Leishmaniose e tetano

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LEISHMANIOSE
· Infecção zoonótica/parasitária não contagiosa
· Apresenta-se sob duas formas clínicas : tegumentar e visceral
· Mamíferos vertebrados (homem) pode estra envolvido secundariamente 
· Não há transmissão inter-humana
· Agente causal: gênero Leishmania
· Transmissão de animais para o homem por flebotomíneos fêmeas infectados 
EPIDEMIOLOGIA
· Problema de saúde pública mundial : 2° infecção parasitária mais frequente
· Aprox. 75% dos casos de LC é relatada em 10 países : Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, Costa Rica, Etiópia, Irã, Sudão, Peru e Síria.
· Últimos 20 anos: crescimento elevado em magnitude e expansão geográfica
· Brasil: 
· Área endêmica de maior extensão territorial
· Autóctone em todos os estados, com picos de transmissão a cada 5 anos
· Surtos epidêmicos nas regiões S, SE, CO, NE e mais recentemente no Norte
· Surtos epidêmicos associados à derrubada das matas
· Regiões de colonização antiga
· Silvestre: transmissão em áreas de vegetação primária ( animais silvestres)
· Ocupacional ou lazer : transmissão associada à exploração e derrubada de florestas e ecoturismo
· Rural e periurbana : adaptação do vetor ao periodomicílio.
VETOR : FLEBOTOMÍNEOS
· Gênero : Lutzomya ( mosquito birigui, mosquito palha ou mosquito tatuquira)
· São pequenos de coloração amarelada, hábitos vespertinos, pousando com asas abertas e têm voos muito curtos
· Apenas as fêmeas são hematófagas – transmitem a doença 
· O inseto utiliza matéria orgânica em decomposição para postura dos ovos; quintais com canis, galinheiros e árvores são locais ideais para criadouro do flebotomíneo vetor
ETIOLOGIA
Família: Trypanosomatidade
Gênero : Leishmania – Leishmaniose cutânea e visceral 
Subgêneros: 
· Leishmania ( parasita desenvolve no intestino anterior e médio)
· Viannia ( intestino anterior , médio e posterior)
BIOLOGIA
FORMA AMASTIGOTA : arredondada sem flagelo; no interior dos macrófagos dos hospedeiros vertebrados 
FORMA PROMASTIGOTA : flagelo único, livre; tubo digestivo dos hospedeiros invertebrados ( flebotomíneo) 
CICLO EVOLUTIVO VETOR
· Nos Flebotomíneos ( vetor ):
1. Tubo digestivo das fêmeas – Forma Promastigota
2. Forma promastigota depositada na derma do mamífero, onde são fagocitados por macrófagos 
CICLO EVOLUTIVO MAMÍFERO
· Nos vertebrados mamíferos:
1. Infecções ocorre pela regurgitação da fêmea do vetor infectado, durante o repasto sanguíneo
2. Formas promastigotas infectantes são fagocitadas pelos macrófagos da pele 
3. Dentro dos macrófagos : transformação em amastigotas, dentro do citoplasma, entram em divisão binária
4. Aumento da pressão intracitoplasmática rompimento da célula e liberação no meio intercelular das formas amastigotas
5. Nova fagocitose por outros macrófagos reinício do ciclo nessas células 
FISIOPATOLOGIA
· As leishmanias são parasitas intracelulares, o curso da infecção depende da resposta mediada por células
· Amastigotas dentro dos macrófagos faz com que o controle da infecção seja dependente da resposta imune
· Macrófagos:
-células hospedeiras, apresentadoras de antígenos e efetoras da destruição do parasita
-Secretam IFN-y e ativam linfócito T helper
· Linfócito Th1 : produzem IFN-y e protegem contra patógenos intracelulares ( leishmanias) 
· Linfócitos Th2 : produzem IL-4, 5 e 10 e estão envolvidos nos processos alérgicos e na proteção contra agentes extracelulares
· Ativação dos linfócitos Th2 leva ao agravamento das infecções por agentes intracelulares
· Para o controle da infecção: predomínio da resposta imune celular com características Th1
- Linfócitos CD4 e CD8, IFN-y, TNF alfa, quimicinas produzidas por macrófagos 
- Resposta resulta na ativação de macrófagos que produzem radicais livres de oxigênio e óxido nítrico que destroem os parasitos 
· Indivíduos que desenvolvem a forma sintomática da doença: resposta imunitária do tipo Th2 ( produção de IL4, IL 5, IL10 e TGF B, baixa produção de IFN-Y)
· Imunidade humoral não é protetora, os anticorpos não são neutralizantes. 
· Leishmaniose forma cutânea primária e visceral assintomática:
-Predomínio da resposta celular Th1 com resposta celular vigorosa contra os parasitos
· Leishmaniose visceral sintomática, cutânea difusa e disseminada :
- Predomínio resposta celular Th2 com baixa produção de IFN-y
ETIOLOFIA E FORMAS CLÍNICAS
LTA 
FORMA CUTÂNEA LOCALIZADA (LC)
· Manifestação clínica mais frequente 
· Imunidade celular preservada
· Lesões exclusivamente cutâneas, mais frequentes únicas ou pequeno número ( 2 – 3 lesões)
· Tendência a cicatrização
· Doença benigna que se resolve em alguns meses de forma espontânea
· Causada por todas espécies dermotrópicas de Leishmania:
- L. braziliensis , L. guyanesis, L. amazonenses, L. mexicana
· Lesão inicial no local da picada do inseto vetor – surge 2 semanas a 3 meses após a inoculação do parasita
· Pápula eritematosa -> nódulo -> resolução espontânea OU evolui para úlcera
· Úlcera: circular, bordas elevadas, fundo granuloso, avermelhado, escassa secreção serossanguinolenta e halo eritematoso circulado a lesão
LTA
FORMA CUTÂNEA DIFUSA (LCD)
· Causada po L. amazonensis no Brasil
· Polo energético da doença 
· Rara, porém grave. Crônica com recaídas frequentes
· Início insidioso com lesão única (mácula, pápula ou nódulo) sem ulceração
· Evolução lenta ( meses – anos) com placas e múltiplos nódulos, tubérculos e infiltrações, não ulcerados em grandes áreas corpóreas
· Não há envolvimento mucoso
· Diagnóstico diferencial com hanseníase e linfomas cutâneos 
LTA 
FORMA MUCOSA (LM)
· Geralmente ocorre vários meses ou anos após o quadro cutâneo primário
· Causada por L. brasilienses ou L. amazonensis
· Ocorrem de preferência, nas vias respiratórias superiores
· Inicia com hiperemia e infiltração inflamatória local, principalmente septo nasal
· Com evolução apresenta caráter ulcerativo, mutilante levando à destruição do septo nasal e desabamento da pirâmide nasal
· Pode acometer lábios, boca, orofaringe e laringe
LTA
FORMA CUTÂNEA MUCOSA (LCM)
· Pouco frequente; causada por L. brasiliensis
· Resulta da disseminação hematogênica do parasito a partir de leões cutâneas
· Secundária a lesões cutâneas, surgindo após meses ou anos da resolução das lesões de pele
· Pode acometer a cartilagem nasal e ossos da face: destruição do maciço central da face
LEISHMANIOSE VISCERAL ( CALAZAR)
· Causada por : L. chagasi, L. donovani, L. infantum 
· Formas assintomáticas são comuns em áreas endêmicas, pela resposta imune celular Th1 no controle da doença
· Período de incubação 2 – 5 meses, mas pode chegar a vários anos 
· Início insidioso : febre, perda ponderal, anorexia e aumento do volume abdominal, anemia e icterícia
· Evolução arrastada por meses 
· Hepatoesplenomegalia importante ( esplenomegalia desproporcional)
· Infecção bacterianas secundárias são frequentes e contribuem para letalidade 
· Fenômenos hemorrágicos são frequente (plaquetopenia, epistaxe e CIVID)
· Fatores determinantes de mau prognóstico: extremos de idade ( crianças e idosos) , estado nutricional, comorbidades. Icterícia e edema generalizado
DIAGNÓSTICO
· Clínico, epidemiológico e laboratorial 
1) Demonstração direto dos amastigotas do parasita 
- LT/LC – biópsia ou raspado de lesão de pele ( escarificação da borda de lesão)
- LV – aspirado de medula óssea, baço , fígado ou linfonodos
2) Identificação do amastigota através da pesquisa direta (DNA – PCR) e cultura
3) Imunodiagnóstico:
Reação de Montenegro ( intradermorreação de Montenegro )
- Resposta de hipersensibilidade tardia
- Positividade : exposição aos antígenos do parasita; não significa doença em atividade; continua positiva após a cura da doença
 Sorologia: detectam anticorpos anti-leishmania circulantes
TRATAMENTO
1) Antimoniais pentavalentes ( N- metilglucamina):
- Atividade leishmanicida;
-Administração IM ou IV dose única diária 20 mg/kg/d por 28 dias;
-Efeitos colaterais: artralgias, alterações enzimas hepáticas
- Aplicação intralesional com boa resposta
2) Anfotericina B desoxicolado e lipossomal ( menor toxicidade) : 
- Empregada nasformas resistentes ao antimonial ou com toxicidade grave a esses fármacos
-3mg/Kg/d por 7 dias; maior custo porém índices de cura próximos dos 100% nas formas cutâneas e mucosas
-Efeitos adversos leves, reações à infusão e ocasional nefrotoxicidade
3) Pentamidina :
-Boa resposta no tratamento da leishmaniose cutânea por L. guyanensis
- 4 mg/kg no total de 3 aplicações IM com intervalo de 2 dias
- Efeitos adversos: náuseas, dor abdominal, mialgias, cefaleia, gosto metálico na boca, taquicardia e distúrbios hidroeletrolíticos
PROFILAXIA
· Controle do vetor:
- Construção de moradias distantes da mata
- Telas de proteção, repelentes e inseticidas 
· Detecção e controle de reservatórios infectados ( cão doméstico)
· Detecção precoce de humanos infectados e tratamento precoce
TÉTANO
· Doença infecciosa, imunoprevenível, não contagiosa na qual se manifestam espasmos musculares, localizados ou generalizados, provocados por uma toxina produzida pelo agente causal Clostridium tetani
EPIDEMIOLOGIA
· Primeira citação em humanos ocorreu há 3.500 anos no Egito
· Brasil tem sofrido queda no número de casos pela maior cobertura vacinal
· Problemas de confirmação dos casos notificados e de subnotificações
· Em SP tem sido relatados 40 casos/ ano de tétano acidental nos últimos 8 anos, e há mais de 10 anos não são notificados casos de tétano neonatal 
· Mais comum no sexo masculino ( maior exposição )
· Mulheres tendem a fazer o acompanhamento pré-natal ( vacinação na gestação)
ETIOLOGIA
· Ação da exotoxina ( tetanospasmina) produzida por Clostridium tetani
· Clostridium tetani: bacilo gram-positivo anaeróbico, esporulado ( viável por anos), móvel, se multiplica em condições de baixo potencial de oxirredução
· Encontrados em solo contaminado, fezes de animais, materiais, putrefatos água putrefata, material enferrujado, fios de categute, agulhas 
FISIOPATOLOGIA
· Esporos de C. tetani penetram nas feridas contaminadas
· Exotoxina ( tetanospasmina ) é liberada quando a bactéria é lisada
· Toxina -> terminações nervosas periféricas -> ligação irreversível – penetra SNC ( GABA, glicina ) -> predomínio de estímulos excitatórios -> espasmos musculares e hipertonicidade 
CLÍNICA
· Período de incubação : 7 – 10 dias ( pode variar de 2 -21 dias)
· Trismo é a primeira manifestação; riso sardônico 
· Rigidez, dor na musculatura cervical, disfagia e contratura de ombros e dorso ( opistótono)
· Tétano localizado pode evoluir para tétano generalizado e doloroso
· Tétano cefálico : acometimento de laringe, com risco de obstrução de vias aéreas ( risco de insuficiência respiratória) 
COMPLICAÇÕES
· Acometimento pulmonar é precoce
· Alterações do parênquima pulmonar com paralisias diafragmáticas atelectasias, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar, pneumonia síndroma do desconforto respiratório agudo
DIAGNÓSTICO
· Clínica de espasmos musculares localizados ou generalizados
· Exames complementares: hemograma, função renal, função hepática, líquo, tomografia de crânio
· Excluir diagnósticos diferenciais : meningite, hipocalcemia, infecções secundárias
TRATAMENTO
· Desbridamento cirúrgico do foco
· Imunoglobulina anti-tetânica EV e peri- lesional – neutralização da toxina 
· Penicilina G Cristalina
· Metronidazol mg
· Heparina subcutânea como profilaxia para trombose
· Para relaxamento muscular e inibição de convulsões : benzodiazepínicos baclofeno e sulfato de magnésio
· Vacina antitetânica ( 3 doses)