Hemorragia digestiva baixa

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Fisiopatologia
Variável conforme a etiologia. Cerca de 95% das hemorragias se originam de
patologias colônicas. Os 5% restantes resultam de doenças do intestino delgado. As
etiologias mais frequentes são: doença diverticular colônica (mais comum),
doenças orificiais (hemorroidas, fissuras, úlceras retais), angiectasias, proctite
actínica, pólipos e neoplasias colorretais, doença inflamatória intestinal, colite
infecciosa e colite isquêmica. Fístulas aortoentéricas, vasculites, intussuscepção e
enteropatia associada à hipertensão portal podem, também, causar HDB.
Cliníca:
Acomete preferencialmente indivíduos idosos com idade média de 60 anos. Até
90% dos casos o sangramento cessa espontaneamente em 48 horas.
A hemorragia digestiva baixa pode se manifestar como hematoquezia, melena,
enterorragia ou presença de sangue oculto nas fezes. Devem ser observados:
Característica do sangramento: A característica das fezes não confirma a
localização, mas indica o local provável do sangramento.
Hematoquezia/enterorragia sugere doença diverticular ou angiodisplasias;
sangramento escuro sugere foco no intestino delgado ou cólon direito;
sangue no papel higiênico ou gotejamento no vaso sanitário sugere doença
orificial; melena sugere sangramento do trato gastrointestinal alto. A presença
de enterorragia/hematoquezia com instabilidade hemodinâmica pode se associar a
sangramento digestivo alto;
● Sintomas associados: Questionar sobre sintomas que podem sugerir
uma etiologia particular, tais como hematoquezia indolor (sangramento
diverticular), mudança de hábitos intestinais, perda de peso, diarreia, dor
abdominal (malignidade, doença inflamatória intestinal, colite isquêmica)
e dor anal (fissura, trombose hemorroidária);
Abordagem diagnostica:
Hemograma, TGO,TGP, GGR,FA,RNI,PTTA,UREIA, CREATININA, LACTATO.
Angiotomografia de abdome e pelve: Exame de escolha para pacientes
hemodinamicamente instáveis. Sensibilidade de 79%-95% e especificidade de
95%-100% se sangramento ativo > 0,3-1,0 mL/min. Permite localizar, de maneira
rápida e segura, o sangramento no trato gastrointestinal alto ou baixo e, assim,
definir a melhor conduta de terapêutica. Permite definir pela realização de
angiografia terapêutica ou colonoscopia.
Colonoscopia: Exame de escolha para pacientes hemodinamicamente estáveis ou
que estabilizaram após ressuscitação volêmica. Deve ser realizada após preparo
intestinal adequado, assim que possível. O preparo no contexto de HDB,
geralmente, é feito com polietilenoglicol.
Endoscopia digestiva alta: O sangramento pode ser do trato gastrointestinal alto
em pacientes com hematoquezia e instabilidade hemodinâmica. Nesses casos,
deve-se considerar a realização de endoscopia digestiva alta imediatamente antes
da colonoscopia.
OBS: Deve-se evitar uso de AINE em pacientes com história de sangramento
por doença diverticular ou angiectasia colônica.
CONDUTA:
● Para pacientes estáveis: Deve-se calcular o escore de Oakland para
avaliação do risco do sangramento e necessidade de internação
hospitalar. Pacientes com escore de Oakland ≥ 9 devem ser internados
para investigação intra-hospitalar, com indicação de colonoscopia ±
endoscopia digestiva alta assim que possível, após preparo adequado do
cólon para aumentar o rendimento diagnóstico e terapêutico. Estudos de
metanálise recentes não demonstraram benefício de redução de
mortalidade, taxa de ressangramento, necessidade de hemotransfusão,
cirurgias ou eventos adversos na realização de colonoscopia precoce
nas primeiras 24 horas. Pacientes estáveis com escore de Oakland < 9
podem ser avaliados ambulatorialmente. Se paciente > 50 anos,
recomenda-se realizar colonoscopia em até 2 semanas;
● Para pacientes instáveis: O primeiro passo é a estabilização
hemodinâmica, obtendo veia calibrosa para expansão volêmica e coleta de
exames laboratoriais. Deverão ser seguidos os passos clássicos para o
tratamento de choque hemorrágico. Deve-se solicitar angiotomografia de
abdome e pelve de urgência para avaliar extravasamento de contraste e
assim definir conduta definitiva, seja através de exame endoscópico ou
angiografia para embolização. Caso não seja identificado sítio de
sangramento, proceder à endoscopia digestiva alta e à colonoscopia na
tentativa de identificar a origem da hemorragia e realizar tratamento
endoscópico. As exceções a essa regra são pacientes com provável
sangramento pós-polipectomia. Nesse caso, a colonoscopia de urgência é o
exame de primeira escolha.