, a British Society for Antimicrobial Chemo-
therapy (BSAC) publicou suas primeiras recomendações 
sobre testes de sensibilidade microbiana em 1991, inclusive 
pontos de corte para concentração inibitória mínima (MIC) 
para bactérias clinicamente relevantes. Mais recentemente, 
essa entidade publicou métodos padronizados para testes de 
sensibilidade em disco para diversos microrganismos, inclusi-
ve MRSA.8 Recentemente, um Grupo de Trabalho Misto for-
mado pela BSAC, Sociedade de Infecções Hospitalares (HIS) 
e Associação de Enfermeiras Especializadas em Controle das 
Infecções (ICNA) publicou recomendações com base em evi-
dência sobre o diagnóstico laboratorial de MRSA,9 consistin-
do de recomendações para a identificação de MRSA e para 
métodos de triagem e de testes de sensibilidade.
Considerando que as diversas recomendações diferem 
em seus objetivos e detalhamento, e que geralmente essas 
recomendações não se aplicam especificamente a infecções 
na América Latina, as equipes de controle de infecções são 
orientadas a escolher as recomendações a serem seguidas, 
devendo adaptá-las à situação local, levando em conta fato-
res como epidemiologia, antibióticos e recursos disponíveis, 
origens prováveis das infecções e fatores de risco associados 
à população de pacientes e a ambientes específicos. A maio-
ria dos países da América Latina optou pelas recomendações 
do CLSI. São importantes também a avaliação da imple-
mentação das recomendações e a educação dos profissionais 
da saúde, para que haja garantia de manutenção consistente 
das melhores práticas.
IDENTIFICAÇÃO DE S. AUREUS
S. aureus é causa de grande variedade de infecções clínicas, 
resultando na invasão direta de bactérias em diferentes ór-
gãos e na subsequente lesão aos tecidos. As manifestações 
clínicas da infecção são decorrentes da liberação de diver-
sas toxinas, em nível local ou sistêmico, envolvendo várias 
doenças, dependendo da localização da infecção (Tabela 2).
No caso de infecções localizadas, frequentemente será 
suficiente um diagnóstico clínico, sem a necessidade de aná-
lise de culturas. Mas para as infecções sistêmicas, terá fun-
damental importância a detecção adequada e imediata das 
linhagens de S. aureus e de sua sensibilidade a diferentes an-
Tabela 1. Normas para diagnóstico de MRSA4-9
Origem recomendações
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 
[Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais]
Padrões de Desempenhopara Testes de 
Sensibilidade Antimicrobiana4
Vigilância de Staphylococcus aureus resistente à 
meticilina: Princípios, Práticas e Desafios5
European Antimicrobial Resistance Surveillance 
System (EARSS) [Sistema Europeu de Vigilância 
da Resistência Antimicrobiana]
Protocolos novos e atualizados para testes de sensibilidade 
antimicrobiana de patógenos sob vigilância do EARSS 20056
Sociedad Española de Infectologia y Microbiologia 
Clinica (SEIMC) [Sociedade Espanhola de 
Infectologia e Microbiologia Clínica]
Protocolos de diagnóstico em Microbiologia7
British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) 
[Sociedade Britânica de Quimioterapia Antimicrobiana]
Método padronizado de teste de sensibilidade 
em disco da BSAC (versão 7)8
Grupo de Trabalho Misto da British Society for Antimicrobial 
Chemotherapy [Sociedade Britânica de Quimioterapia 
Antimicrobiana], Hospital Infection Society [Sociedade 
de Infecções Hospitalares] e Infection Control Nurses 
Association [Associação de Enfermeiras Especializadas 
em Controle das Infecções] (BSAC/HIS/ICNA)
Recomendações para diagnóstico laboratorial 
e testes de sensibilidade de Staphylococcus 
aureus resistente à meticilina (MRSA)9
S99
Zurita, Mejía, Guzmán-Blanco
Braz J Infect Dis 2010; Vol 14 (Suppl 2):S97-S107
Tabela 2. Manifestações clínicas da infecção por S. aureus
Origem da infecção Doença
Pele e tecido mole Impetigo, furúnculos, carbúnculos, abscessos, celulite, fasciite, 
piomiosite, infecções em feridas cirúrgicas e traumáticas
Associada a corpo estranho Cateter intravascular, cateter urinário
Intravascular Bacteremia, sepse, tromboflebite séptica, cardite infecciosa
Ossos e articulações Osteomielite séptica, artrite séptica
Trato respiratório Pneumonia, empiema, sinusite, otite média
Outras infecções invasivas Meningite, infecção de espaço cirúrgico
Doença mediada por toxina Choque tóxico estafilocócico, intoxicação alimentar, 
síndrome da pele escaldada estafilocócica, impetigo bolhoso, 
pneumonia necrosante, osteomielite necrosante
Tabela 3. Métodos para identificação de isolados de S. aureus
Princípio Método Considerações
Teste: Coagulase
A coagulase produzida por certos 
cocos Gram-positivos, inclusive S. 
aureus em forma ligada (aderida à 
parede celular bacteriana) ou como 
enzima livre, converte fibrinogênio 
em fibrina insolúvel na presença de 
plasma, resultando em coagulação
Teste em tubo
Detecta coagulase livre
Suspensão bacteriana adicionada 
a plasma de coelho diluído; 
incubação a 37º C
A coagulase livre faz com que o 
plasma coagule, formando um gel, 
habitualmente dentro de 4 h
Teste em tubo
Algumas espécies de estafilococos 
não comumente detectadas em 
isolados humanos (p. ex., S. 
schleiferi e S. intermedius) podem 
resultar em teste positivo
Ocasionalmente, S. aureus raros 
podem resultar em teste negativo
Algumas linhagens precisam 
de até 24 h de incubação
Os testes não devem ser 
incubados por mais de 24 h
A presença de coagulase diferencia 
S. aureus de estafilococos 
coagulase-negativos (CoNS)
Teste da lâmina
Detecta coagulase ligada à célula
Suspensão de bactérias misturadas 
com plasma sobre uma lâmina
A presença de coagulase ligada provoca 
rápida aglutinação dos cocos (5-10 s)
Teste em lâmina
Resultado rápido
10%-15% das linhagens de S. aureus 
resultam em teste negativo
Algumas outras espécies de 
estafilococos resultam em teste positivo 
(p. ex., S. schleiferi, S. lugdunensis)
Teste: Aglutinação em látex
Proteínas na superfície de S. aureus (p. 
ex., proteína A, antígenos específicos 
de grupo do fator de aglutinação, 
polissacarídeos capsulares) são 
identificadas por esferas de látex 
específicas, resultando em agregação
Suspensão bacteriana de S. 
aureus misturada com esferas 
de látex específicas 
A agregação resulta em 
“limpeza” do meio de fundo
Foram comercializados kits de 
aglutinação em látex específicos para S. 
aureus (p. ex., Staphaurex, Staphaurex 
Plus; Wellcome Diagnostics, Inglaterra)
Detectam tanto MSSA como MRSA
Sensibilidade > 98% para todas 
as linhagens de S. aureus
Teste rápido e barato
Algumas espécies de estafilococos 
podem resultar em teste positivo (p. 
ex., S. schleiferi, S. lugdunensis)
Teste: Catalase
S. aureus produz catalase em 
abundância, que pode interagir com 
peróxido de hidrogênio, resultando 
na produção de oxigênio
Peróxido de hidrogênio a 3% adicionado 
a colônias em placa de ágar
Colônias catalase-positivas 
produzem oxigênio; ocorre formação 
quase imediata de bolhas
Resultado rápido e barato
Diferencia cocos produtores de 
catalase (p. ex., estafilococos) de não 
produtores (p. ex., estreptococos)
Não pode ser realizado em ágar-sangue, 
porque sangue contém catalase
S100
Teste: Ágar-sal-manitol (MSA)
As linhagens de S. aureus crescem 
bem em ambiente com alto teor de 
Staphylococcus aureus, sendo capazes 
de fermentar manitol para produzir 
ácido, que pode ser detectado com 
o uso de um indicador de pH
Bactérias plaqueadas sobre MSA 
consistindo de manitol, ~ 7,5%-10% de 
sal e vermelho fenol, um indicador de pH
Estafilococos patogênicos, como S. 
aureus, crescem bem em ambiente 
rico em sal, virando o MSA para o 
amarelo mediante liberação de ácido
Habitualmente detecta MRSA and MSSA
MSA pode ser suplementado com 
outros antibióticos, inclusive 
cefoxitina, para triagem de MRSA
Teste: Sensibilidade à polimixina B e novobiocina
Polimixina B é um antibiótico 
detergente catiônico específico 
para bacilos Gram-negativos
Discos de polimixina B (10 U) 
adicionados à placa de ágar
S. aureus é resistente à polimixina B
Discos de polimixina B e novobiocina 
são relativamente baratos e de fácil uso
Devem ser utilizados como 
parte de uma série de testes 
diagnósticos para S. aureus 
Novobiocina é um antibiótico 
aminocumarínico que pode 
ser utilizado para diferenciar 
S. aureus de alguns CoNS
Discos de novobiocina (5 μg) 
adicionados à placa de ágar 
S. aureus e alguns CoNS (p. ex., S. 
epidermis) são sensíveis à novobiocina, 
enquanto a maioria dos demais CoNS 
(p. ex., S. saprophyticus) é resistente
Teste: DNase e nucleases termoestáveis
Identificação de S. aureus com base 
na detecção de DNase específica e 
de nucleases termoestáveis comuns 
às linhagens de S. aureus 
Os métodos são: teste antinuclease 
para medir anticorpo antinucleases 
comuns a todas as linhagens de S. 
aureus, e difusão em ágar metacromático 
para nucleases termoestáveis
Alguns CoNS raros podem ser positivos 
em testes de nuclease termoestável
S. aureus pode ser detectado em placas 
com desoxirribonuclease (DNase) 
utilizadas na triagem de isolados
Considerando que CoNS produz 
quantidades variáveis de DNase, os 
positivos devem ser confirmados 
com um teste adicional
Teste: Métodos automatizados
Os sistemas automatizados utilizam 
uma bateria de testes para obter 
identificação de S. aureus
Os sistemas comerciais são: 
VITEK/VITEK2 (bioMerieux®)
Phoenix (BD Biosciences)
Microscan (Dade Behring)
Conveniente e confiável para S. aureus
Problemas de recursos limitam seu 
uso em laboratórios de menor porte
Teste: Métodos moleculares
S. aureus contém vários genes, 
permitindo sua diferenciação de 
outras espécies estafilocócicas
Os métodos são PCR (simples, 
multiplex e em tempo real), 
sequenciamento do DNA, e técnicas 
baseadas em hibridização
Os genes específicos para espécie 
comumente utilizados são nuclease 
(nuc), coagulase (coa), proteína A 
(spa), femA e femB, Sa442, e 16S 
rRNA específico de S. aureus
Robusto e de simples realização
Muitos laboratórios locais não 
possuem instalações/equipamento 
para abordagens moleculares
tibióticos, para a implementação do tratamento apropriado 
e iníciodas medidas de controle relevantes.
Tipicamente, consegue-se uma rápida avaliação ini-
cial de amostras clínicas com o uso da microscopia con-
vencional; nesse exame, os estafilococos têm o aspecto 
de cocos Gram-positivos arredondados que crescem em 
grupos. É importante distinguir isolados de S. aureus de 
outras espécies estafilocócicas, como estafilococos coagu-
lase-negativos (CoNS); contamos com vários testes para 
essa diferenciação (Tabela 3). Embora alguns desses testes 
possam ser utilizados de maneira intercambiável nas cir-
cunstâncias apropriadas, microbiologistas e profissionais 
da saúde devem tomar ciência dos benefícios e limitações 
relativas de cada um, para que possam extrair as conclu-
sões apropriadas.
São vários os fatores que influenciam a escolha dos testes 
de identificação de S. aureus utilizados em determinada situ-
ação: custo, rapidez do resultado, instalações disponíveis, 
sensibilidade e especificidade. As orientações conjuntas da 
BSAC/HIS/ICNA9 recomendam o uso de um teste de aglu-
tinação de coagulase ou látex em tubo para a identificação 
rotineira de S. aureus, ou para a confirmação depois dos tes-
tes de DNase, ou ainda em seguida a resultados negativos em 
um teste de coagulase em lâmina.
Diagnóstico de MRSA na América Latina
S101
Embora a leitura do teste em lâmina seja muito mais 
rápi da, em comparação com o teste em tubo (15 s vs. 4-24 h), 
o teste em lâmina exibe percentual maior de falso-negativos 
(~15%). Consequentemente, o teste em tubo é considerado 
como sendo mais definitivo; por isso é o teste de coagulase 
preferido para identificação de S. aureus.
Em circunstâncias nas quais os clínicos dependem de 
uma avaliação rápida de MRSA, um teste de coagulase em 
lâmina pode ser confirmado pela aglutinação em látex, por 
abordagens automatizadas ou por testes moleculares. Um 
estudo multicêntrico internacional para avaliação de diver-
sos kits comerciais de aglutinação para identificação de S. 
aureus com o uso de 892 isolados estafilocócicos conseguiu 
detectar S. aureus de maneira confiável (> 98% de sensibi-
lidade e > 98% de seletividade para Slidex Staph Plus).11 Os 
testes automatizados possibilitam níveis de acurácia pare-
cidos para identificação de S. aureus, sendo utilizados por 
toda a América Latina; mas esses testes talvez não estejam 
disponíveis em centros locais de menor porte.
Há abordagens mais sofisticadas à especiação de estafi-
lococos permitindo a identificação da maioria das espécies, 
mas essas abordagens tendem a envolver baterias com maior 
número de testes. Em um estudo realizado no Brasil, Iorio et 
al.12 demonstraram um esquema para identificação rápida de 
Tabela 4. Testes de sensibilidade de MRSA4,5,8,9,13-20
Princípio Método recomendado Considerações
Teste: Difusão em disco (Kirby-Bauer)
Discos contendo agente antimicrobiano 
colocados na superfície da placa de ágar 
inoculada com suspensão bacteriana; 
avaliação da zona de inibição em torno 
das colônias
Difusão em disco4,8,9
NaCl 2% em ágar MH ou Columbia
Incubação a 30-35°C durante ≥ 24 h
Os discos de cefoxitina são mais 
confiáveis que os discos de 
oxacilina.13,14,26,27 A zona para oxacilina 
ou cefoxitina deve ser lida segurando a 
placa sobre uma fonte luminosa
Algumas linhagens demonstram 
heterorresistência, que fica evidenciada 
como uma zona interna no interior de 
uma zona maior de inibição
Nos discos com oxacilina, alguns 
hiperprodutores de penicilinase não 
resultam em zona de inibição, e serão 
incorretamente informados como MRSA 
Teste: Determinações da MIC depois da diluição do antibiótico em caldo ou ágar
Crescimento em diferentes diluições do 
agente antimicrobiano em caldo ou ágar, 
para obtenção da MIC
Caldo4
NaCl 2% em caldo MH + oxacilina ou 
cefoxitina
Inóculo de 5×105 ufc/mL
Incubação a 33-35°C durante 24 h
Ágar4,8,9
Testes em ágar MH ou Columbia com 
NaCl 2% + oxacilina
Inóculo de 104 ufc/mL
Incubação a 30-35ºC durante 24 h
Relativamente barato
Mais incômodo do que a difusão 
em disco e os métodos Etest e de 
aglutinação em látex
Teste: Etest
Etest® (bioMerieux), consistindo de 
tiras plásticas contendo um gradiente 
pré-definido de 15 concentrações de 
antibióticos 
Etest15-18
NaCl 2% em ágar MH 
Densidade do inóculo equivalente a 0,5-
1,0 padrão de McFarland 
Incubação a 35°C durante 24 h
Tiras depositadas na placa de ágar; 
crescimento avaliado ao longo do 
gradiente, para determinar MIC
De fácil implementação
Não é muito utilizado na América Latina, 
por causa do custo
Teste: Triagem em placa
Placas de ágar para triagem Triagem em placa4
NaCl 4% em ágar MH + oxacilina 6 mg/L
Densidade do inóculo equivalente a 0,5 
padrão de McFarland 
Incubação a ≤ 35°C durante 24 h
> 1 colônia indica resistência
Barato, confiável
Recomendado para triagem e 
confirmação de resistência identificada 
pela difusão em disco
Teste: Detecção de PBP2a por aglutinação em látex
Zurita, Mejía, Guzmán-Blanco
Braz J Infect Dis 2010; Vol 14 (Suppl 2):S97-S107
S102
Linhagens de MRSA produzem proteína 
2a ligadora de penicilina (PBP2a)
PBP2a extraída de uma suspensão de 
colônias
Partículas de látex revestidas com 
anticorpos monoclonais anti-PBP2a, 
adicionadas para extração
A presença de PBP2a provoca 
aglutinação das partículas
A adição de penicilina pode induzir a 
produção de PBP2a, resultando em uma 
reação mais forte
Disponível também em formato de 
lâmina
Método rápido, barato e confiável para 
detecção de MRSA 
Adequado para confirmação de 
resistência 
Isolados produtores de pequenas 
quantidades de PBP2a podem resultar 
em fracas reações de aglutinação, ou 
podem aglutinar lentamente
Alguns isolados raros de MRSA podem 
resultar em teste negativo
Pode não ser confiável para colônias 
crescidas em meios contendo NaCl
Teste: Ágar cromogênico
Ágares cromogênicos específicos para 
MRSA, permitindo detecção rápida de 
colônias por meio de reações coloridas
Vários ágares comercializados,19,20 como:
S. aureus ID (bioMérieux)
CHROMagar MRSA (CHROM agar)
Chromogenic MRSA Agar (Oxoid)
Ágares cromogênicos podem ter alta 
sensibilidade para MRSA (> 98%)
Apropriados para triagem rápida de 
MRSA 
Teste: Métodos automatizados
Os sistemas automatizados utilizam 
uma bateria de testes para efetuar 
uma abordagem conveniente e 
frequentemente rápida à identificação de 
S. aureus e MRSA
Sistemas comercializados
VITEK GPI (bioMerieux®)
Phoenix (BD Biosciences)
Microscan (Dade Behring)
Convenientes e confiáveis para S. aureus
Podem ser identificados alguns falso-
positivos
Esses métodos podem ser utilizados 
para detecção de MRSA, mas não 
detectam VRSA
Teste: Métodos moleculares
Linhagens de MRSA possuem o gene 
mecA, que codifica a proteína 2a 
ligadora de penicilina (PBP2a)
Os métodos são: PCR (simples, multiplex 
e em tempo real), sequenciamento 
de DNA e técnicas baseadas em 
hibridização
A detecção de mecA para resistência 
à meticilina é combinada com genes 
específicos para espécie, como: genes de 
nuclease (nuc), coagulase (coa), proteína 
A (spa), femA e femB, Sa442, 16S rRNA 
de proteína ligadora de fibrinogênio
Robustos e de simples execução
Caracterização rápida e inequívoca de 
MRSA 
Método de referência de escolha para 
confirmação de MRSA 
Pode detectar ocasionais linhagens 
sensíveis contendo um mecA não 
funcional ou não expressado
Problemas com recursos reduzem seu 
uso mais amplo
198 isolados estafilocócicos (inclusive 17 de S. aureus) utilizan-
do uma bateria simplificada de testes fenotípicos. Inicialmente, 
os estafilocócicos foram identificados pela coloração de Gram, 
teste da catalase, produção de ácido a partir da glicose no meiobásico OF de Hugh e Leifson e sensibilidade à bacitracina. Em 
seguida, foram utilizados nove testes fenotípicos para diferen-
ciar as espécies estafilocócicas; os autores obtiveram 98,5% de 
acurácia para as espécies (100% para S. aureus) em 72 h. Es-
ses esquemas podem ter utilidade em laboratórios de rotina e, 
particularmente, nos países em desenvolvimento, onde custos e 
recursos sejam aspectos significativos.
Testes de sensibilidade à meticilina 
Há muitas opções para testar a sensibilidade de S. aureus à 
meticilina – difusão em disco, determinações de MIC (em 
caldo ou por Etest), ágar cromogênico, aglutinação em látex, 
métodos automatizados, métodos rápidos de triagem e abor-
dagens moleculares (veja a Tabela 44,5,8,9,13-20 para detalhes).
Para métodos que utilizam meios de cultura, as condições 
de teste (p. ex., tipo de meio e tempos e temperatura de in-
cubação) desempenham papel importante na determinação 
do resultado dos testes de sensibilidade à meticilina, o que se 
reflete em muitas das recomendações publicadas. Esses fato-
res devem ser cuidadosamente considerados no planejamento 
dos testes apropriados. BSAC recomenda ágar Colúmbia ou 
Mueller Hinton suplementado com NaCl (2%) para métodos 
de diluição e de difusão em disco,4,8 e foi demonstrado que 
a adição de até 5% de NaCl ao meio melhora a detecção da 
resistência para a maioria das linhagens.21,22 Tipicamente, a 
resistência à meticilina é detectada de maneira mais confiável 
em temperaturas mais baixas (30-35º C),23-25 embora algumas 
linhagens raras possam crescer lentamente a 30º C na pre-
sença de 5% de NaCl. Tanto CLSI como BSAC recomendam 
Diagnóstico de MRSA na América Latina
S103
tempos de incubação de 24 h,4,8 mas, para algumas linhagens 
heterógenas, subpopulações resistentes podem crescer mais 
lentamente; nesse caso, talvez haja necessidade de incubações 
de 48 h para melhorar a detecção.
Atualmente, cefoxitina passou a ser o antibiótico de es-
colha para os testes de sensibilidade à meticilina, e a própria 
meticilina não é mais fabricada. Oxacilina permanece como 
segunda opção, mas diversas publicações demonstraram 
que cefoxitina é mais confiável que oxacilina.13,14,26,27
Na América Latina, a metodologia utilizada para identi-
ficação de MRSA difere, dependendo do país. O método de 
difusão em disco, utilizando discos de oxacilina ou cefoxiti-
na, goza de popularidade em alguns países, enquanto as ti-
ras Etest são geralmente consideradas muito caras para uso 
rotineiro. Testes de confirmação, como o teste em placa para 
triagem de meticilina, não são amplamente utilizados, e a 
análise molecular de linhagens de MRSA fica restrita a pou-
cos centros no Brasil, Argentina, Chile, México e Colômbia. 
Em casos de surtos nosocomiais, habitualmente assume-se 
a identidade de linhagens de MRSA com base no padrão fe-
notípico de resistência a antibióticos. Muitos laboratórios na 
América Latina utilizam métodos automatizados; esses méto-
dos oferecem uma abordagem conveniente e, em alguns casos, 
rápida, para identificação de MRSA. O sistema VITEK GPI e 
o sistema VITEK2 (Biomerieux®), que é mais recente, e os sis-
temas Microscan® Rapid POS COMBO (Dade/Microscan) e 
P hoenix (BD Biosciences) são, todos, amplamente utilizados 
na detecção de MRSA. Brevemente, o sistema Vitek incluirá 
um teste de triagem para sensibilidade à vancomicina.
As orientações conjuntas da BSAC/HIS/ICNA9 recomen-
dam que “deve ser utilizado um método padronizado e valida-
do, como os publicados pela BSAC ou pelo CLSI, para os testes 
rotineiros para sensibilidade de S. aureus”, mas que “outros 
testes devem ser considerados como aceitáveis, caso resultem 
em desempenho equivalente ou melhor”. A difusão em disco, a 
determinação da MIC e a aglutinação em látex são métodos 
suficientes e acessíveis para a realização dos testes rotineiros 
de sensibilidade à meticilina. Pode-se utilizar também como 
método de confirmação a aglutinação em látex, para detec-
tar proteína 2a ligadora de penicilina (PBP2a).
A detecção rápida de MRSA é especialmente importante 
em cenários nos quais haja necessidade da rápida tomada 
de medidas preventivas ou terapêuticas; por exemplo, em 
unidades de terapia intensiva e em algumas intervenções 
cirúrgicas que dependam de substituições de próteses. Aglu-
tinação em látex e ChromAgar são métodos confiáveis para 
detecção de MRSA, e os resultados são disponibilizados mais 
rapidamente, em comparação com outros métodos.
Mais importante ainda: onde for possível, deverão ser in-
troduzidos protocolos consistentes para todos os testes acima, 
e esses protocolos serão efetuados com o uso de linhagens de 
controle sensíveis e resistentes apropriadas, como as descritas 
Tabela 5. Pontos de corte de referência para MIC e diâmetro de zona recomendados pelo CLSI para S. aureus4
Agente antimicrobiano
Conteúdo 
do disco
(μg)*
Pontos de corte do diâmetro de 
zona (mm mais próximo)*
MIC padrão (μg/mL)*
S I R S I R
Meticilina 5 ≥ 14 10-13 ≤ 9 ≤ 8 — ≥ 16
Oxacilina 1 ≥ 13 11-12 ≤ 10 ≤ 2 — ≥ 4
Cefoxitina 30 ≥ 22 — ≤ 21 ≤ 4 — ≥ 8
Vancomicina — — — — ≤ 2 4-8 ≥ 16
Teicoplanina 30 ≥ 14 11-13 ≤ 10 ≤ 8 16 ≥ 32
Clindamicina 2 ≥ 21 15-20 ≤ 14 ≤ 0,5 1-2 ≥ 4
Daptomicina — — — — ≤ 1 — —
Linezolida 30 ≥ 21 — — ≤ 4 — —
Rifampina 5 ≥ 20 17-19 ≤ 16 ≤ 1 2 ≥ 4
Quinupristina-dalfopristina 15 ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤ 1 2 ≥ 4
Trimetoprim-sulfametoxazol 1,25/23,75 ≥ 16 11-15 ≤ 10 ≤ 2/38 — ≥ 4/76
S – Sensível; I – Resistência intermediária; R – Resistente
*Reproduzido, com permissão, da publicação CLSI M100-S19, Padrões de Desempenho para Testes de Sensibilidade 
Antimicrobiana, Tabela 2C. Cópias da edição atual podem ser obtidas em: Clinical and Laboratory Standards 
Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898, USA. www.clsi.org
Zurita, Mejía, Guzmán-Blanco
Braz J Infect Dis 2010; Vol 14 (Suppl 2):S97-S107
S104
Tabela 6. Detecção de VISA e de VRSA 
Teste
Apropriado para:
VISA VrSA
Teste de triagem Sim Sim
Diluição em caldo Sim Sim
Diluição em ágar Sim Sim
Etest Sim Sim
Método de difusão Não
Sim
(mas os resultados 
podem ser equívocos)
Métodos automatizados Não Não
nas recomendações da BSAC e do CLSI.4,8 No caso de estu-
dos de MIC e de difusão em disco, as recomendações do CLSI 
fornecem os valores de referência para MIC e para zona de 
inibição; com esses valores, é possível definir sensibilidade, 
resistência intermediária e resistência a agentes antimicrobia-
nos específicos (Tabela 5).4 MRSA deve ser comunicado como 
resistente a todos os agentes β-lactâmicos atualmente dispo-
níveis (penicilinas, combinações de β-lactamase/inibidor 
de β-lactamase, cefemos e carbapenemos), pois a atividade 
de agentes β-lactâmicos contra MRSA nos testes in vitro 
não se traduz necessariamente em eficácia clínica.
DETECÇÃO DE REDUÇÃO DA SENSIBILIDADE 
À VANCOMICINA (VRSA E VISA)
Comumente, as infecções por MRSA são tratadas com antibi-
óticos glicopeptídeos, como vancomicina e teicoplanina. Mas 
nos últimos anos surgiram isolados de MRSA com sensibili-
dade reduzida ou com resistência à vancomicina,28 inclusive 
na América Latina.29 Globalmente, esses isolados foram de-
nominados S. aureus intermediário para vanco micina (VISA) 
e S. aureus resistente à vancomicina (VRSA), dependendo de 
seu nível de resistência. Embora linhagens VISA/VRSA não 
tenham sido identificadas com frequência na América Lati-
na e aparentemente não esteja ocorrendo aumento da inci-
dência,30 a importância potencial desses microrganismos se 
reflete na inclusão do teste de sensibilidade à vancomicina nas 
recomendações para o diagnóstico de MRSA.8-10
O atual padrão de excelência para o diagnóstico de VISA 
ou VRSA é o teste de triagem. No caso, placas contendo ágar-
infusão de cérebro e coração com vancomicina6 mg/mL são 
inoculadas com 10 μL de inóculo de uma suspensão bacteria-
na 0,5 de McFarland e incubadas durante 24 h; o crescimen-
to de mais de uma colônia significa um resultado positivo.31 
Pode-se utilizar S. aureus ATCC 25923 e Enterococcus faecalis 
ATCC 51299 como controles negativo e positivo, respectiva-
mente. Pode-se usar também ágar de Mβeller-Hinton conten-
do vancomicina ou teicoplanina no teste de triagem,8,9 mas 
sugerimos um tempo de incubação maior (48 h).
Quase todas as recomendações propõem métodos de MIC 
para confirmação de resultados positivos do teste de tria-
gem.9,10 Mas é preciso cautela na escolha dos testes apropria-
dos para VISA e VRSA, pois nem todos os métodos são apro-
priados para as duas linhagens (Tabela 6). VISA e VRSA, por 
exemplo, não são confiavelmente detectados com o uso de mé-
todos automatizados;31,32 já a difusão em disco não é adequada 
para VISA, mas pode ser utilizada para VRSA. Em geral, pode-
se utilizar um método não automatizado para MIC (p. ex., 
dilui ção em caldo, diluição em ágar, ou Etest), com incubação 
durante 24 h.8,10 Linhagens com MIC ≤ 2 μg/mL são conside-
radas como sensíveis à vancomicina (Tabela 5),4 embora MICs 
mais elevadas (dentro dessa faixa “sensível”) para vancomici-
na t enham sido relacionadas com maior risco de insucesso 
clínico.33 VISA com sensibilidade heterogênea à vancomicina 
(h-VISA) deve ser confirmada pelo método de perfil de análise 
de população (PAP), pois as MICs para essas linhagens podem 
ser similares àquelas para linhagens sensíveis.9
Foi demonstrado que h-VISA complica significativa-
mente o tratamento de pacientes com bacteremia, e que 
frequentemente essa linhagem não é identificada pelos la-
boratórios clínicos. O melhor método de detecção para 
h-VISA é o cálculo da área sob a curva (ASC) obtida com 
um teste PAP; mas este é um procedimento muito trabalho-
so e caro – além de não ser apropriado no cenário clínico. 
Atualmente, contamos com três alternativas razoáveis ao 
método PAP altamente sensíveis e específicas, e que devem 
ser utilizadas em todos os isolados de MRSA com MIC de 
1-2 μg/mL para vancomicina.
1) Método de detecção Etest “New strip” para resistência 
a glicopeptídeos (vancomicina, 32-0,5 μg/mL; 
teicoplanina, 32-0,5 μg/mL; bioMérieux AB)34
2) Ágar de Mβeller-Hinton suplementado 
com teicoplanina 5 μg/mL
3) Placas contendo ágar-infusão de cérebro 
e coração suplementado com vancomicina 
6 μg/mL, conforme descrição na literatura28,35
Em seguida à obtenção de testes positivos para VISA ou 
VRSA, as amostras devem ser encaminhadas a um laboratório 
de referência para análise de população, utilizando linhagens 
de controle apropriadas (p. ex., ATCC 700698, ATCC700699 e 
linhagem Oxford, ou outro controle adequado10). Os micror-
ganismos que podem ser utilizados como controles para testes 
de sensibilidade e para a avaliação de baixos níveis de resis-
tência a glicopeptídeos (S. aureus intermediário para glicopep-
tídeo [GISA]) e de resistência a glicopeptídeos heterogêneos 
(GISA heterogêneo [h-GISA]) são: S. aureus ATCC 29213, 
ATCC 700698 (Mu3; h-GISA) e ATCC 700699 (Mu50; GISA).
O fenômeno de heterorresistência tem ocorrido em 
linha gens de MRSA que, apesar de ter MIC para vancomicina 
inferior à MIC para o ponto de corte de linhagens sensíveis, 
possuíam subpopulações que cresciam em presença de 4-8 
Diagnóstico de MRSA na América Latina
S105
μg/mL de vancomicina.28,36 Desde sua descrição, essas linha-
gens foram denominadas “vancomicina-heterorresistentes”, 
tendo sido detectadas em vários países,37,38 inclusive alguns 
países da América Latina. Em um estudo realizado na Vene-
zuela, Colômbia, Equador e Peru, Reyes et al. descreveram 
nove linhagens de h-VISA em 1.570 espécimes de S. a ureus 
(0,57%).39 Essa heterogeneidade na resistência à vanco micina 
é parecida com a descrita para meticilina no MRSA, onde ape-
nas 1×10-6 bactérias expressam essa característica.
A heterorresistência à vancomicina foi considerada 
como causa potencial de insucesso terapêutico.38 Contudo, 
para que conheçamos a real incidência e a importância desse 
tipo de linhagem, é necessário estabelecer um método de de-
tecção confiável e reprodutível. Alguns autores sugerem que 
os atuais métodos de detecção de heterorresistência à van-
comicina induzem, em vez de detectar, resistência à vanco-
micina; portanto, será impossível estabelecer sua relevância 
clínica até que compreendamos melhor os mecanismos de 
controle da resistência à vancomicina.40,41
Devem ser realizados também testes de sensibilidade 
para eritromicina, clindamicina (inclusive detecção do me-
canismo induzível nas linhagens resistentes à eritromici na), 
daptomicina, linezolida, rifampina, quinupristina/dalfo-
pristina e trimetoprim-sulfametoxasol. Estes testes podem 
ser realizados na clínica/hospital, caso existam instalações/
equipamento apropriados; ou, mais frequentemente, em um 
laboratório de referência. É recomendável que isolados pro-
váveis de VISA e VRSA sejam enviados com a maior rapi dez 
possível a um laboratório de referência, mesmo no caso de 
haver condições para testar outros agentes em nível de clíni-
ca/hospital, para facilitar a confirmação do microrganismo 
e melhorar os esforços de controle da infecção.
IMPLICAÇÕES PARA A REgIÃO
A incidência e percepção cada vez maiores de MRSA em toda 
a América Latina têm sido respondidas por um grande esfor-
ço que visa a obtenção de diagnósticos precoces, intervenções 
apropriadas e uma vigilância abrangente. Como seria de se 
esperar em uma região com tamanha diversidade em seus re-
cursos, é grande a variedade de testes diagnósticos utilizados 
rotineiramente na prática clínica (esses testes estão ilustrados 
na presente revisão) e as medidas de controle de qualidade 
aplicadas são igualmente variadas. Tendo em vista que MRSA 
provavelmente continuará sendo uma ameaça contínua à saú-
de pública na América Latina em um futuro próximo, será 
oportuno revisar os atuais processos e adotar medidas que 
garantam práticas consistentes em toda a região.
As recomendações existentes para o diagnóstico de 
MRSA e tratamento dos pacientes são bastante minuciosos; 
essas recomendações devem servir de base para a padroniza-
ção dos procedimentos clínicos. Pode haver necessidade de 
um conjunto de recomendações diferenciadas que possam 
ser adaptadas tanto aos centros de maior porte e com recur-
sos mais significativos quanto às clínicas locais com carência 
de recursos. Da mesma forma, essas recomendações devem 
ser adaptadas a cada país, com base nos recursos e na epide-
miologia locais e nas necessidades clínicas específicas.
Um sistema coordenado para o controle de qualidade é 
condição fundamental para diagnósticos bem-sucedidos de 
MRSA, e devem ser criadas instituições de referência cen-
tralizadas e acessíveis para dar subsídios aos centros locais. 
Nesse tocante, é importante que haja colaboração no âmbito 
de cada país e entre países na região. 
Educação é um fator-chave, para proporcionar consis-
tência às abordagens. Os laboratórios de microbiologia de-
vem participar na educação dos profissionais e estudantes de 
medicina e de outras áreas da saúde, para que essas pessoas 
possam realizar suas tarefas adequadamente; além disso, de-
vem ser estruturadas redes regionais de apoio de maneira a 
propiciar ajuda contínua e facilitar a introdução de novas 
técnicas. Finalmente, devem ser introduzidos sistemas para 
avaliação da implementação das recomendações, para que 
fiquem asseguradas a adoção das melhores práticas e a ma-
nutenção da consistência em toda a região.
Embora seja improvável que essas recomendações ve-
nham a interromper a propagação de linhagens de S. aureus 
resistentes a antibióticos em toda a América Latina, elas de-
vem ajudar os profissionais da saúde na obtenção do equi-
líbriomais apropriado entre o gerenciamento dos recursos 
locais e o estabelecimento de diagnósticos de alta qualidade, 
tanto nos hospitais como nas comunidades locais.
IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA
• O diagnóstico de MRSA deve ser estabelecido 
de acordo com recomendações específicas.
• As recomendações devem ser selecionadas 
e adaptadas, levando em conta os 
recursos e as necessidades locais.
• Deve ser estabelecido um sistema coordenado 
para controle de qualidade em apoio ao 
diagnóstico microbiológico, inclusive com acesso 
regional às instituições de referência centrais.
• Profissionais médicos e de outras áreas da 
saúde devem ser educados para diagnósticos 
em um ambiente de melhor prática.
• Devem ser estabelecidos sistemas que avaliem 
a implementação das recomendações e das 
melhores práticas por toda a América Latina.
AgRADECIMENTOS
Apoio financeiro
Pfizer Inc., Nova Iorque, EUA, financiou os congressos do 
Grupo de Trabalho Latino-Americano para Resistência de 
Zurita, Mejía, Guzmán-Blanco
Braz J Infect Dis 2010; Vol 14 (Suppl 2):S97-S107
S106
Gram-Positivos. Pfizer Inc. não teve envolvimento na cole-
ta, na análise e na interpretação dos dados, na redação dos 
manuscritos ou na decisão em apresentar os artigos para 
publicação.
Preparação do manuscrito
O apoio oferecido por Choice Pharma (Hitchin, Inglaterra), 
com financiamento de Pfizer Inc., consistiu na formatação 
do manuscrito e em ajuda para redação do documento.
CONFLITOS DE INTERESSE
J. Zurita: membro do Conselho Consultivo e consultor para 
Pfizer; recebeu bolsa de pesquisa de Wyeth.
C. Mejía: membro do Conselho Consultivo para Pfizer e 
Abbott; consultor para Pfizer; recebeu bolsa de Tibotec para 
pesquisa de HIV, de Avexa para estudos sobre tratamento de 
HIV e de Merck pela participação no estudo SMART.
M. Guzmán-Blanco: membro do Conselho Consulti-
vo para Pfizer, Merck e BD; consultor para Pfizer, Wyeth e 
J anssen; recebeu bolsas de pesquisa de Wyeth e Merck.
REFERÊNCIAS BIBLIOgRÁFICAS 
1. Guzmán-Blanco M, Mejía C, Isturiz R et al. Epidemiology of 
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Latin 
America. Int J Antimicrob Agents. 2009; 34(4):304-8.
2. Woodford N, Livermore DM. Infections caused by Gram-po-
sitive bacteria: a review of the global challenge. J Infect. 2009; 
59(1):S4-16.
3. Rodriguez-Noriega E, Seas C, Guzmán-Blanco M et al. Evo-
lution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in 
Latin America. Int J Infect Dis. 2010; 14:e560-e6.
4. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility 
Testing; Nineteenth Informational Supplement (M100-S19). 
2009. Clinical and Laboratory Standards Institute. Wayne, PA. 
(http://www.clsi.org/source/orders/free/m100-s19.pdf) Acces-
sed 23 November 2009.
5. CLSI. Surveillance for Methicillin-Resistant Staphylococcus 
aureus: Principles, Practices, and Challenges; A Report. CLSI 
document X07-R. 2010. Clinical and Laboratory Standards 
Institute, Wayne, PA. (http://www.clsi.org/source/orders/free/
x07-r.pdf) Accessed 7 May 2010.
6. EARSS. New and updated protocols for antimicrobial suscep-
tibility testing of pathogens under EARSS surveillance 2005. 
(http://www.rivm.nl/earss/Images/Earss%20manual2005_
tcm61-21261.pdf) Accessed 18 October 2009.
7. Cano ME, Dominguez MA, Baquedano CE et al. Cultivos de 
vigilancia epidemiologica de bacterias resistentes a los antimi-
crobianos de interes nosocomial. (http://www.seimc.org/do-
cumentos/protocolos/microbiologia/) Accessed 10 November 
2009.
8. Andrews JM. BSAC standardized disc susceptibility testing me-
thod (version 7). J Antimicrob Chemother. 2008; 62(2):256-78.
9. Brown DF, Edwards DI, Hawkey PM et al. Guidelines for the 
laboratory diagnosis and susceptibility testing of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA). J Antimicrob Chemo-
ther. 2005; 56(6):1000-18.
10. EARSS. Protocols and Guidelines: Technical guide for the de-
tection of Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to 
glycopeptides (VISA/VRSA). (www.earss.rivm.nl) Accessed 6 
May 2010.
11. van Griethuysen A, Bes M, Etienne J et al. International mul-
ticenter evaluation of latex agglutinates tests for identification 
of methicillin-resistance Staphylococcus aureus (MRSA). J Clin 
Microbiol. 2001; 39(1):86-9.
12. Iorio NL, Ferreira RB, Schuenck RP et al. Simplified and re-
liable scheme for species-level identification of Staphylococcus 
clinical isolates. J Clin Microbiol. 2007; 45(8):2564-9.
13. Cauwelier B, Gordts B, Descheemaecker P, Van Landuyt H. 
Evaluation of a disk diffusion method with cefoxitin (30 mi-
crog) for detection of methicillin-resistant Staphylococcus au-
reus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23(5):389-92.
14. Skov R, Smyth R, Clausen M et al. Evaluation of a cefoxitin 30 
microg disc on Iso-Sensitest agar for detection of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother. 
2003; 52(2):204-7.
15. Huang MB, Gay TE, Baker CN et al. Two percent sodium chlo-
ride is required for susceptibility testing of staphylococci with 
oxacillin when using agar-based dilution methods. J Clin Mi-
crobiol. 1993; 31(10):2683-8.
16. Novak SM, Hindler J, Bruckner DA. Reliability of two novel me-
thods, Alamar and E test, for detection of methicillin-resistant 
Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 1993; 31(11):3056-7.
17. Petersson AC, Miorner H, Kamme C. Identification of mecA-
related oxacillin resistance in staphylococci by the E test and the 
broth microdilution method. J Antimicrob Chemother. 1996; 
37(3):445-56.
18. Weller TM, Crook DW, Crow MR et al. Methicillin susceptibi-
lity testing of staphylococci by Etest and comparison with agar 
dilution and mecA detection. J Antimicrob Chemother. 1997; 
39(2):251-3.
19. Perry JD, Rennison C, Butterworth LA et al. Evaluation of S. 
aureus ID, a new chromogenic agar medium for detection of 
Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 2003; 41(12):5695-8.
20. Hedin G, Fang H. Evaluation of two new chromogenic me-
dia, CHROMagar MRSA and S. aureus ID, for identifying Sta-
phylococcus aureus and screening methicillin-resistant S. au-
reus. J Clin Microbiol. 2005; 43(8):4242-4.
21. Brown DF, Yates VS. Methicillin susceptibility testing of Sta-
phylococcus aureus on media containing five percent sodium 
chloride. Eur J Clin Microbiol. 1986; 5(6):726-8.
22. Milne LM, Curtis GD, Crow M et al. Comparison of culture 
media for detecting methicillin resistance in Staphylococcus 
aureus and coagulase negative staphylococci. J Clin Pathol. 
1987; 40(10):1178-81.
23. Annear DI. The effect of temperature on resistance of Sta-
phylococcus aureus to methicillin and some other antibioics. 
Med J Aust. 1968; 1(11):444-6.
24. Merlino J, Watson J, Rose B et al. Detection and expression of 
methicillin/oxacillin resistance in multidrug-resistant and non-
multidrug-resistant Staphylococcus aureus in Central Sydney, 
Australia. J Antimicrob Chemother. 2002; 49(5):793-801.
25. Mouton RP, Mulders SL, de Knijff J, Hermans J. Comparison 
of test systems for recognition of methicillin resistance in 
Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989; 
8(11):968-73.
Diagnóstico de MRSA na América Latina
S107
26. Felten A, Grandry B, Lagrange PH, Casin I. Evaluation of 
three techniques for detection of low-level methicillin-resis-
tant Staphylococcus aureus (MRSA): a disk diffusion method 
with cefoxitin and moxalactam, the Vitek 2 system, and the 
MRSA-screen latex agglutination test. J Clin Microbiol. 2002; 
40(8):2766-71.
27. Mougeot C, Guillaumat-Tailliet J, Libert JM. Staphylococcus 
aureus: new detection of intrinsic resistance using the diffu-
sion method. Pathol Biol (Paris). 2001; 49(3):199-204.
28. Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H et al. Dissemination 
in Japanese hospitals of strains of Staphylococcusaureus 
heterogeneously resistant to vancomycin. Lancet. 1997; 
350(9092):1670-3.
29. Oliveira GA, Dell’Aquila AM, Masiero RL et al. Isolation in 
Brazil of nosocomial Staphylococcus aureus with reduced sus-
ceptibility to vancomycin. Infect Control Hosp Epidemiol. 
2001; 22(7):443-8.
30. Picao R, Sader H, Jones R et al. Analysis of resistance and van-
comycin ‘reverse creep’ in Latin America Staphylococcus au-
reus: ten-year report of the SENTRY Antimicrobial Surveillan-
ce Program (1997-2006). Clin Microbiol Infect. 2008; 14:S173.
31. CDC. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus. Morb 
Mortal Wkly Rep. 2004; 53:322-4.
32. Tenover FC, Weigel LM, Appelbaum PC et al. Vancomycin-re-
sistant Staphylococcus aureus isolate from a patient in Pennsyl-
vania. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48(1):275-80.
33. Sakoulas G, Moise-Broder PA, Schentag J et al. Relationship 
of MIC and bactericidal activity to efficacy of vancomycin for 
treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacte-
remia. J Clin Microbiol. 2004; 42(6):2398-402.
34. Yusof A, Engelhardt A, Karlsson A et al. Evaluation of a new 
Etest vancomycin-teicoplanin strip for detection of glycopep-
tide-intermediate Staphylococcus aureus (GISA), in particular, 
heterogeneous GISA. J Clin Microbiol. 2008; 46(9):3042-7.
35. Wootton M, MacGowan AP, Walsh TR, Howe RA. A multi-
center study evaluating the current strategies for isolating Sta-
phylococcus aureus strains with reduced susceptibility to glyco-
peptides. J Clin Microbiol. 2007; 45(2):329-32.
36. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T et al. Methicillin-resistant Sta-
phylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin 
susceptibility. J Antimicrob Chemother. 1997; 40(1):135-6.
37. Marchese A, Balistreri G, Tonoli E et al. Heterogeneous van-
comycin resistance in methicillin-resistant Staphylococcus au-
reus strains isolated in a large Italian hospital. J Clin Microbiol. 
2000; 38(2):866-9.
38. Ariza J, Pujol M, Cabo J et al. Vancomycin in surgical in-
fections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus 
with heterogeneous resistance to vancomycin. Lancet. 1999; 
353(9164):1587-8.
39. Reyes J, Rincon S, Diaz L et al. Dissemination of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus USA300 sequence type 8 linea-
ge in Latin America. Clin Infect Dis. 2009; 49(12):1861-7.
40. Howe RA, Wootton M, Walsh TR et al. Expression and detec-
tion of hetero-vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. 
J Antimicrob Chemother. 1999; 44(5):675-8.
41. Boyle-Vavra S, Berke SK, Lee JC, Daum RS. Reversion of 
the glycopeptide resistance phenotype in Staphylococcus au-
reus clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother. 2000; 
44(2):272-7.
Zurita, Mejía, Guzmán-Blanco
Braz J Infect Dis 2010; Vol 14 (Suppl 2):S97-S107