Cap 67 - TA acusticamente controlado - In Tratado de Audiologia, 2ª edição

Prévia do material em texto

► Introdução
O distúrbio do processamento auditivo (DPA) manifesta­se primariamente no sistema auditivo e queixas auditivas são
mais  predominantes,  no  entanto,  devido  à  organização  cerebral  (compartilhamento  de  substrato  neuroanatômico,
processamento em paralelo e sequencial), o distúrbio do processamento auditivo frequentemente coexiste com prejuízos
em outras áreas tais como atenção, memória e linguagem1,2.
O  diagnóstico  das  alterações  de  processamento  auditivo  é  feito  com  base  em  testes  comportamentais  e
eletrofisiológicos. Recomenda­se  que  o  paciente  seja  submetido  a  uma  avaliação  do  processamento  auditivo  completa
para a obtenção de dados sobre as habilidades auditivas e mecanismos fisiológicos auditivos que se encontram alterados e
aqueles que estão preservados. Uma vez realizado o diagnóstico de alteração de processamento auditivo, o próximo passo
a  ser  considerado  é  a  intervenção. Nesta  etapa,  questionamentos  sobre o que  fazer  e  qual  a melhor maneira  de  ajudar
indivíduos com alteração de processamento auditivo, independentemente da idade, surgem com muita frequência.
Como já foi mencionado anteriormente, devido à extensão do sistema auditivo e pelo fato de o mesmo compartilhar
substrato neurofisiológico e processamento com outros sistemas, há uma gama de déficits comportamentais observada e a
possibilidade  frequente de ocorrerem comorbidades deve  ser considerada. Neste  sentido, o distúrbio do processamento
auditivo é uma desordem heterogênea e complexa e que envolve uma equipe de atendimento multidisciplinar2.
A  terapia  fonoaudiológica  é  considerada  uma  das  principais  estratégias  de  intervenção  terapêutica  nos  casos  de
alteração de processamento auditivo. Os princípios básicos da terapia nas alterações do processamento auditivo incluem
modificações ambientais, processo terapêutico propriamente dito e a utilização de estratégias compensatórias.
O DPA é uma alteração relativamente comum na população infantil e apresenta repercussões no desenvolvimento de
fala e de linguagem, além de dificuldades escolares. No entanto, sabe­se que a população adulta também pode apresentar
alterações  de  processamento  auditivo,  seja  por  um  DPA  não  diagnosticado  na  infância  ou  por  DPA  adquirido,  por
exemplo, após traumas cranianos, acidentes vasculares cerebrais, envelhecimento, entre outros. Nos adultos, as queixas
podem estar relacionadas a dificuldades de compreensão em situações de comunicação, dificuldades sociais, dificuldade
em  aprender  outras  línguas,  em  perceber  sarcasmos,  sutilezas  e  pistas  suprassegmentares  na  comunicação.  Tais
dificuldades podem comprometer a vida profissional e inserção social destes indivíduos.
Já indivíduos com perda auditiva periférica, ao serem adaptados com próteses auditivas, frequentemente recuperam a
sensibilidade  auditiva,  sobretudo  considerando  os  avanços  tecnológicos  na  área  da  amplificação.  No  entanto,  esta
recuperação dos limiares auditivos não é suficiente para compensar as distorções no processamento temporal dos sons e
principalmente  para  melhorar  a  compreensão  em  ambientes  ruidosos3­6.  Nestes  casos,  o  treinamento  auditivo
acusticamente controlado pode ser uma alternativa de reabilitação para tais indivíduos.
►
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
O processo terapêutico de indivíduos com diagnóstico de distúrbio do processamento auditivo compreende a terapia
fonoaudiológica  e  o  treinamento  auditivo  acusticamente  controlado  realizado  com  tecnologia  específica  que  permite
conhecer o nível sonoro e a distorção de cada estímulo utilizado7.
Treinamento  auditivo  é um conjunto de  condições  (acústicas)  e/ou  tarefas que  são  realizadas para  ativar o  sistema
auditivo  e  sistemas  relacionados,  de  tal  maneira  que  a  base  neural  e  o  comportamento  auditivo  associado  sejam
modificados de maneira positiva8.
Para  falar  sobre  o  treinamento  auditivo  dentro  do  contexto  das  alterações  do  processamento  auditivo  é  muito
importante  entender  que  a  plasticidade  é  o  fenômeno  que  possibilita  esta  modificação  neural  e  consequentemente  a
repercussão desta mudança no comportamento9.
O sucesso da reabilitação depende de uma estimulação eficaz que irá induzir à reorganização cortical.
Por ocasião do Fórum de Avaliação Audiológica Básica realizado no Encontro Internacional de Audiologia de 2014,
ficou decidido substituir o termo Treinamento Auditivo Formal por Treinamento Auditivo Acusticamente Controlado, o
qual será objeto deste capítulo e que também foi chamado de treinamento auditivo.
Princípios do treinamento auditivo acusticamente controlado
A  pesquisa  em  neurociências  aponta  alguns  princípios  fundamentais  para  qualquer  processo  de  reabilitação  e
aprendizagem10,11 a saber:
Atenção: pouca ou nenhuma mudança ocorre no córtex cerebral se o estímulo é apresentado para um indivíduo que
não está atento ou pronto para receber este estímulo.
Memória: para que a aprendizagem aconteça é necessário que as tarefas exijam retenção.
Reforço positivo.
Frequência e intensidade da estimulação.
Repetição: o cérebro precisa de tarefas que envolvam repetição para que ocorra a modificação do substrato neural.
Simplificar tarefas para aumentar o número de acertos.
Desafio e aumento progressivo do grau de dificuldade das tarefas para facilitar o aprendizado e minimizar frustração.
Participação ativa do indivíduo.
Além disso, deve considerar­se a potenciação de longo prazo (LTP) na qual a estimulação intensa provoca aumento da
velocidade da transmissão sináptica e é responsável pelo aprendizado do padrão estimulado e pelo resgate do mesmo pela
memória quando necessário9.
No treinamento auditivo, as tarefas utilizadas devem ser apropriadas à idade e ao nível de linguagem do paciente. As
tarefas  devem  ser  variadas,  por  exemplo,  treinar  habilidades  diferentes  em  uma  mesma  sessão  e  propor  diversas
estratégias para estimular uma mesma habilidade auditiva12.
Os  estímulos  auditivos,  no  treino  auditivo,  devem  ser  apresentados  em  níveis  de  intensidade  confortáveis.  Este
aspecto  é  particularmente  importante  quando  se  considera  indivíduos  com  perda  auditiva  periférica,  os  quais  podem
apresentar desconforto para sons intensos decorrente da presença de recrutamento.
Recomenda­se que o nível de complexidade das tarefas seja progressivo, isto é, as tarefas devem ficar mais difíceis à
medida que o desempenho do paciente naquela tarefa em questão melhora. Para isto, o programa de treinamento auditivo
deve  iniciar­se  com  a  tarefa  mais  fácil  em  termos  de  estímulo  auditivo,  por  exemplo,  frases,  até  chegar  ao  estímulo
auditivo mais difícil, por exemplo, sílabas. Além disto, as sessões também ocorrem em ordem crescente de dificuldade
considerando­se a variação da relação sinal/ruído de positiva (mais favorável) para negativa (menos favorável).
No  início  do  processo  terapêutico,  o  desempenho  do  paciente  em  cada  tarefa  não  poderá  ser  inferior  a  30%  e
considera­se um desempenho de 80% para passar ao nível de complexidade seguinte. Acredita­se que estratégias muito
fáceis ou muito difíceis não desafiam o sistema auditivo central12 e, portanto, não favorecem a aprendizagem8.
A proposta é que o treino auditivo seja realizado num período de oito a treze sessões, aproximadamente, com duração
de 45 minutos cada uma. E a ideia é de que o treinamento auditivo seja intensivo e frequente8. Sendo assim, recomenda­se
que o treinamento auditivo seja realizado duas vezes por semana, no mínimo, e que as sessões não sejam muito longas.
Outro aspecto importante é o monitoramento do desempenho do paciente que deve ser realizado por meio de medidas
psicofísicas, eletrofisiológicas e com a aplicação de escalas e/ou questionários pré e pós­treino auditivo8.
►
■
Motivação, empenho e integração do paciente nas atividades propostas são fundamentais e contribuem para o sucessodo treino auditivo.
Proposta de treinamento auditivo acusticamente controlado
Todos  os  indivíduos  com  alteração  do  processamento  auditivo  podem  ser  submetidos  ao  treinamento  auditivo
acusticamente controlado. No entanto, recomenda­se que o procedimento realizado em cabina acústica seja indicado para
indivíduos com idade superior a 8 anos, uma vez que a partir desta faixa etária, as crianças entendem melhor os objetivos
do  treinamento  auditivo,  envolvendo­se  mais  nas  atividades  propostas.  Além  disso,  crianças  maiores  têm  maior
resistência para enfrentar tarefas repetitivas e por vezes longas dentro da cabina acústica. Sabe­se que a plasticidade está
presente tanto em crianças como em adultos, de modo que a indicação do treinamento auditivo acusticamente controlado
não tem limite superior de idade, desde que o paciente possa participar ativamente das atividades da proposta de treino
auditivo.  Um  estudo  envolvendo  adultos  com  audição  normal,  diagnosticados  com  DPA,  revelou  que  o  treinamento
auditivo  resultou  na  melhora  das  habilidades  auditivas  de  figura­fundo  e  processamento  temporal  em  100%  dos
indivíduos13.
Para crianças menores, a indicação é de que o treino auditivo seja realizado na terapia fonoaudiológica, em situação
mais flexível e lúdica.
No caso de indivíduos com perda auditiva periférica, o treinamento auditivo será indicado caso o paciente apresente
limiares auditivos nas frequências médias (500, 1.000 e 2.000 Hz) de até 45/50 dB e que tenha índice de reconhecimento
de fala de no mínimo 72% de acertos. Para os usuários de próteses auditivas, vale  lembrar que o  treinamento auditivo
passa  a  ser  uma  alternativa  de  reabilitação  quando  todas  as  etapas  do  processo  de  reabilitação  auditiva,  incluindo  o
aconselhamento  e  orientação,  tenham  sido  contempladas  e,  ainda  assim,  o  paciente  apresentar  bom  ganho  e  pouco
benefício com o uso da amplificação, sobretudo em ambientes ruidosos.
Previamente  à  realização  do  treinamento  auditivo  acusticamente  controlado,  é  necessário  realizar  avaliação
audiológica e do processamento auditivo completa para investigar as condições do sistema auditivo periférico e identificar
as  habilidades  auditivas  que  estão  preservadas  e  aquelas  que  se  encontram  inadequadas14.  Para  usuários  de  próteses
auditivas, é necessário realizar a audiometria tonal com e sem as próteses auditivas para verificar o ganho proporcionado
pelas  mesmas  e  determinar  a  possibilidade  de  variação  da  relação  sinal/ruído  durante  as  atividades  do  treinamento
auditivo acusticamente controlado.
Com estes dados e a confirmação da alteração de processamento auditivo por meio de  testes comportamentais e/ou
eletrofisiológicos, inicia­se o treinamento auditivo acusticamente controlado.
O  ideal é que o programa de  treinamento auditivo acusticamente controlado a ser desenvolvido seja personalizado,
levando  em  consideração  as  dificuldades  do  paciente  e  no  caso  de  usuários  de  amplificação,  devem  ser  considerados,
ainda,  o  tipo  de  prótese  auditiva  (retro  ou  intra­auricular),  o  tipo  de  adaptação  (uni  ou  bilateral),  as  características
eletroacústicas e as possibilidades de ajustes de sua prótese auditiva.
Vale  lembrar que nas próteses auditivas digitais, os algoritmos de supressão de  ruído devem ser desacionados para
realizar o treinamento auditivo para que as tarefas apresentadas tenham o nível de complexidade desejado. Além disso,
antes de cada sessão recomenda­se checar o funcionamento das pilhas e a seleção da programação adequada da prótese
auditiva.
Os  processos  a  serem  trabalhados  envolvem:  reconhecimento  e  discriminação  de  sons  verbais  e  não  verbais,
ordenação temporal, resolução temporal, figura­fundo para sons verbais e não verbais e fechamento auditivo. As sessões
devem ser variadas, contendo diversos tipos de atividade. Por exemplo, em uma sessão trabalha­se com reconhecimento e
discriminação de aspectos de frequência, figura­fundo com estímulos de frases e fechamento auditivo.
Nas atividades de escuta dicótica, recomenda­se a utilização da técnica DIID (sigla em inglês para dichotic interaural
intensity difference) proposta por Musiek em 2004, na qual se fixa a intensidade na orelha sob treinamento e varia­se a
intensidade da orelha contralateral, a qual está recebendo o estímulo competitivo que deve ser ignorado15.
As atividades de treinamento auditivo que devem estar presentes em qualquer proposta de treinamento auditivo são
descritas a seguir.
Reconhecimento e discriminação de sons | Ordenação temporal
•
•
•
•
•
•
•
•
•
■
■
Inicialmente,  o  paciente  é  conscientizado  sobre  a  diferença  de  sons  curtos  e  longos  (sons  que  diferem  quanto  à
duração) que são exemplificados. A seguir, pede­se ao paciente que identifique e discrimine uma sequência de dois sons
diferentes quanto ao aspecto de duração. Por exemplo, fixa­se uma frequência – 1.000 Hz – e apresenta­se um som curto e
um longo em sequência. O paciente é orientado a apontar a sequência dos sons que ouviu, tendo a figura de uma barra
longa  e  de  uma  curta  dentro  da  cabina  acústica.  Neste  paradigma,  são  apresentadas  várias  sequências,  utilizando  o
audiômetro:
longo (L)/curto (C)
curto (C)/longo (L).
A seguir, aumenta­se o número de estímulos, por exemplo:
longo (L), curto (C), longo (L)
curto (C), curto (C), longo (L).
Estratégias para dificultar  a  tarefa:  aumentar o número de estímulos apresentados  (p.  ex., 2, 3, 4 ou 5)  e  reduzir o
intervalo de tempo entre os tons puros, por exemplo.
As respostas exigidas do paciente são: apontar figuras (barra curta e barra  longa),  imitar o padrão ouvido, a seguir,
imitar e nomear o padrão ouvido e finalmente somente nomear o padrão de sons.
O treinamento dos aspectos temporais (reconhecimento de duração e frequência dos sons) pode ser realizado por meio
de alto­falantes para estimular as duas orelhas simultaneamente e também para que o paciente descanse do uso frequente
dos fones auriculares. Alterna­se o trabalho em cabina acústica com um trabalho realizado a viva voz. Pede­se ao paciente
que identifique uma sequência de sons que o próprio avaliador produz. Em seguida, pode­se fornecer uma folha contendo
várias sequências que deverão ser emitidas pelo paciente, como por exemplo:
longo/longo/curto
longo/curto/curto
longo/curto/longo
curto/curto/longo
curto/longo/curto.
Este trabalho também pode ser realizado com o auxílio de compact­discs (CDs) disponíveis16­22 e softwares de apoio à
terapia fonoaudiológica23,24. Os próprios CDs e softwares apresentam estímulos com graus de dificuldade diferentes.
Para os aspectos de  frequência e  intensidade, pode­se utilizar  a mesma  sequência de  eventos, modificando agora o
estímulo apresentado, que variará segundo os parâmetros de frequência e intensidade.
Para treinar os aspectos de frequência, utilizam­se inicialmente tons de frequências bem diferentes, apresentados via
audiômetro,  tais  como:  500  Hz  e  6.000  Hz  e  depois,  progressivamente,  dificulta­se  a  tarefa  utilizando  estímulos  de
frequências mais próximas, até que o paciente seja capaz, por exemplo, de discriminar e reconhecer tons de 500 Hz e 750
Hz. Em pacientes usuários de amplificação, muitas vezes não será possível estimular frequências mais elevadas do que
4.000 Hz devido à limitação das próteses auditivas.
Já para o aspecto de intensidade, pode­se utilizar a percepção de incrementos de intensidade que variam de 15 dB a 1
dB.  Para  esta  etapa,  é  interessante  também  utilizar  o  teste  para  diagnóstico  audiológico  conhecido  por  sua  sigla  SISI
(short increments sensitivy index), como estratégia terapêutica.
Resolução temporal
Material:  Para  este  trabalho  podem  ser  utilizados  os CDs  disponíveis  para  o  treino  de  percepção  de  intervalos  de
silêncio, tais como AFT–R25, RGDT–Exp26, GIN27.
Apresentação: Os estímulos são apresentadosvia fones e solicita­se ao paciente que identifique intervalos de silêncio
inseridos no ruído ou intervalos de silêncio que separam dois sons.
Resposta:  Pede­se  ao  paciente  que  levante  a mão,  sinalize  ou  fale  toda  vez  que  ouvir  um  espaço  ou  intervalo  de
silêncio.
Figura-fundo para sons verbais | Frases
■
■
■
Material: para este trabalho são utilizados estímulos verbais do tipo frases22,28,29.
Apresentação:  inicialmente as frases são apresentadas na orelha direita sem mensagem competitiva, em seguida em
tarefa de escuta dicótica nas  relações mensagem principal/mensagem competitiva de 0 a –40 dB e depois em tarefa de
escuta monótica, nas relações mensagem principal/mensagem competitiva de +20 a –20 dB. Em cada relação mensagem
principal/mensagem competitiva deverão ser apresentadas de cinco a dez frases. Se ao apresentar as primeiras cinco frases
o paciente estiver com um bom desempenho (ao redor de 100%), passa­se à relação seguinte.
Resposta: apontar as frases ou figuras representativas das frases utilizando inicialmente a mão direita, depois ambas as
mãos e depois a mão esquerda. Este treino é realizado com fones, no entanto existe também a possibilidade de alternar
fones auriculares e alto­falantes.
Figura-fundo para sons verbais | Dígitos, palavras, sílabas
Material: Para o treinamento desta habilidade são utilizados estímulos verbais do tipo dígitos, palavras e sílabas22,28,29,
nesta ordem de apresentação.
Apresentação: Inicialmente, cada categoria de sons verbais é apresentada à orelha direita sem mensagem competitiva.
Para isto, desliga­se o canal auditivo esquerdo. Depois, liga­se o canal auditivo esquerdo e os estímulos são apresentados
simultaneamente nas relações de intensidade orelha direita/orelha esquerda (OD/OE) de +30 a –20 dB.
Resposta: O paciente é orientado a apontar somente os sons verbais que ouve na orelha sob treinamento e a ignorar os
estímulos apresentados na orelha contralateral, inicialmente utilizando a mão direita, depois com ambas as mãos e depois
com a mão esquerda. Se o paciente apresentar um bom desempenho nas primeiras cinco apresentações passa­se à etapa
seguinte.
Ao  finalizar  o  treino  auditivo  na  orelha  direita,  passe  para  a  orelha  esquerda  utilizando  o  mesmo  procedimento
descrito  só  que  desta  vez  o  paciente  é  orientado  a  apontar  somente  os  estímulos  apresentados  à  orelha  esquerda.
Inicialmente,  utilizando  a mão  esquerda,  depois  com  ambas  as mãos  e  por  último  com  a mão  direita  para  cada  etapa
realizada.
Após  o  treino  das  duas  orelhas,  solicita­se  ao  paciente  que  reproduza  os  sons  que  ouviu  em  cada  orelha
separadamente, na relação 0 dB visando trabalhar no modo de apresentação de integração binaural.
Figura-fundo para sons não verbais | Sons não verbais
Material: Para este trabalho são utilizados estímulos não verbais22,28,29.
Apresentação:  Inicialmente,  os  sons  não  verbais  são  apresentados  sem competição  na  orelha  esquerda. A  seguir,  é
apresentado outro som não verbal simultaneamente na orelha direita, nas relações orelha esquerda/orelha direita (OE/OD)
de 0, –20, –40 dB.
Resposta:  O  paciente  é  orientado  a  apontar  os  sons  que  ele  ouve  somente  à  orelha  esquerda  e  a  ignorar  o  som
apresentado na orelha contralateral. Para cada  relação  são apresentados doze estímulos não verbais,  sendo que para as
primeiras  doze  apresentações,  o  paciente  deverá  apontar  a  figura  correspondente  ao  som  que  ouve  utilizando  a  mão
esquerda, depois nas outras doze apresentações, utilizando ambas as mãos e nas últimas doze apresentações, utilizando a
mão direita. O mesmo procedimento é repetido para a orelha direita e desta vez, o paciente deverá apontar para as figuras
correspondentes ao som que ouve na orelha direita, utilizando inicialmente a mão direita, depois com ambas as mãos e
depois com a mão esquerda.
Para trabalhar a integração binaural, o paciente deverá identificar os sons que ouviu em cada orelha separadamente,
utilizando a relação 0 dB, por exemplo: “Eu ouvi o cachorro na orelha direita e o gato na esquerda.”
Fechamento auditivo
Material: Para este trabalho são utilizados estímulos verbais na presença de ruído competitivo22,28­30.
Apresentação: Inicialmente, as palavras ou frases são apresentadas em situação de escuta competitiva composta por
ruído em condição de escuta favorável (positiva) e depois, em condição de escuta desfavorável (negativa). As condições
de  escuta  favorável  e  desfavorável  dependem do  equipamento  utilizado,  efetividade  e  tipo  de  ruído  utilizado.  Pode­se
utilizar  os  ruídos white  noise,  speech  noise  ou  narrow  band  apresentado  na mesma  orelha  sob  treinamento  (condição
monótica).
■
•
•
•
•
■
►
Resposta: O paciente é orientado a repetir as frases ou palavras que ouve. Esta estimulação pode ser feita com fones
de ouvido, e assim estimular uma orelha em separado da outra ou pode ser feita em campo livre, inclusive podendo variar
as posições da cabeça em relação à caixa acústica.
Orientações para atividades realizadas em casa
Paralelamente  às  sessões  de  treinamento  em  cabina,  sugerem­se  algumas  atividades  complementares  a  serem
realizadas em casa, com o auxílio dos pais, tais como:
leitura em voz alta com boa entonação e ritmo
brincadeiras como: STOP, Eu fui à feira comprar...
ouvir e tirar letras de música com uma orelha de cada vez
atividades de discriminação de sons quanto a duração, frequência e intensidade utilizando teclado ou flauta.
Para  sistematizar  as  atividades  realizadas  em  casa,  o  fonoaudiólogo  pode  montar  um  material  personalizado  de
estimulação  de  habilidades  auditivas  mencionadas  anteriormente  com  o  auxílio  dos  materiais  descritos16­30,  e  ainda
utilizar softwares livres de edição digital de áudio, disponíveis principalmente nas plataformas Windows, Linux e Mac,
tais como o Audacity31. Este material pode ser disponibilizado para o paciente via comunicação digital ou CDs e entregue
juntamente com uma folha de exercícios para que estas atividades possam ser realizadas em casa e acompanhadas pela
família e depois retomadas com o fonoaudiólogo.
Além disso, pode­se realizar o cadastro do paciente em um portal de atividades em forma de jogos, com o objetivo de
estimular  as  habilidades  de  processamento  cerebral  auditivo  e  visual,  atenção,  memória  e  linguagem,  denominado
Afinando o Cérebro32.
No caso de adultos, as  tarefas podem ser adaptadas e pode­se  inserir outras  tais como fazer sínteses de reportagens
lidas, filmes assistidos, realizar atividades de concentração na presença de ruído competitivo, entre outras.
Considerações a serem realizadas no caso de usuários de ampli⑌�cação
Em casos de usuários de próteses auditivas, a hierarquia proposta no treinamento auditivo algumas vezes precisa ser
revista, uma vez que indivíduos com perda auditiva periférica não devem ser estimulados com sílabas, o que inviabiliza o
treinamento com o  teste dicótico consoante­vogal e muitas vezes a atividade mais desafiadora para estes pacientes é o
treinamento de  fala na presença de  ruído. Além disso, usuários de próteses auditivas  retroauriculares devem realizar o
treinamento auditivo em campo livre, o que inviabiliza a realização de tarefas de escuta dicótica. Nestes casos, substitui­
se a competição representada por sons verbais pela presença de ruído.
Há que se considerar também, na população usuária de amplificação, que a variação da relação sinal/ruído deve ser
diferente da proposta para indivíduos com audição normal. Sendo assim, em usuários de próteses auditivas, recomenda­se
iniciar as atividades sem competição nenhuma e promover uma variação da relação sinal/ruído mais gradual e ampla, por
exemplo, se em indivíduos com audição normal, a variação da relação sinal/ruído prevista seria de +20 a –20, no usuário
de prótese auditiva, sugere­se variar de +40 a –10. No entanto, deve­se sempre considerar o desempenhode cada paciente
nas diferentes  etapas do  treinamento;  caso o paciente  apresente porcentagem de acertos  superior  a 70% na etapa mais
difícil proposta recomenda­se seguir dificultando a tarefa.
Reavaliação e monitoramento do desempenho do paciente
Ao  término  do  treinamento  auditivo  acusticamente  controlado,  recomenda­se  que  o  paciente  seja  submetido  à
reavaliação do processamento  auditivo utilizando medidas psicofísicas,  eletrofisiológicas  e  a  aplicação de  escalas  e/ou
questionários pré e pós­treino auditivo8. Além disso, realiza­se a devolutiva para os pais e/ou pacientes posicionando­os
sobre o desempenho do paciente após a intervenção terapêutica realizada.
O monitoramento do desempenho do paciente é um aspecto importante.
A  comparação  entre  o  desempenho  pré  e  pós­intervenção  terapêutica  em  testes  auditivos  selecionados,
comportamentais  e  eletrofisiológicos  é  certamente  uma  excelente  medida  para  comprovar  a  eficiência  de  vários
programas de intervenção31. Para este monitoramento, os testes comportamentais indicados são aqueles que compõem a
bateria  de  testes  comportamentais  disponíveis  comercialmente.  Os  testes  eletrofisiológicos  mais  indicados  são  os
►
potenciais  evocados  auditivos  de  média  e  longa  latência,  tais  como  potencial  de  média  latência,  P300  e  Mismatch
Negativity – MMN9,33,34.
O  questionário  aplicado  corresponde  a  um modelo  publicado  por  alguns  autores12  e  traduzido  e  adaptado  para  o
português por Daniela Gil e Cristiana Almeida e que  tem sido utilizado em indivíduos com e sem deficiência auditiva
(Quadro 67.1), visando pontuar formalmente as modificações provocadas pelo treinamento auditivo, do ponto de vista do
próprio paciente ou de sua família.
Para usuários de próteses auditivas, os questionários de autoavaliação utilizados na etapa de validação da adaptação de
próteses auditivas podem ser utilizados como medida da eficácia do treinamento auditivo. Questionários como o APHAB
(Abbreviated  Profile  of  Hearing  Aid  Benefit)  e  HHIE  (Hearing  Handicapped  Inventory  for  the  Elderly)  já  foram
utilizados  em estudos brasileiros  e mostraram­se  sensíveis  ao medir  o  impacto do  treinamento  auditivo na melhora da
qualidade de vida de adultos e idosos6,35,36,43.
E⑌�cácia do treino auditivo
O treino auditivo é uma das estratégias de intervenção mais investigadas e publicadas em revistas científicas da área37.
Na literatura, alguns estudos revelaram níveis de evidência 2 e 4 em relação à eficácia do treinamento auditivo enquanto
intervenção2,38.  Estudos  utilizando  diferentes  propostas  de  treino  auditivo  e  medidas  comportamentais  e/ou
eletrofisiológicas  pré  e  pós­intervenção  terapêutica  mostraram  que  existe  uma  forte  tendência  a  afirmar  que  o  treino
auditivo é benéfico em indivíduos com alteração do processamento auditivo12,39,40­42, e em indivíduos com perda auditiva
periférica e usuários de próteses auditivas6,35,36,43.
Quadro 67.1 Questionário sobre processamento auditivo (após treinamento auditivo formal em cabina acústica).
NOME:___________________________________________ DATA:___/___/___
Responda às questões de acordo com a seguinte legenda:
0 = nenhuma melhora 
1 = melhora sutil, porém importante
2 = melhora moderada
3 = melhora considerável 
4 = melhora signi⑌�cativa 
5 = nenhuma di⑌�culdade
  0 1 2 3 4 5
1.  Você observou melhora na audição?            
2.  Foi observada melhora para seguir instruções, ordens?            
3.  A comunicação tem sido mais fácil?            
4.  Houve alguma melhora acadêmica (leitura, soletração)?            
5.  Houve redução na solicitação de repetição de enunciados?            
6.  Os mal-entendidos na comunicação diminuíram?            
7.  O tempo de atenção aumentou?            
8.  O desempenho auditivo em ambiente ruidoso melhorou?            
9.  Houve melhora no nível de atenção, alerta?            
10. Houve melhora ao falar ao telefone, assistir à TV, ouvir rádio
etc?
           
11. Houve melhora quanto à autoestima?            
12. Descreva outras mudanças observadas durante/após o
período de treinamento auditivo formal.
           
Com o objetivo de estudar o impacto das perdas auditivas em frequências altas nas habilidades de processamento e
buscar  evidências  sobre a eficácia do  treinamento auditivo nestes  indivíduos para os quais o uso da amplificação nem
►
sempre  é  uma  solução  eficiente,  um  grupo  de  adultos  com  perda  auditiva  neurossensorial  a  partir  de  3.000  Hz  foi
submetido  a  um  programa  de  treinamento  auditivo  acusticamente  controlado  tendo  medidas  eletrofisiológicas,
comportamentais e subjetivas (questionário de autoavaliação) como parâmetros de comparação. Ao final do programa de
treinamento verificou­se adequação das habilidades auditivas de  figura­fundo para sons verbais, ordenação e  resolução
temporal,  além de melhora  da  comunicação  em  ambientes  ruidosos. Na  avaliação  eletrofisiológica,  ficou  demonstrada
melhora nos parâmetros de latência e amplitude do componente P3 do potencial evocado auditivo de longa latência, sendo
que em um dos pacientes selecionados, o componente não estava presente na avaliação inicial e mostrou­se claramente
visível na reavaliação44.
Em trabalhos recentes45,46, ficou evidenciada a eficácia do treinamento auditivo acusticamente controlado medida por
testes  comportamentais  e  eletrofisiológicos  em  indivíduos  adultos  pós­traumatismo  cranioencefálico  grave,  e  portanto
com  lesão neurológica  definida. Após  o  treinamento  auditivo,  estes  pacientes  apresentaram adequação das  habilidades
auditivas  de  figura­fundo  para  sons  verbais,  ordenação  e  resolução  temporal.  Na  avaliação  eletrofisiológica  ficou
evidenciada  a  diminuição  da  latência  absoluta  das  ondas  III  e  V  no  potencial  auditivo  evocado  de  tronco  encefálico,
demonstrando que mesmo em níveis mais baixos do sistema auditivo nervoso central é possível observar os efeitos da
plasticidade neural.
Estes  mesmos  pacientes  foram  reavaliados  por  outra  examinadora,  aproximadamente  um  ano  após  o  término  das
sessões  de  treinamento  auditivo  a  fim  de  verificar  a  estabilidade  das  medidas  comportamentais  e  eletrofisiológicas
utilizadas para monitorar a eficácia do treinamento. Como resultados, observou­se estabilidade das respostas nas medidas
comportamentais, com exceção da habilidade de resolução temporal, a qual se mostrou melhor e aumento da amplitude e
redução da latência do componente P3 do potencial evocado auditivo de longa latência. Além disso, pode­se observar que
os pacientes  estavam mais  integrados em seus círculos  familiares  e  alguns conseguiram  retomar  sua vida acadêmica e
profissional47.
Um estudo realizado recentemente no Brasil teve que como objetivo verificar a eficácia do treinamento auditivo em
tarefa  dicótica,  utilizando  como  parâmetros  testes  para  avaliar,  além  da  habilidade  de  figura­fundo,  as  habilidades  de
fechamento  auditivo,  ordenação  e  resolução  temporal,  as  quais  não  foram  treinadas.  Os  resultados  indicaram  que  o
treinamento realizado adequou as habilidades de figura­fundo e fechamento auditivo, mas modificou de maneira menos
expressiva as habilidades de resolução e ordenação temporal48.
Tanto nos  indivíduos com audição normal quanto nos que apresentam perdas auditivas periféricas, os resultados do
treinamento  auditivo  podem  ser  observados  em  relação  à  melhora  nas  habilidades  auditivas  e  no  desempenho
comunicativo e de escuta em situações diárias8. Nesta perspectiva, alguns  trabalhos  já evidenciaram que o  treinamento
auditivo,  além  de  melhorar  as  habilidades  auditivas,  promove  maior  benefício  e  menor  restrição  de  participação  em
usuários de próteses auditivas35,36,43.
O  mecanismo  que  está  por  trás  dos  benefícios  que  se  observa  do  ponto  de  vista  psicofísico,eletrofisiológico  e
comportamental, após a realização do treino auditivo, ainda não é totalmente compreendido. Devido ao fato de a mielina
levar  três meses  ou mais  para  se  desenvolver,  o mais  provável  é  que  as mudanças  ocorram  em  nível  bioquímico  ou
simplesmente envolvam um aumento do número de neurônios que são utilizados ao longo da via auditiva que se encontra
mais fraca8.
Conclusão
Este capítulo apresentou o treinamento auditivo acusticamente controlado, definição, princípios, descrição das etapas
do  treino  auditivo,  considerações  sobre  indicação  e monitoramento  do  desempenho  do  paciente  e  sobre  a  eficácia  do
treinamento auditivo acusticamente controlado.
É  imprescindível  que  mais  pesquisas  continuem  sendo  feitas  na  área  de  terapia  nas  desordens  do  processamento
auditivo,  especialmente  considerando  os  níveis  de  evidência  mais  altos  (p.  ex.,  estudos  duplos­cegos,  prospectivos,
estudos  clínicos  randomizados  e  metanálises),  utilizando  medidas  comportamentais  e  eletrofisiológicas.  No  entanto,
acredita­se  que  as  evidências  disponíveis  até  o  momento  são  suficientes  para  orientar  um  processo  de  intervenção
adequado e eficaz nas desordens do processamento auditivo, tanto em crianças e adultos com audição normal como com
deficiência  auditiva  corrigida  pelo  uso  de  amplificação  e  até  adultos  com  lesão  neurológica  confirmada. Neste  último
caso,  o  treinamento  auditivo  colabora  para  um  melhor  aproveitamento  da  tecnologia  das  próteses  e  contribui  para  a
melhora da comunicação em ambientes adversos de escuta.
►
►
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Glossário
► Comorbidade. Existência de duas ou mais desordens, doenças ou processos patológicos em um indivíduo e que não
estão, necessariamente, relacionados.
► Dicótico. Apresentação simultânea de dois eventos acústicos diferentes, sendo um em cada orelha.
► Distúrbio do processamento auditivo. Déficit no processamento neural dos estímulos auditivos.
► Monótico. Apresentação simultânea de dois eventos acústicos diferentes na mesma orelha.
► Plasticidade. Reorganização do córtex a partir da experiência; é o fenômeno que possibilita a modificação neural e
geralmente está associada a uma mudança no comportamento (p. ex., aprendizado).
► Relação sinal/ruído. Relação entre os níveis de intensidade do sinal e do ruído. Apresentada em decibel, refere­se à
diferença entre os níveis de intensidade de apresentação do sinal e do ruído (p. ex., se a fala é apresentada a 50 dB e o
ruído a 40 dB, a relação sinal/ruído é de +10 dB).
► Treinamento auditivo. Treinamento auditivo é um conjunto de condições (acústicas) e/ou tarefas que são realizadas
para  ativar  o  sistema  auditivo  e  sistemas  relacionados  de  tal  maneira  que  a  base  neural  e  o  comportamento  auditivo
associado sejam modificados de maneira positiva.
Referências bibliográ⑌�cas
American  Speech­Language­Hearing Association­ ASHA. Working Group  on Auditory  Processing Disorders.  (Central) Auditory
processing  disorders  [Internet].  Rockville,  MD:  ASHA;  2005.  [Technical  Report  2005/1].  [cited  2009  Feb  12].  Available  from:
http://www.asha.org/members/deskref­journals/deskref/default.
American Academy  of Audiology  – AAA. Guidelines  for  the  diagnosis,  treatment  and management  of  children  and  adults with
central  auditory  processing  disorder  [Internet]. Washington,  DC:  American  Academy  of  Audiology;  2010.  [cited  2010  Jun  27].
Available from:http://www.sound­skills.co.nz/Files/Musiek%20et%20al%20AAA%20_APD_guidelines%202010.pdf.
Sweetow RW, Sabes JH. The case for LACE: Listening and Auditory Communication Enhancement training. Hear J. 2004;57(3):32­
8.
Sweetow RW, Palmer CV. Efficacy of individual auditory training in adults: a systematic review of evidence. J Am Acad Audiol.
2005;16(7):494­504.
Sweetow  RW,  Sabes  JH.  The  need  for  and  development  of  an  adaptative  Listening  and  Communication  Enhancement  (LACE)
program. J Am Acad Audiol. 2006;17(8):538­58.
Gil D, Iorio MC. Formal auditory training in adult hearing aid users. Clinics (São Paulo). 2010;65(2):165­74.
Pereira  LD,  Ziliotto  KD.  Tratamento  fonoaudiológico  nos  distúrbios  do  processamento  auditivo  com  enfoque  no  treinamento
auditivo­verbal. In: César, AM, Maksud SS. Fundamentos e práticas em fonoaudiologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2009. p. 137­48.
Musiek FE, Chermak GD, Weihing J. Auditory training. In: Chermak GD, Musiek FE. Handbook of (central) auditory processing
disorder. Comprehensive intervention. San Diego: Plural Publishing; 2007 p. 77­106.
Musiek FE, Berge BE. A neuroscience view of auditory training/stimulation and central auditory processing disorders. In: Masters
MG, Stecker NA, Katz J. Central auditory processing disorders: mostly management. Boston: Allyn and Bacon; 1998. p. 15­32.
Merzenich MM,  Jenkins WM. Cortical plasticity  learning and  learning dysfunction.  In:  Julesz B, Kovacs  I,  editors. Maturational
windows and adult cortical plasticity. SFI Studies in the Sciences of Complexity. Boston: Addison­Wesley; 1995. vol. 23.
Katz  J.  Phonemic  training  and  phonemic  synthesis  programs.  In:  Geffner  D,  Ross­Swain  D.  Auditory  processing  disorders.
Assessment, management and treatment. San Diego: Plural Publishing; 2007. pp. 255­66.
Musiek FE, Schochat E. Auditory training and central auditory processing disorders: a case study. Semin Hear. 1998;19(4):357­66.
Cruz ACA, Andrade NA, Gil D. A eficácia do treinamento auditivo formal em adultos com distúrbios do processamento auditivo.
Rev Cefac. 2013; 15:1427.
Chermak GD, Musiek FE. Auditory training: principles and approaches for remediation and managing auditory processing disorders.
Semin Hear. 2002;23(4):297­308.
Musiek  FE.  The  DIID:  a  new  treatment  for  APD.  Hear  J  [Internet].  2004  [cited  2009  Nov  20];57(7):50.  Available  from:
http://journals.lww.com/thehearingjournal/Fulltext/2004/07000/The_DIID__A_new_treatment_for_APD.11.aspx#.
Musiek F, Pinheiro ML. Frequency patterns in cochlear, brainstem and cerebral lesions. Audiology. 1987;26(2):79­88.
Musiek FE, Baran JA, Pinheiro ML. Duration pattern recognition in normal subjects and patients with cerebral and cochlear lesions.
Audiology. 1990;29(6):304­13.
Corazza MCA. Avaliação do processamento auditivo central em adultos: teste de padrões tonais auditivos de frequência e teste de
padrões tonais auditivos de duração [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1998.
Taborga­Lizarro MBL. Processos temporais auditivos em músicos de Petrópolis. [monografia]. Petrópolis: Universidade Católica de
Petropólis/Universidade Federal de São Paulo; 1999.
Machado S, Zitta S. Escutando. Atividades em escuta dicótica [CD­ROM]. [s.l.]; [s.n.]; 2007.
Machado S, Zitta S. Compact disc – Escutando. Processamento temporal de [CD­ROM]. [s.l.]; [s.n.]; 2007.
Rodrigues F, Alvarez A, Sanches M. Processando sons!. [s.l.]: [s.n]; 2007.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Nunes C, Frota S. Audio Training: fundamentação teórica e prática [CDROM]. São Paulo: AM3 Artes; 2006.
Gielow  I.  Ear Mix:  desenvolvendo  habilidades  auditivas  [CD­ROM].  São  Paulo: CTS  Informática;  2010.  [citado  2009 Nov  18].
Disponível em: www.ctsinformatica.com.br.
McCroskey RL, Keith RW. Auditory fusion test­revised (AFT­T). St Louis: Auditec; 1996.
Keith RW. Random gap detection test: the manual. Saint Louis; Missouri: Auditec; 2001.
Musiek FE, Shinn JB, Jirsa R, Bamiou DE, Baran JA, Zaida E. GIN (Gaps­In­Noise) test performance in subjects with confirmed
central auditory nervous system involvement. Ear Hear. 2005:26(6):608­18.
Pereira LD, Schochat E. Testes auditivos comportamentais para avaliação do processamento auditivo central. Barueri, São Paulo:
Pró­Fono; 2011. 82p.
Schettini RC, Rocha TC, AlmeidaZL. Exercícios para o desenvolvimento de habilidades do processamento auditivo  [CD­ROM].
Ribeirão Preto: Book Toy Livraria e Editora; 2007. 54 p.
Costa MJ. Lista de sentenças em português: apresentação e estratégias de aplicação em audiologia. Santa Maria: Pallotti; 1998. 44 p.
Afinando  o  cérebro  [Internet].  Sorocaba:  Comunicar  Soluções  Criativas;  2011.  [citado  2014  Jan  21].  Disponível  em:
https://afinandoocerebro.com.br/
Audacity  [software].  Version  2.  Pittsburgh:  Carnegie  Mellon  University;  2013.  [cited  2014  Jan  21].  Available  from:
http://audacity.sourceforge.net/about/license.
Jirsa RE. Clinical efficacy of electrophysiologic measures in APD management programs. Semin Hear. 2002;23(4):349­55.
Tremblay  K,  Kraus  N.  Auditory  training  induces  asymmetrical  changes  in  cortical  neural  activity.  J  Speech  Lang  Hear  Res.
2002;45(3):564­72.
Freire KGM. Treinamento auditivo musical: uma proposta para idosos usuários de próteses auditivas [tese]. São Paulo: Universidade
Federal de São Paulo; 2009.
Miranda, EC, Andrade AN, Gil D, Iório MC. A efetividade do treinamento auditivo formal em idosos usuários de próteses auditivas
no  período  de  aclimatização.  Rev  Soc  Bras  Fonoaudiol  [Internet].  2007  [citada  2009  Set  15];12(4):316­21.  Disponível  em:
http://www.scielo.br/pdf/rsbf/v12n4/v12n4a11.pdf
Moore D, Halliday L, Amitay S. Use of auditory learning to manage listening problems in children. Philos Trans R Soc Lond B Biol
Sci. 2009;364(1515):409­20.
Thibodeau L. Computer­based  auditory  training  for  (central)  auditory  processing  disorder.  In: Chermak GD, Musiek FE,  editors.
Handbook of (central) auditory processing disorder. Comprehensive intervention. San Diego: Plural Publishing; 2007; 2:167­206.
Merzenich MM,  Jenkins WM,  Johnston  P,  Schreiner  C, Miller  SL,  Tallal  P.  Temporal  processing  deficits  of  language­impaired
children ameliorated by training. Science. 1996; 271(5245):77­81. Comment in: Science. 1996;271(5245):27­8.
Tallal P, Miller SL, Bedi G, Byma G, Wang X, Nagarajan SS, et al. Language comprehension in language­learning impaired children
improved with acoustically modified speech. Science. 1996;271(5245):81­4. Comment in: Science. 1996;271(5245):27­8.
Pereira  LD,  Kalil  DM,  Ziliotto,  KN.  Processamento  auditivo  central:  uma  proposta  de  terapia  [TL  39].  In:  XII  Encontro
Internacional de Audiologia;1997; Anais. Santa Maria, 22­25 março.
Zalcman TE, Schochat E. A eficácia do treinamento auditivo formal em indivíduos com transtorno de processamento auditivo. Rev
Soc  Bras  Fonoaudiol  [Internet]  2007  [citado  2008  Abr  21];12(4):310­4.  Disponível  em:
http://www.scielo.br/pdf/rsbf/v12n4/v12n4a10.pdf.
Gil D. Treinamento auditivo formal em adultos usuários de próteses auditivas [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo;
2006.
Santos RBF. Treinamento  auditivo  em  indivíduos  com perda  auditiva  em altas  frequências  [dissertação de mestrado]. São Paulo:
Universidade Federal de São Paulo; 2013.
Marangoni  AT.  Treinamento Auditivo  Formal  em  Indivíduos  Pós  Traumatismo Cranioencefálico.  [dissertação  de mestrado].  São
Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2012.
Marangoni, AT, Gil D. Avaliação comportamental do processamento auditivo pré e pós treinamento auditivo formal em indivíduos
após traumatismo cranioencefálico. Audiology­Communication Research, 2014; 19:33­9.
Figueiredo  CC.  Estabilidade  das medidas  comportamentais  e  eletrofisiológicas  pós  treinamento  auditivo  formal  em  adultos  com
traumatismo cranioencefálico [monografia de especialização]. São Paulo, Universidade Federal de São Paulo; 2014.
Cibian  AP.  Figura­fundo  em  tarefa  dicótica  e  sua  relação  com  habilidades  não  treinadas.  [dissertação  de mestrado].  São  Paulo:
Universidade Federal de São Paulo; 2014.