Caso clínico - Fisiologia menstrual, SUD, SPM e Dismenorreia

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CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO
LPS, casada, 36 anos, gerente de instituição bancária, residente em Crato – CE.
HDA
 LPS, 36 anos, apresenta-se a uma consulta no posto de saúde reclamando que, 10 dias antes de cada ciclo menstrual, ela desenvolve irritabilidade e alterações de humor, atacando verbalmente o marido e os 3 filhos. Ela é impaciente e se sente sobrecarregada e descontrolada quando exposta a situações de estresse. Ela também se queixa de fadiga pré-menstrual, sono interrompido, desejo por doces, inchaço abdominal, dores de cabeça e sensibilidade nos seios. Os sintomas da paciente pioram com a aproximação da menstruação, mas melhoram rapidamente no primeiro dia da menstruação. Embora a paciente sinta que sempre teve alguns sintomas pré-menstruais de humor e ansiedade, ela conseguia "lidar com isso" até o nascimento do terceiro filho, três anos antes.
HDA
A paciente se apresenta à consulta devido aos problemas que estes sintomas têm causado em seu casamento e em seu relacionamento com os filhos. Embora ela sinta que é mais tensa e menos eficiente no trabalho no período pré-menstrual, seu desempenho no trabalho não foi prejudicado. A paciente pesquisou sobre as modificações no estilo de vida sugeridas para aliviar parte de seu estresse, mas "não conseguiu encontrar tempo" para implementá-las.
HDA
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PASSADA
História de uma depressão pós-parto que se desenvolveu 2 semanas após o nascimento de seu primeiro filho, há 8 anos. A depressão foi tratada com sucesso com antidepressivo tricíclico e psicoterapia de suporte por 6 meses, com recuperação total. Ela não tem histórico de outros medicamentos psicotrópicos anteriores.
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA DA FAMÍLIA
Pai e irmã foram tratados com medicamentos para transtorno depressivo maior. A paciente lembra que sua mãe era muito "mal-humorada e ansiosa“, de forma intermitente, desde a sua infância até a adolescência.
HISTÓRICO MÉDICO
Três partos vaginais normais e espontâneos, 8, 6 e 3 anos antes, com gestações não complicadas. Foi incapaz de tolerar um contraceptivo oral em seus 20 e poucos anos por causa do desenvolvimento de mau humor.
EXAME FÍSICO
Ectoscopia: Bom estado geral; afebril; anictérica; acianótica; lúcida e orientada em tempo e espaço.
ACV: BCNF, RCR em 2T s/ sopros
AR: MV+ em AHT, s/ RA
ABD: Semigloboso, flácido, indolor, RHA presentes; não foram palpadas massas ou quaisquer estruturas diferenciadas.
EXAME DE ESTADO MENTAL
Quando entrevistada durante a fase folicular de seu ciclo, a paciente era uma mulher bem cuidada e extrovertida, cuja aparência correspondia à idade declarada. A atividade psicomotora era normal, o humor era neutro, com afeto apropriado. Não havia evidências de sintomas de ansiedade, distúrbios do sono ou do apetite, distúrbios do pensamento ou déficits cognitivos.
Quando entrevistada durante a fase lútea do seu ciclo, a paciente estava chorosa. Ela atribuiu seu estado perturbado à dificuldade em encontrar uma vaga de estacionamento. Agitação psicomotora leve foi evidente. O humor foi deprimido, com afeto apropriado. A paciente teve distúrbios na continuidade do sono na noite anterior e se rendeu aos desejos de comer chocolate na mesma noite. Ela reclamou de irritabilidade com os filhos; sentia-se oprimida e cansada, sofria de inchaço abdominal, aumentara a sensibilidade aos comentários do marido e expressava o desejo de se fechar em seu quarto. Embora a paciente tenha relatado pouca concentração, nenhum déficit cognitivo foi observado.
EXAMES LABORATORIAIS
NADA DIGNO DE NOTA
HD
Síndrome Pré-menstrual
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
DEFINIÇÃO
Conjunto de sintomas físicos e/ou emocionais que ocorrem na 2ª fase do ciclo menstrual e interferem no desempenho das atividades habituais.
Estes sintomas devem desaparecer após o início da menstruação
American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Pelo menos 3 ciclos CONSECUTIVOS com sintomas.
Intensidade variável de sintomas.
Mais de 150 sintomas relacionados.
INCIDÊNCIA
Difícil de estimar
Alguns estudo mostram que cerca de 30% a 40% das mulheres relatam sintomas que precisam de algum tratamento para SPM.
Menos prevalente em descendentes de asiáticos
Mais grave em hispânicas
60% melhoram com placebo
FISIOPATOGÊNESE
Eixo HHO – anovulatórios, gravidez e pós-menopausa
Esteroides sexuais, prolactina e SRAA – Retenção hídrica
↑Melatonina, ↓Serotonina, Dopamina e ↓GABA – Depressão, ansiedade e agitação.
↑ Estrogênio e Progesterona – Mastalgia
Serotonina, PG’s e Estrogênios – Cefaleia
↓ Estrogênio – Distensão, piora da dor e desconforto abdominais
QUADRO CLÍNICO
Sintomas aparecem até 10 dias antes da menstruação, exacerbam nos últimos 2 ou 3 dias e cessam após menstruação.
1. EMOCIONAIS: 
Astenia; ansiedade; irritabilidade; depressão; melancolia.
2. COMPORTAMENTAIS: 
Alterações do apetite; distúrbios do sono; isolamento social; agressividade; modificações dos hábitos sexuais.
3. COGNITIVOS:
Indecisão; dificuldade de concentração.
4. POR RETENÇÃO HÍDRICA: 
Oligúria; ganho de peso; ingurgitamento mamário; mastalgia; dor pélvica; dor em MMII; distensão abdominal.
5. ALÉRGICOS: 
Rinite; Prurido; Urticária; Asma; Conjuntivite
6. MISCELÂNEA: 
Náuseas, vômitos; dores musculares e osteoarticulares; taquicardia; dispneia; acne; síncope.
DIAGNÓSTICO
ESSENCIALMENTE CLÍNICO
Se sintomas de humor exacerbados: TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL.
TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL.
DSM-5 – Diagnóstico
SINTOMAS OBRIGATÓRIOS (PELO MENOS UM):
Labilidade afetiva acentuada
Irritabilidade ou raiva acentuadas - ↑ conflitos interpessoais
Humor deprimido acentuado; sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos.
Ansiedade acentuada; tensão e/ou sentimentos de estar “no limite”.
TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL
DSM-5 – Diagnóstico
SINTOMAS ADICIONAIS (UM OU MAIS ATÉ FECHAR 5):
Interesse diminuído pelas atividades pessoais
Sentimento subjetivo de dificuldade de concentração
Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada
Alteração acentuada do apetite, comer em demasia ou avidez por alimentos específicos.
Hipersonia ou insônia
Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle
Sintomas físicos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
Reeducação alimentar 
Restrição de Xantinas, cafeína e estimulantes
ISRS
Escolha no tratamento de SPM e disforia
Melhora em 60 a 70% dos casos.
Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram e venlafaxina
Cefaleia pré-menstrual
Analgésicos e AINES
Se enxaquecosa: Ergotamina e Sumatriptana / profilaxia
TRATAMENTO
MEV: 
Sono regular, atividade física, ↑ingesta de carboidratos complexos
Anticoncepcionais orais:
Drospirenona é a melhor opção (pode associar a ISRS)
Não se usa ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA INJETÁVEL
Análogo de GnRH:
Muitos efeitos adversos
Última opção
Vitamina B6 e Vitamina E ??
DISMENORREIA
DEFINIÇÃO
Fluxo menstrual doloroso e de difícil eliminação
Primária  Sem causa orgânica associada
Secundária  Alteração orgânica desencadeadora
Em pacientes anovulatórias, ocorrência é mínima.
DISMENORREIA PRIMÁRIA
“Cólica menstrual”
Dor predominante em abdome inferior, principalmente em linha média, com intensidade variável.
Sintomas associados
Vômitos; diarreia; cansaço; cefaleia; síncope.
Característica importante  Recorrência!
Fatores de risco:
< 20 anos; Estresse; História familiar +
Fatores de proteção:
Ingestão de frutas e verduras
DISMENORREIA PRIMÁRIA
Inicia após adolescência  Ciclos ovulatórios
Hipóteses de etiologia:
↑ PG’s em sítio uterino  Isquemia e metabólitos
Prejuízo no escoamento do fluxo  Causas anatômicas
Diagnóstico
Eminentemente clínico
Sintomas citados + ausência de alterações em exame físico, de imagem e laboratoriais
DISMENORREIA PRIMÁRIA
Tratamento
DISMENORREIA SECUNDÁRIA
Dor pode aparecer até 2 semanas antes até dias após o sangramento
Secundária a alguma causa orgânica
Alterações no exame físico, laboratorial ou de imagem
Pode haver falência no tratamento com ACO ou AINHs por até 6 meses.
Principal causa: ENDOMETRIOSE
Seguida de Adenomiose, miomatoseuterina e pólipos endometriais.
Diagnóstico da causa subjacente
Tratamento específico
REFERÊNCIAS
Sadler C, Smith H, Hammond J, Bayly R, Borland S, Panay N, et al. Lifestyle factors, hormonal contraception, and premenstrual symptoms: the United Kingdom Southampton Women’s Survey. J Womens Health (Larchmt) 2010;19:391-6.
American Psychiatric Association. Transtornos depressivos. In: American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5a ed. Porto Alegre: Artmed; 2014. p. 155-88.
Epperson CN, Steiner M, Hartlage SA, et al. Premenstrual dysphoric disorder: evidence for a new category for DSM-5. Am J Psychiatry. 2012;169(5):465-75.
Leite MCA, Leite CA, Machado RFF, Portella ASJAR, Simões BN. Dismenorreia: uma visão atual. Rev Universidade Pernambuco. 2010.
Junior SJ, Haidar AM, Nunes GM, Lima RG, Bacarat CE. Dismenorreia. São Paulo: Ginecologia UNIFESP; 2009. p. 357-62.