1- Propedêutica da dor abdominal aguda

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Propedêutica da Dor Abdominal Aguda
· Funções principais do sistema digestório: preensão dos alimentos, salivação, mastigação, gustação, deglutição, digestão, formação do bolo alimentar, absorção de nutrientes, absorção hídrica, formação do bolo fecal e defecação.
· Anatomia – Generalidades: 
· O sistema digestório: canal alimentar e órgãos anexos. 
· Canal alimentar: tubo musculomembranoso – 9 m de comprimento movimento peristáltico, onde o parassimpático estimula a peristalse e o simpático inibe a peristalse.
· É revestido por mucosa em todo o seu trajeto.
· Seus segmentos: boca, cavidade bucal, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus.
· O tubo digestivo divide-se em dois andares:
· Andar supradiafragmático: boca, cavidade bucal, faringe e porções cervical e torácica do esôfago.
· Andar infradiafragmático: porção abdominal do esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso e ânus.
· Camadas da parede do tubo digestivo:
· Túnica mucosa: membrana mucosa mais interna do trato digestivo.
· Túnica submucosa: tecido conjuntivo areolar unindo a túnica mucosa à túnica muscular.
· Possui numerosos vasos sanguíneos e linfáticos. Absorção dos produtos de degradação da digestão e nervos que controlam as secreções do TGI.
· TÚNICA MUSCULAR:
· TGI superior: músculo estriado esquelético (ESÔFAGO) – deglutição voluntária.
· TGI inferior: túnica muscular – músculo liso. SÃO MÚSCULOS QUE NÃO SE CONTROLA.
1. Estrato interno fibras circulantes
2. Estrato externo fibras longitudinais
3. Paticipam da peristalse
PLEXO NERVOSO INTRAMURAL
· Plexo submucoso (de Meissner): controla o fluxo sanguíneo local, a secreção gastrointestinal local, absorção, e contração do músculo submucoso, que é capaz de formar pregas na parede. O MÚSCULO SUBMUCOSO ALTERA AS VILOSIDADES, ISTO É, AS PREGAS. SE ELE SE TORNA CONTRAÍDO ELE FECHA ESSAS VILOSIDADES, POR CONSEQUÊNCIA, DIMINUI A ÁREA DE ABSORÇÃO. QUANDO ELE SE ABRE, ELE AUMENTA A ÁREA DE ABSORÇÃO. PATOLOGIA DO INTESTINO IRRITÁVEL
· Plexo mioentérico (de Auerbach): ELE FICA ENTRE A CAMADA CIRCULAR E A CAMADA LONGITUDINAL. Controla o movimento peristáltico da alça intestinal. ELE É DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO.
· Nervo vago: ELE É O PARASSIMPÁTICO, ENTÃO ELE ESTIMULA ESSA MOVIMENTAÇÃO. 
OBS: O SIMPÁTICO AGE MAIS ATRAVÉS DE VÁRIOS GÂNGLIOS NO PLEXO MIOENTÉRICO AGE INIBINDO A MOVIMENTAÇÃO.
OBS: O PARASSIMPÁTICO É UM ACELERADOR ELE SERVE PARA AUMENTAR A SECREÇÃO DE HORMÔNIOS, ELE SERVE PARA AUMENTAR UTILIDADE INSTESTINAL. E O SIMPÁTICO É O FREIO ELE SERVE PARA DIMINUIR O PERISTALTISMO E FECHAMENTO DE ESFÍNCTERES.
· CAMADAS DA PAREDE DO TUBO DIGESTIVO
· Túnica serosa:
· Peritônio visceral: camada mais externa do TGI.
· Membrana serosa composta de epitélio escamoso simples e tecido conjuntivo
· Responsável pela secreção de um líquido seroso
· O peritônio é a maior túnica serosa do corpo
· Peritônio parietal e visceral: espaço elas denominado cavidade peritoneal. ESPAÇO ENTRE O PERTÔNIO PARIETAL E VISCERAL CAVIDADE PERITONEAL. QUANDO COMEÇA A JUNTAR LÍQUIDO NESSA CAVIDADE SE TEM ASCITE.
· PERITÔNIO PARIETAL: QUE ESTÁ NAS PAREDES. ELE DÓI MUITO.
· PERITÔNIO VISCERAL: QUE ESTÁ NAS VÍSCERAS. ELE DÓI DIFERENTE.
OBSs:
· ASCITE (CIRRÓTICO): ACÚMULO DE LÍQUIDOS – LÍQUIDO PERITONEAL
· “BARRIGA D’ ÁGUA”
GLÂNDULAS ANEXAS DO TRATO DIGESTÓRIO
REGIÕES E QUADRANTES DO ABDÔMEN
· POR QUE A DOR ABDOMINAL GERALMENTE É DIFUSA E MAL LOCALIZADA?
INERVAÇÃO DENTRO DAS VÍSCERAS, POR ISSO A DOR É GERALMENTE DIFUSA.
· POR QUE NA APENDICITE AGUDA A DOR INICIA-SE PERIUMBILICAL E APÓS MIGRA PARA A FOSSA ILÍACA DIREITA?
ORIGEM EMBRIOLÓGICA
· A origem embriológica dos órgãos abdominais determina o local da dor visceral.
· A dor é transmitida ao cérebro por dois tipos de fibras aferentes.
· Tipo A delta: determina no tálamo e com maior precisão a localização da dor. Presentes na pele e peritônio parietal. Permitem a localização precisa da origem da dor. ESSE TIPO DE FIBRA TRANSMITE EM ALTA VELOCIDADE E DÁ UMA LOCALIZAÇÃO PRECISA DA DOR.
· Tipo C, com terminação no tronco cerebral, mais difícil de se localizar. Presentes nas vísceras abdominais. Dores mais profundas, caráter lento e localização mais vaga. ESSE TIPO DE FIBRA TRANSMITE EM BAIXA VELOCIDADE E DÁ UMA LOCALIZAÇÃO MAIS VAGA. DANDO UMA DOR MAIS DIFUSA/VAGA/MAL LOCALIZADA, ISTO É, AQUELA DOR DA CÓLICA (a dor em cólica não tem local definido; é típico da distensão da alça intestinal) e essa é uma transmissão lenta que vai para um local do tronco cerebral que a gente não consegue localizar bem a dor.
· Dor visceral: vísceras abdominais, que são inervadas por fibras autonômicas respondem a sensações de distensão e contração muscular. É vaga, imprecisa e é identificada em áreas que condizem à origem embriológica. É UMA DOR TIPO CÓLICA. 
· Dor somática: bem localizada, de forte intensidade. Pode apresentar descompressão brusca quando acomete o peritônio parietal por nervos somáticos. É A DOR DO PERITÔNEO PARIETAL. DOR LOCALIZADA E DE FORTE INTENSIDADE. sintomas da irritação do peritônio DESCOMPRESSÃO BRUSCA. (DB +) (quando você aperta dói, mas quando você solta dói mais forte do que na hora que você apertou) ISSO É UM SINAL DE GRAVIDADE.
· Dor referida: sensação de dor que aparece em local diferente de sua origem. É o caso da dor escapular, decorrente de cólica biliar, ou da dor nos ombros causada por irritação diafragmática. ex: DOR EPIGÁSTRICA (PODE SER UMA DOR DE UM INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO); E UMA DOR NO OMBRO PODE SER UMA DOR DE UM INFARTO. APESAR DE ESTAR DOENDO NO OMBRO, O ÓRGÃO QUE ESTÁ DOENDO ÀS VEZES É O CORAÇÃO. CÓLICA BILIAR (às vezes o paciente tem uma dor no ombro e às vezes o que ele tem é uma de origem abdominal). muitas destas dores no ombro são causadas por irritação do diafragma, porque o nervo que forma o diafragma é o mesmo que vai para a região do ombro.
FISIOPATOLOGIA DA DOR
· Dor abdominal: 
· Três divisões anatômicas para o TGI na embriogênese: Intestino anterior, médio e posterior.
· Grupos de órgãos possuem mesmo pedículo vasculonervoso.
· ANTERIOR INTRA-ABDOMINAL: esôfago distal, estômago, duodeno até o ângulo de Treitz, fígado, vias biliares e pâncreas. TODOS ESTES ÓRGÃOS ELES DERIVAM DO INTESTINO ANTETERIOR E, ELES VÃO TER A MESMA INERVAÇÃO E A MESMA ORIGEM VASCULONERVOSA QUE É O TRONCO CELÍACO. DOR CELÍACA.
· Vascularização: tronco celíaco (esplênica, gástrica esquerda, hepática).
· Inervação autonômica e sensorial (fibras aferentes viscerais gerais) Gânglio celíaco. INTESTINO ANTERIOR É GÂNGLIO CELÍACO.
· INTESTINO MÉDIO: jejuno a partir do Treitz, íleo, colo direito (ceco e apêndice vermiforme) e dois terços proximais do colo transverso. 
OBs: é importante isso, porque o gânglios linfáticos também seguem esse trajeto.
· Vascularização: artéria mesentérica superior.
· Inervação: gânglio mesentérico superior.
· INTESTINO POSTERIOR: terço distal do transverso, colo descendente, sigmoide e reto intra-abdominal.
· Vascularização: artéria mesentérica inferior.
· Inervação: Gânglio mesentérico inferior.
· As vísceras abdominais são envoltas pelas lâminas viscerais do peritônio.
· Três padrões e topografias distintas da dor:
· Dor epigástrica, rebordo costal e andar superior do abdômen para o intestino anterior e gânglio celíaco.
· Dor mesogástrio, flancos, periumbilical – andar intermediário do abdômen – gânglio mesentérico superior.
· Hipogastrio, fossas ilíacas supra púbica – andar inferior, intestino posterior – gânglio mesentérico inferior.
· Exceções são as dores referidas: IAM no epigástrio (equivalente isquêmico), pancreatite no dorso por ser retroperitoneal, fígado dor no ombro direito (sinal de Lafond – DOR REFERIDA NO OMBRO POR DOENÇA DO FÍGADO) e baço no esquerdo (sinal de Kehr – DOR NO OMBRO ESQUERDO CAUSADO POR BAÇO GRANDE).
· Dor abdominal visceral (cólica indefinida e mal localizada) difere da dor somática (irritação do peritônio parietal, sendo em pontada, facada, e geralmente bem localizada.
· A dor abdominal tem outrossintomas geralmente a dor é acompanhada por sintomas vagais: mal estar, náuseas e vômitos. PODE TER TAMBÉM DIARREIA E CONSTIPAÇÃO.
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
· Decúbito dorsal, lado direito do paciente.
1- Inspeção olhar o abdome do paciente; se esse abdome é flácido, plano, globoso, abdome distendido ou não; se é um paciente obeso ou não; se tem varizes abdominais; se ele tem uma lesão na pele; alguma hérnia; algum abaulamento no abdome.
2- Ausculta ruído hidroaéreo metálico (indicativo de obstrução intestinal); ausência de ruído (doenças abdominais, as doenças que inflamam o intestino, inflama as alças, o próprio procedimento cirúrgico o paciente pode responder com uma parada na sua peristalse, isso você percebe pela ausência de ruídos) AUSÊNCIA DE RUÍDOS OU ÍLEO ADINÂMICO) TERMOS UTILIZADOS PARA AUSÊNCIA DE RUÍDOS E PARA ESSA FISIOPATOLOGIA QUE O INTESTINO PARA.
3- Percussão percutir todo o abdome; é melhor começar no hipocôndrio direito e ir rodando no sentido horário ao abdome do paciente.
4- Palpação sentido horário a partir do hipocôndrio.
5- Exame ginecológico mulheres com dor abdominal aguda.
6- Exame retal toque retal (na parede anterior do abdome inferior)
7- Exame testicular
ABDOME AGUDO
· Distúrbio agudo não traumático, cuja principal manifestação clínica é na região abdominal e que pode necessitar cirurgia de urgência.
· Obstrutivo obstrução intestinal que está causando esse quadro. 
· Inflamatório quadro inflamatório. Ex: Apendicite.
· Perfurativo quando tiver uma perfuração intestinal; Ex: doença testicular; perfuração de úlcera perfurada.
· Hemorrágico ex: cisto de ovário rompido; abdome agudo de origem vascular; trombose mesentérica; aneurisma agudo; dissecção aguda de aorta; aneurismo.
· Vascular
ABDOME AGUDO:
· Quadro clínico
· DOR: início (súbito; às vezes é uma dor que começa progressiva e fica forte), periodicidade, posição antálgica (se o paciente assume uma posição de proteção pra dor), migração e irradiação.
· ABDOME AGUDO SINTOMAS ASSOCIADOS = náuseas e vômitos; diarreia/ obstipação; febre; anorexia
· IMPORTÂNCIA DO EXAME FÍSICO – altitude; exame físico geral; exame abdominal (sinal de Murphy, sinal de Giordano; Descompressão brusca)
· Exames laboratoriais: Hemograma (quadro infeccioso), distúrbio eletrolítico, alteração de enzimas, B-HCG (beta HCG) em casos se mulheres para saber se ela está grávida; Urina 1
· Exames de imagem: raio x simples; USG; TC
· Diagnóstico para doenças abdominais: anamnese e exame físico
ABDOME ADUGO:
*Esofagite, gastrite, úlcera péptica, úlcera perfurada; colecistite; pancreatite; diverticulite; obstrução intestinal; apendicite; trombose mesentérica; infarto agudo; cólica nefrética; GECA; adenite mesentérica; aneurisma; crise falciforme; cisto ovariano hemorrágico; gravidez ectópica; MIPA.
PNEUMOPERITÔNEO
· SINAL DE MURPHY – PONTO CÍSTICO
Ponto cístico fica no hipocôndrio ; traçar uma linha entre o gradilcostal e a linha clavicular é aonde se localiza o ponto cístico; quando você pedir para o paciente respirar fundo, ele vai interromper a inspiração.
· OUTRAS CAUSAS DE DOR NO HIPOCÔNDRIO DIREITO: herpes zoster (imunossupressão); edema agudo de pulmão (ICC, distensão hepática); tumor no cólon direito;
SINAL COURVOISIER – TERRIER
· Massa palpável no hipocôndrio direito e com icterícia. Geralmente essa massa é indolor. SUPEITAR DE UM TURMOR DE PÂNCREAS. Palpando a vesícula distendida e que formou a icterícia. NEOPLASIA DE PÂNCREAS (TUMOR DE CABEÇA DE PÂNCREAS).
· Eletrocardiograma: Diagnóstico de IAM
· IAM – FATORES DE RISCO DM tipo 2; hipertensão arterial sistêmica; tabagismo; idosos; sexo masculino; dislipidemia; obesidade; sedentarismo; apneia do sono; histórico familiar; estresse crônico.
· OUTRAS CAUSAS DE DOR NA REGIÃO EPIGÁSTRICA: 
Esfíncter inferior esofágico:
 
A Síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) ou hipergastrinemia é um distúrbio endócrino caracterizado por níveis aumentados do hormônio gastrina, fazendo com que o estômago produza ácido gástrico em excesso. Uma das consequências da acidez aumentada é a formação de úlceras pépticas em 95% dos pacientes.
 
· Diverticulite aguda: Quando os sintomas aparecem, são queixas inespecíficas de desconforto abdominal, mais do lado esquerdo, prisão de ventre e alterações dos hábitos intestinais. A diverticulite aguda é um sinal de complicação nos divertículos.
· Rasgo na musculatura, geralmente, num ponto de penetração dos vasos, dessa forma, ao lado rompe a musculatura e forma-se uma bolsinha na mucosa e submucosa.
· Quadro clínico típico da diverticulite: acontece às vezes por meio de uma obstrução desse divertículo por um apendiculito, pedacinho de fezes, sementinha etc, isto é, alguma coisa que entope esta região ocorrendo inflamação pode ou não perfurar.
· Exames: COLONOSCOPIA só na fase crônica
ENDOMETRIOSE
SINAL DE BLUMBERG: DOR À DESCOMPRESSÃO BRUSCA DO PONTO DE MCBURNEY.
História de apendicite é clinico anamnese e exame físico
APENDICITE AGUDA 
· Incidência – inicia com 15% ao nascimento e cai para 2% aos 50 anos.
· A probabilidade de desenvolvimento de apendicite aguda durante a vida é de 7 a 12%.
· Etiologia – obstrução da luz apendicular – fecalito, bário, corpos estranhos, hiperplasia linfoide.
· História clínica dor abdominal, epigástrica, migrando FID, anorexia, náusea, vômitos, febre, diarreia.
· Exame físico dor em fossa ilíaca direita em 95% dos casos; massa palpável; sinal de Blumberg; sinal de Rowsing; sinal de Lapinski; sinal de Lenander.
· Exames laboratoriais leucocitose >10.000; desvio à esquerda; leucocitose e/ou desvio; leucocitúria/hematúria.
· Métodos de imagem: 
- RX simples 10-45% (alça sentinela, dilatação do ceco, apendicolito, borramento do psoas, escoliose)
- USG – sensibilidade 75-90% e especificidade de 86% - 100%
- TC Padrão ouro – alto custo
· COMPLICAÇÕES perfuração – 10 a 20% chegando a 60% nos extremos de idade (<6ª ou >60ª); abcesso 1 a 2%; pileflebite (icterícia, febre, calafrios); complicações ginecológicas.