CÂNCER COLORRETAL - teoria e patologia

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VICTORIA CHAGAS 
 
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CÂNCER COLORRETAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CÂNCER COLORRETAL 
❖ EPIDEMIOLOGIA 
 
 3º mais frequente no mundo e 4ª no Brasil 
 2ª mais incidente em homens e mulheres no Brasil (INCA) 
 Mortalidade: 3º homens e mulheres no Brasil (INCA) 
 Houve um aumento nos casos devido ao estilo de vida, porém devido aos rastreios e 
retiradas dos pólipos precocemente diminuiu a mortalidade relacionada ao tumor 
 Relacionado aos países mais industrializados devido ao estilo de vida ocidental 
(alimentação pobre em nutrição e abuso de alimentos industrializados e processados) 
 Afeta pessoas mais velhas, diagnosticado geralmente com 50-60 anos 
 Mais prevalente em homens 
 Menos de 20% dos casos ocorrem antes dos 50 anos 
 
❖ FATORES DE RISCO 
 
 Alimentação – gordura, carne vermelha e processados (recomendado comer menos de 
500 gramas por semana – compostos nitrosos) 
 Etilismo – acima de 30 gramas por dia é convertido em acetoaldeído (carcinogênico) 
 Sedentarismo (equilibra hormônios, reduz inflamação e regula trânsito do TGI) 
 Obesidade e diabetes (resistência à insulina → ↑ IGF-1 → proliferação mucosa intestinal e 
inibição da apoptose) 
 Tabagismo 
 Baixa ingestão de fibras (fibras reduzem proliferação celular) 
 Idade: >55 anos 
 Sexo masculino e afrodescendentes 
 Doença de Chron (pólipos inflamatórios) e colite 
 Síndromes hereditárias → Polipose adenomatosa familiar (PAF) e síndrome de Lynch 
 
❖ PATOGENIA 
 
 Se inicia a partir de pólipos (lesões benignas que crescem na parede interna do intestino) 
 Displasia na mucosa → adenoma → pode evoluir para adenocarcinoma (95% dos tumores 
do intestino grosso) 
 
 ADENOMAS (pedunculados ou sésseis) 
- Tubulares → pólipos pequenos, pedunculados, compostos por glândulas arredondadas ou 
tubulares pequenas, PAF – mais comum 
- Vilosos → são maiores e sesseis, vilosidades delgadas, pior prognostico – menos comum. 
- Tubulovilosos → mistura de elementos tubulares e vilosos, prognostico intermediário 
- Sésseis serrilhados – lesões mais comuns no colón direito, tem potencial maligno 
semelhante ao de adenomas tradicionais. Apresentam uma arquitetura serrilhada. 
 
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 VIA APC/BETA-CATENINA: 
- Relacionado a 80% dos tumores de cólon 
- Distúrbios que levam ao aumento da sinalização de WNT → relacionado com PAF 
- PAF → pólipos por todo cólon – mínimo 100 para diagnostico - <1% do CA de cólon 
- Ocorre a mutação do supressor de tumor APC (via de sinalização da WNT) 
- Em condições normais a APC se liga a b-catenina e a degrada 
- Com a perda da APC a beta-catenina se acumula e é levada ao núcleo onde ativa a 
transcrição de genes que modificam a MYC e a ciclina D1 (promovem a proliferação) 
- Acompanha mutações adicionais como hiperexpressão do KRAS (proliferação) e da 
COX2 (aumenta angiogênese); supressores de tumor como SMAD2/SMAD4 que são efetores 
da TGF-b (inibe ciclo celular) e o TP53 (ocorre em fase mais tardia – 70%) 
- Aumento da telomerase 
 
 VIA DE INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (defeitos no reparo do DNA) 
- Alterações nos genes de reparo do DNA como: hMSH2, hMLH1, MSH6, hPMS1 e hPMS2 
- Microssatélites → são pequenas sequências repetitivas de nucleotídeos (três a cinco pares 
de bases) altamente polimórficas no genoma e muito sujeitas a mutações. 
- TGF-beta → inibe a proliferação de células epiteliais (mutação → proliferação) 
- Perda do BAX → proteína apoptótica 
- KRAS e TP53 tipicamente não são mutados 
- Principal característica é a combinação de instabilidade microssatélite + mutação de 
BRAF (oncogene) + metilação de alvos específicos (MLH1 e 2) 
- Relacionado com a síndrome de Lynch (CA colorretal hereditário sem polipose) 
 
 
 
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❖ SINAIS E SINTOMAS 
 
 Inicialmente é assintomático e possui progressão lenta (20/25 anos) 
 Variam de acordo com local: 
o Cólon ascendente (bolo fecal ainda não está totalmente formado) causa diarreia ou 
constipação, hematozequia, anemia e tumor palpável no flanco direito 
o Cólon transverso/descendente causa diarreia mais frequente, constipação, 
hematozequia, flatos com distensão abdominal, obstrução e perfuração. 
o Sigmoide causa hematozequia, diminuição do calibre das fezes, tenesmo (vontade 
constante de evacuar). 
o Reto causa o afilamento das fezes por conta da parcial obstrução do canal gerando 
dificuldades de evacuação (urgência, tenesmo, puxo e incontinência). 
 
 Sintomas gerais: sangue nas fezes; alteração do hábito intestinal (diarreia e prisão de ventre 
alternados); dor ou desconforto abdominal; fraqueza e anemia; perda de peso sem causa 
aparente; alteração na forma das fezes (fezes muito finas e compridas); massa (tumoração) 
abdominal e tenesmo – urgência para micção e defecação. 
 
 A obstrução intestinal total causa a parada de eliminação de flatos e fezes e está associada 
a distensão abdominal (no raio x abdominal aparece o sinal do grão de café). 
 Esses sinais e sintomas também estão presentes em problemas como hemorroidas, 
verminose, úlcera gástrica e outros, e devem ser investigados para seu diagnóstico 
 
❖ RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO 
 
 METÁSTASES: mais comum em fígado, pulmão e peritônio 
 
 RASTREAMENTO: feitos para público alvo de acordo com ministério da saúde 
- Pacientes com histórico familiar ou síndrome hereditária entre 50 a 85 anos 
- Primeiro faz o sangue oculto nas fazes 
- Se positivo faz colonoscopia ou retossigmoidoscopia 
- Em <50 anos são os casos de pessoas com histórico familiar de síndrome de Lynch, PAF 
ou CA colorretal (recomendado colonoscopia de 2 em 2 anos após os 25 anos ou 10 anos 
antes do diagnóstico do familiar) 
 
 DIAGNÓSTICO: biópsia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CÂNCER COLORRETAL - PATOLOGIA 
 A maioria dos cânceres de intestino se encontra no cólon 
 
❖ PÓLIPOS INTESTINAIS 
 
 São protuberâncias (massas tumorais) que se projetam em direção a luz intestinal 
podendo ser múltiplos ou únicos, pequenos e grandes 
 Podem ser sésseis ou pediculados (mais fácil de retirar) 
 Frequência aumenta com idade 
 Maioria é não neoplásica → pólipo hiperplásico, inflamatório e hamartomatosos 
 Os pólipos neoplásicos são chamados de ADENOMAS 
 
o PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS 
 
 Representa 90% dos pólipos colônicos 
 Não são neoplásicos 
 Acúmulo de células epiteliais nas criptas 
colônicas 
 Não é monoclonal nem pré-cancerosa, é uma 
ativação/inativação da proliferação celular 
 Constituídos por criptas bem definidas, 
alongadas e/ou ramificadas, com borda 
interna de aspecto serrilhado, revestidas por 
células caliciformes e absortivas com 
maturação preservada. 
 Geralmente são pequenos e localizados no final do cólon (reto e sigmoide) 
 
o PÓLIPOS NEOPLÁSICOS (ADENOMAS) 
 Podem ser esporádicos ou associados a síndromes 
 Ocorre em 20-30% em pacientes <40 anos e 40-50% em pacientes >60 anos 
 Predisposição familiar aumenta o risco em 4x 
 São alterações neoplásicas oriundas de mutação monoclonal → pode evoluir para CA 
 São classificados quanto a arquitetura e a displasia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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▪ ARQUITETURA: tubular, viloso ou túbulo-viloso 
 
 Há também o ADENOMA SÉSSIL SERRILHADO 
- Origina geralmente no cólon proximal 
- Aspecto serrilhada por toda extensão 
- Potencialmente maligno 
- Se surgir displasia → progressão para câncer é rápida 
 
▪ DISPLASIA: 
- Baixo grau → núcleos são dispostos na porção basal da 
célula e há produção de mucinas 
- Alto grau → perda da orientação basal dos núcleos e da produção de mucinas 
 
 
 
 
 Nomenclatura: 
- Tipo de neoplasia (adenoma) 
- Arquitetura (tubular, viloso ou túbulo-viloso) 
- Displasia 
- ex.: Adenoma viloso com displasiade alto grau 
 
ADENOMA TUBULAR ADENOMA TUBULO-
VILOSO 
ADENOMA VILOSO 
- 75% dos adenomas 
- Formação de criptas 
para baixo, mas mucosa 
ainda é reta em cima 
- Tendem a ser 
pequenos, 
pedunculados, com 
glândulas arredondadas 
ou tubulares pequenas 
 
- 5-10% dos adenomas 
- Intermediário 
- Forma projeções para 
cima começando a 
parecer vilos 
- Risco de malignidade 
- Vilos de 25-50% 
- Maiores e sésseis 
 
 
- Menos de 10% 
- Apresenta vilos (>50%) 
→ longas hastes 
semelhantes a dedos 
- Maiores e sésseis 
- Risco de malignidade 
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❖ ADENOCARCINOMA (CÂNCER COLORRETAL) 
 
 Tipo histológico mais comum de CA colorretal 
 Deriva de adeno = glândula 
 Principal fator prognóstico é a profundidade da 
invasão do tumor e as metástases 
 Locais mais frequentes de metástases são os 
linfonodos regionais, fígado, pulmões e ossos 
 Começa na mucosa e vai invadindo as outras 
camadas 
 1-3% dos casos são síndromes familiares e a 
maioria são casos esporádicos 
 Mais comum >60 anos, mas pode acometer 
pacientes mais jovens 
 55% ocorrem no colo sigmoide 
 
 MICROSCOPIA: Displasia epitelial, glândulas irregulares, desmoplasia, áreas de necrose