Hemorragia Digestiva Alta

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA MÉDICA III | GASTROENTEROLOGIA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Hemorragia Digestiva Alta
Sangramento do trato gastrointestinal originado proximalmente ao ligamento de treitz, manifestado agudamente
com hematêmese, melena, hematoquezia e/ou choque hipovolêmico → pode se apresentar como hematêmese,
melena e hematoquezia. É importante diferenciar do sangramento não digestivo.
Etiologia: são diversas, como a doenças ulcerosa péptica (mais comum), varizes gastroesofágicas (mais grave),
úlceras de cameron, mallory-weiss, lesão aguda de mucosa, lesão de dieulafoy, malignidades, hemobilia,
angiodisplasia, gastropatia portal, malformação vascular, esofagite, gastrite, duodenite,
Manejo inicial: o paciente com HDA é inicialmente grave e deve ser estabilizado.
MOVE: monitorizar, oxigênio suplementar, 2 acessos venosos periféricos calibrosos ou 1 central
- Monitorização cardiorrespiratória
- O2 suplementar
- Acesso venoso calibroso
- Dieta suspensa
- Reposição volêmica
- Intubação orotraqueal → avaliar
- Se possível, descontinuar AAS, AINES, anti
plaquetários e anticoagulantes → facilita o
sangramento
Estimativa da Perda volêmica: imagem ao lado →
Avaliação Geral: após a estabilização
Realizar anamnese:
- HPP → já teve HDA prévia (60% sangram da mesma fonte que a anterior), comorbidades.
- História medicamentosa → AINES (aumenta o risco de sangramento em todo o tubo digestivo), associados
à esofagite (comprimidos grandes podem impactar no esofago e facilitar a formação de úlceras),
antiplaquetários/anticoagulantes
- Sintomas: sugestivos da gravidade e fonte do sangramento
Exame físico:
- Sinais de hipovolemia: estado geral, taquicardia, hipotensão
- Exteriorização do sangramento: cor das vezes, vômitos, lavagem nasogástrica
- Sinais associados: comorbidades, fonte de sangramento
Exames laboratoriais: hemograma completo (queda de Hb, plaquetopenia) RNI/ TTPa, função renal e íons,
gasometria, função hepática
Estratificação de Risco: tratamento hospitalar x ambulatorial
- Características clínicas, laboratoriais e endoscópicas
- Ambulatorial (ou alta precoce): saudáveis + baixo risco de ressangramento, avaliar fácil retorno, rockall
pré: 0 ou pós: < 3
- Hospitalar: sangramento ativo, comorbidades, repercussão hemodinâmica/ hematimétrica
Condutas:
Hemotransfusão: sempre deve ser considerada em pacientes com hemorragia ativa e sinais de gravidade, mesmo
que a Hb não tenha caído
FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA MÉDICA III | GASTROENTEROLOGIA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
- Transfusão de hemácias: hemorragia ativa + instabilidade, Hb < 7g/dL ou Hb < 9g/dL. Evitar super
transfusão → faz sangrar ainda mais
- Transfusão de plaquetas: hemorragia ativa + contagem de plaquetas < 50000/ microL
- Complexo protrombínico/PFC → considerar se RNI > 2,0, controverso em hepatopatas
Supressão ácida: importante pois
Inibidor da onda de prótons: estabilização de coágulos e redução da necessidade de endoscopia. Usa até a
endoscopia.
- Omeprazol 80 mg EV bolus + Omeprazol 40 mg EV 12/12h
Prócinéticos: facilitam o esvaziamento gástrico e visualização na endoscopia
- Metoclopramida: facilita a visualização endoscópica, semetrante a lavagem gástrica → metoclopramida
10mg EV 20-30min antes da EDA
Drogas vasoativas: octreotide, terlipressina (são pouco disponíveis) - fazem vasoconstrição da circulação
esplâncnica, só tem benefício comprovado em varizes esofagogástrica.
- Octreotide 50mcg EV bolus + 50 mcg/h por 3-5 dias
ATB profilaxia: importante para todos os pacientes cirróticos para prevenção de infecções, redução no risco de
ressangramento precoce, redução na mortalidade → ceftriaxona 1g EV MID ou norfloxacino 400 mg VO BID 7
dias
Endoscopia: a HDA é a modalidade diagnóstica de escolha que realiza identificação do problema e terapêutica.
Deve ser realizada após estabilidade hemodinâmica (de urgência quando realizada nas primeiras 12h e precoce
24h). Outros métodos diagnósticos são a enteroscopia do delgado, cápsula endoscópica, colonoscopia e angiografía
Etiologias:
Doença Úlcera Péptica: principal etiologia. Terapia endoscópica com alto risco de sangramento até Forrest IIb.
Conduta: adrenalina, clip, coagulação térmica.
Hemorragia varicosa: etiologia grave com alto risco de ressangramento após recuperação inicial. Merece terapia
endoscópica que deve ser realizada idealmente com a ligadura
elástica ou se for no fundo cianoacrilato. Na falha
endoscópica tenta-se: nova hemostasia endoscópica, balão de
tamponamento, TIPS (hemorragia refratária) ou cirurgia.
Cuidado pós endoscópico:
Após a endoscopia deve-se realizar a vigilância clínica
laboratorial (estabilidade hemodinâmica, exteriorização do
sangramento e estabilidade hematimétrica), inibidor da bomba de prótons (se hemorragia ulcerosa: IBP EV ou VO
MID/BID) e droga vasoativa (se hemorragia varicosa → por até 3-5 dias).
- Endoscopia second look: se a visualização inicial for limitada, terapia subótima e ressangramento.
- Profilaxia secundária DUP: restrição do uso de AINES e erradicação do H. pylori
- Profilaxia secundária VEGs: erradicação das varizes, melhora da função hepática, redução da pressão
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