Reparo cicatricial e lesões de tecido mole

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REPARO CICATRICIAL E LESÕES DE TECIDO MOLE 
 
Felipe Nicolau da Silva 
 
Em todo ato cirúrgico ocorre à perda da integridade do tecido para que o 
procedimento seja realizado. Então um importante aspecto é saber manejar o tecido 
para que ocorra a correta cicatrização. 
Causas do dano: 
Podem ser de natureza física ou química. A natureza as lesão pode influenciar no 
prognostico da cicatrização. 
(Hupp, 2009) 
 
 Reparação da ferida: 
 
 Epitelização 
Habilidade regenerativa geneticamente programada 
 Proliferação → migração → inibição por contato 
 
Estágios da Cicatrização das Feridas 
Processo de reparação tecidual que substitui o tecido lesado por um tecido novo. 
Três estágios básicos são (1) inflamatório, (2) fibroplástico e (3) remodelação. 
1. Estágio Inflamatório 
Momento em que ocorre a lesão tecidual - 3 a 5 dias. 
Fases: 
Vascular – começo da inflamação, vasoconstrição inicial – coagulação sanguínea. 
 A fibrina proveniente do plasma transudado causa obstrução linfática. 
Celular - ativação do sistema complemento, 
 Adesão de leucócitos polimorfonucleares → migração (diapdese) → neutrófilos 
liberam o conteúdo de seus lisossomos/ monócitos, macrófagos (corpos 
estranhos e necróticos). 
 Fase de intervalo - nenhum ganho significativo de resistência (↓ colágeno) / 
fibrina (↓ resistência à tração) 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Estágio Fibroblástico 
 Deposição de substância fundamental e tropocolágeno 
 Mucopolissacarídeos atuam cimentando as fibras colágenas entre si 
 Pobre organização do colágeno 
 Resistência da ferida aumenta 
 Dura de 2 a 3 semanas 
 Ao final do estágio fibroplástico, será rígida 
pela excessiva quantidade de colágeno 
 Eritematosa pelo alto grau de vascularização 
 Capaz de resistir a 70% a 80% da tensão 
suportada pelo tecido não lesionado 
 
3. Estágio de Remodelação 
 Estágio de remodelação/ maturação da ferida 
 Fibras colágenas previamente depositadas são destruídas conforme são 
substituídas por novas fibras colágenas 
 Resistência da ferida aumenta lentamente 
 Contração da ferida / benéfico no reparo do ferimento 
 Durante a contração do ferimento as suas margens migram uma em direção à 
outra 
 Contrações danosas: margens não justapostas/ queimaduras de terceiro grau/ 
lacerações curvas intensas (grande quantidade de tecido sobre o lado côncavo) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SIGNIFICÂNCIA CIRÚRGICA DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS 
O objetivo do cirurgião em relação à formação da cicatriz não é preveni-la, mas, ao 
contrário, produzir uma cicatriz que minimize a perda de função e que tenha uma 
aparência tão discreta quanto possível. 
Fatores Prejudiciais à Cicatrização das Feridas 
(1) Corpos estranhos; 
 Tudo que o corpo não reconhecendo como sendo próprio dele 
 Bactérias (proliferação/ infecção), sujeira (abrigo para bactérias) e material de 
sutura (antigênico/ inflamação crônica) 
(2) Tecido necrótico, 
 Barreira para o influxo de células reparadoras 
 Estágio inflamatório prolongado 
 Nicho protetor para bactérias 
(3) Isquemia 
 Provocar a formação de tecido necrótico 
 Diminuir a chegada de anticorpos, leucócitos e antibióticos 
 Chegada de oxigênio e nutrientes 
 Causas: suturas tensionadas ou incorretamente localizadas, retalhos mal 
planejados, etc e causas sistêmicas. 
(4) Tensão na ferida 
 Tendência a manter as margens das feridas afastadas 
 Tecido estrangulado produz isquemia 
 Removidas precocemente/ abertura da ferida por tensão 
 Mantidas por um longo período/ tendera a se abrir na fase de modelação/ 
cicatrizes desfigurantes 
 
 Cicatrização por Primeira, Segunda e Terceira Intenções 
Duas maneiras básicas de cicatrização de feridas 
Primeira intenção: 
 Quando a junção e estabilização das bordas da ferida onde não houve perda de 
tecido 
 Retoma mesma posição de antes da lesão 
 Formação mínima de cicatriz 
 Margens intimamente aproximadas 
 ↓ reepitelização, ↓ deposição de colágeno, ↓ contração e a remodelação 
 Cicatrização mais rápida ↓ risco de infecção (ex; ferimento suturado 
cirurgicamente) 
Segunda intenção: 
 Um espaço é mantido entre as margens de uma incisão ou de uma laceração 
 A perda de tecido impede a aproximação das bordas 
 As feridas são deixadas abertas e se fecharão por meio de contração e 
epitelização 
 Cicatrização mais demorada 
 Ex; alvéolos após extração, ulceras profundas e grandes lesões avulsiva 
 
Terceira intenção 
 Uso de enxertos de tecido para cobrir grandes feridas e reduzir ou eliminar o 
espaço entre as margens da ferida 
 
 
 Cicatrização dos Alvéolos após Extração 
 Cicatrizam por segunda intenção 
O alvéolo é preenchido por sangue, que se coagula e promove o selamento do alvéolo 
do meio oral. 
Primeira semana: 
o Estagio inflamatório, leucócitos → remoção de dendritos 
o Fibroplasia → influxo de fibroblastos e capilares 
o Epitélio migra para o interior do alvéolo → estabelecer contato 
o Osteoclastos se acumulam ao longo da crista óssea. 
 
Segunda semana: 
o ↑ tecido de granulação preenche o alvéolo 
o Deposição de osteóide tem início ao longo do osso alveolar que reveste o 
alvéolo 
O osso cortical que reveste o alvéolo não é completamente reabsorvido antes de 4 a 6 
meses após a extração, o que pode ser radiograficamente reconhecido pela perda de 
uma lâmina dura claramente observável. 
 
 Cicatrização Óssea 
Mesmos eventos que ocorre na cicatrização de tecidos moles 
o Osteoblastos (reabsorvem osso necrótico) e osteoclastos (depositam osteóide) 
o Origem: (1) periósteo; (2) endósteo e (3) células mesenquimais pluripotenciais 
circulantes. 
o Cicatriza por segunda intenção, fratura com margens livres afastadas / CALO 
o fibroblastos e os osteoblastos produzem matriz fibrosa → forma um calo 
circunferencial → calo ossifica-se → deposição de um novo tecido ósseo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Cicatrização óssea por primeira intenção: fratura incompleta/ margens não 
separadas entre si (galho verde) 
o Reaproximação com estabilização rígida (redução anatômica da fratura) 
o Produção de pouco tecido fibroso/ reossificação rápida/ formação mínima de 
calo 
o Placas de fixação óssea 
o Fatores importantes para cicatrização óssea adequada: (1) vascularização e (2) 
imobilidade 
 
 Neuropatologia Facial de Origem Traumática 
 Resultado de fraturas faciais 
Danos mais prevalentes: 
(1) Nervo alveolar inferior (mentoniano), 
 Fraturas mandibulares (corpo). 
 Procedimentos cirúrgicos pré-protéticos. 
 Cirurgias com osteotomia com clivagem sagital 
 Ressecção mandibular para tratamento de neoplasias orais. 
 Remoção de terceiros molares inferiores impactados. 
(2) nervo lingual e 
(3) nervo infraorbitário. 
 
 
 
 Classificação 
(1) Neuropraxia: menos grave/ contusão de um nervo no qual a manutenção da 
continuidade da bainha epineural e dos axônios é mantida 
 Infamação ao redor de um nervo ou isquemia 
 Recuperação espontânea completa (dias/semanas) 
 
(2) Axonotmese: perda da continuidade dos axônios, mas não da bainha epinelral 
 Trauma contuso grave, esmagamento ou tração extrema. 
 Regeneração axonial (nem sempre ocorre) - 2 e 6 meses 
 
(3) Neurotmese: mais grave/ perda completa de continuidade do nervo 
 Rupturas causadas por projéteis ou facas/ secção iatrogênica 
 Prognóstico para recuperação espontânea – reservado 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cicatrização do Nervo 
Degeneração: 
 Desmielinização segmentar, na qual a bainha de mielina desaparece em 
segmentos isolados do nervo. 
o ↓ da velocidade de condução 
o Sintomas: parestesia/ disestesia/ hiperestesia/ hipoestesia 
 
 Degeneração walleriana, trauma em ramos nervosos 
o Axônios e a bainha de mielina de um nervo distal - desintegração por completo 
o Cessa toda a condução nervosa distal ao coto axonal proximal 
o Nervos periféricos 
 
 
Regeneração: 
 Após a lesão 
 O coto axonal proximal emite um grupo de novas fibras (o cone de crescimento) 
 Novas bainhas de mielina provavelmentese formarão à medida que os axônios 
aumentarem de diâmetro.